胃痛中醫(yī)內(nèi)科

胃脘痛胃痛

胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃癌、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥、十二指腸球炎，以及部分肝膽疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)時，均可參考本病辨證論治。要點提綱病因病機診斷及類證鑒別辨證論治治療原則臨床分型治療病因病機病因：寒邪客胃外感寒邪，內(nèi)客于胃飲食傷胃飲食不節(jié)，過饑過飽肝氣犯胃憂思惱怒，情志失調(diào)脾胃虛弱稟賦不足，脾胃受損病因病機病機：脾胃受損，和降失司，氣機阻滯，不通則痛。脾胃虛弱，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛。病位：在胃，涉及肝、脾。病變演化過程

外感寒邪內(nèi)客于胃

情志郁結(jié)

肝氣犯胃胃失和降

飲食不節(jié)

損傷脾胃

氣機阻滯

不通則痛

病變演化過程

久病脾胃虛損

胃陰不足

胃失濡養(yǎng)素體脾脾陽不足胃虛弱

不榮則痛

病變演化過程

日久入絡(luò)胃痛瘀血

加重診斷上腹胃脘部疼痛及壓痛。常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。發(fā)病常由飲食不節(jié)，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。診斷上消化道X線鋇餐透視、胃鏡及病理組織學(xué)等檢查，可見胃、十二指腸粘膜炎癥、潰瘍等病變，有助于診斷。類證鑒別胃脘痛真心痛腹痛脅痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,恥骨毛際以上兩脅（肝膽）病機胃失和降心脈痹阻腹中氣機紊亂少陽樞機不利癥狀胃脘疼痛，伴噯氣、反酸、上腹痞悶或餓痛或飽痛胸前悶痛，壓榨感伴心悸、氣促、手足青至節(jié)、脈結(jié)代臍周或少腹、小腹疼痛伴腸鳴。大便失常（或腹瀉或便秘）兩脅脹痛或竄痛刺痛，或見積塊，或見發(fā)熱、黃疸，多由氣滯、血瘀、濕熱所致治療重調(diào)和胃氣重宣痹通陽重調(diào)暢腸道氣機重調(diào)達少陽，治從肝膽辨證論治

寒證：遇寒則痛甚，得溫則痛減。辨寒熱

熱癥：遇熱則痛甚，得寒則痛減。實證：痛劇，固定不移，拒按，脈盛。辨虛實

虛證：痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。辨證論治

在氣：脹痛或連脅或走竄不定，脈弦，多為初病辨氣血

在血：刺痛、痛有定處或夜間痛多，脈澀，多為久病在胃：脹痛、悶痛、痛無休止、噯氣，多屬初發(fā)辯臟腑在脾：胃中隱痛，進食可緩，勞倦則重，屬久病在肝：與情志有關(guān)，脹痛連脅、走竄不定、太息為快治療原則基本治療法則——理氣和胃止痛。須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以養(yǎng)正為先。虛實夾雜者，則又當(dāng)邪正兼顧。根據(jù)病因的不同，分別使用散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、養(yǎng)陰、溫陽等法。實者祛邪使通，虛者助之使通。用藥應(yīng)做到：祛寒勿過于辛燥，養(yǎng)陰謹(jǐn)防滋膩，補脾注意運脾，化瘀宜兼理氣。臨床分型治療

實證虛證

寒邪客胃證胃陰虧損證飲食傷胃證脾胃虛寒證肝氣犯胃證肝胃郁熱證瘀血停胃證

寒邪客胃

主癥：有受寒飲冷史,胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重。舌脈：舌苔薄白，脈弦緊治法：溫胃散寒，止痛。方藥:良附丸臨證加減寒重者，加吳茱萸、干姜、小茴香、溫中散寒。氣滯重者，加佛手、香櫞、元胡索理氣止痛。若見寒熱身痛等表寒證者，加蘇葉、生姜、藿香、佩蘭,或服生姜湯散寒止痛。若兼見胸脘痞悶，嘔吐等寒挾食滯者，加枳殼、神曲、雞內(nèi)金、消食導(dǎo)滯，和胃降逆。

姜

生姜性味辛溫疏風(fēng)散寒溫中止嘔適用于胃痛兼有風(fēng)寒表證者或伴有嘔吐者。干姜辛熱溫中化飲適用于胃寒較重，兼有水飲內(nèi)停。無論寒邪內(nèi)侵之實證與陽氣不足之虛證均適用。高良姜辛熱專攻溫中止痛善于溫散脾胃寒邪

飲食傷胃主癥：暴飲暴食史；胃脘脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸。 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛方藥：保和丸

消食化積

保和丸神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食面食食熱理氣和胃臨證加減食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；大便秘結(jié)，可合用小承氣湯通腑泄熱、蕩積導(dǎo)滯。泛酸者，加烏賊骨、煅瓦楞子和中制酸。

肝氣犯胃主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢。舌脈：舌苔多薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散。

本型胃痛乃肝氣橫逆所致，故立法處方均以治肝為重點，《臨證指南醫(yī)案》“治肝可以安胃，凡醒胃必須治肝”深刻說明了這一點。掌握“疏肝不忘安胃，理氣慎防傷陰”原則，使木氣條達，胃不受侮，毋傷肝陰，毋耗胃液。

柴胡疏肝散柴胡、香附

白芍、川芎、陳皮、枳殼疏肝解郁理氣止痛臨證加減氣滯脹重：可加青皮、郁金助理氣解郁。脅痛甚者：加川楝子、元胡理氣止痛。噯氣頻作者：可加沉香、旋覆花、代赭石理氣降逆。泛酸者：加烏賊骨、煅瓦楞子和中制酸。肝胃郁熱主癥：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，泛酸嘈雜，口苦口干。舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：疏肝理氣，泄熱和胃方藥：丹梔逍遙散

丹梔逍遙散牡丹皮、梔子、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草白芍、當(dāng)歸、薄荷

清肝泄熱健脾益氣臨證加減若見脹滿痞塞，身困，苔膩等濕阻之征，可加茯苓、白豆蔻、半夏等化濕之品。瘀血停胃主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處。按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或吐血黑便。舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃方藥：失笑散合丹參飲

失笑散合丹參飲蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁活血化瘀理氣和胃止痛臨證加減痛甚可酌加延胡索、三棱、莪術(shù)。伴吐血、黑便時，可加三七、白及。心悸少氣，體倦納差，脈虛弱者，可加黨參、黃芪?？诟裳试铮由?、麥冬滋陰潤燥。

胃陰虧損主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干。五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)。舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯

一貫煎合芍藥甘草湯沙參、麥冬、生地、川楝子芍藥、甘草、枸杞子、當(dāng)歸養(yǎng)陰益胃和中止痛臨證加減見脘腹灼痛，嘈雜泛酸，配用左金丸。胃熱偏盛，可加生石膏、知母、玉竹、蘆根清胃泄熱，。便秘明顯，加郁李仁、瓜蔞仁等潤腸。痛甚者可加厚樸花、玫瑰花、香櫞、佛手等理氣而不傷陰的藥物。脾胃虛寒主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩。勞累或受涼后發(fā)作或加重，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。

舌脈：舌淡苔白，脈虛弱。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯。

黃芪建中湯黃芪、飴糖桂枝、生姜芍藥、炙甘草、大棗益氣健脾和胃止痛溫中臨證加減泛吐清水較重者，加干姜、吳茱萸、半夏溫胃化飲。脾虛濕盛者，可合二陳湯。兼見腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃魏涞饶I陽虛者，可加附子、肉桂、助腎陽以溫脾和胃。筆者常用胃疼方：“痛在心口窩，三合共四合?！?心口窩"指上腹部胃脘處,"三合"是三合湯,"四合"是四合湯。這句治病口訣是說對胃脘痛，要用三合湯治療，必要時還須再加一湯(兩味藥),共成為四合湯。此湯以治療久痛難愈，或服其他藥不效的胃脘痛為其特點，對新患的胃脘痛根據(jù)辨證論治進行加減,也有效果。通過近年的臨床應(yīng)用,理解也逐漸加深,摸到了一些加減方法，成為筆者治療胃脘痛經(jīng)常使用的方劑，常常收到令人難以思議的良好效果。筆者常用胃疼方：三合湯：高良姜、制香附，百合、烏藥，丹參、檀香、砂仁，四合湯：三合湯+失笑散（蒲黃、五靈脂）預(yù)防與調(diào)攝藥量一定要少，不可過于頻繁胃脘痛患者，要重視飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐，營養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌暴飲暴食,或饑飽無常。保持精神愉快，避免憂思惱怒