膿毒癥的診斷和管理

膿毒癥的診斷和管理2016年頒布的膿毒癥指南更新了膿毒癥的定義：宿主對(duì)感染失控的反應(yīng)所致的危及生命的器官功能障礙。指南指出，膿毒癥休克是膿毒癥伴循環(huán)、細(xì)胞、代謝障礙，病死率會(huì)進(jìn)一步增加。乳酸監(jiān)測(cè)是膿毒癥管理的重要環(huán)節(jié)。指南推薦SOFA評(píng)分作為膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。引起膿毒癥的常見(jiàn)感染部位是：呼吸系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、軟組織，其中肺部感染(pneumonia)是最常見(jiàn)的膿毒癥致病因素。膿毒癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，尤其是免疫抑制患者、老年患者，其表現(xiàn)可能不典型。據(jù)觀察，很多膿毒癥患者都會(huì)有體溫升高的臨床表現(xiàn)。識(shí)別膿毒癥需要實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、影像學(xué)、生物標(biāo)志物如PCT和乳酸監(jiān)測(cè)等諸多手段。液體復(fù)蘇是膿毒癥早期治療的重要手段，應(yīng)當(dāng)在3小時(shí)內(nèi)給予30ml/kg的晶體液。膿毒癥的抗感染治療越早越好，推薦1小時(shí)內(nèi)使用抗生素。如果存在持續(xù)的低血壓，需要使用血管活性藥物來(lái)維持平均動(dòng)脈壓N65mmHg。概述膿毒癥危及全球，是成人ICU最主要的致死因素。過(guò)去幾十年，關(guān)于膿毒癥的認(rèn)識(shí)和管理明顯提高，但病死率仍居高不下，大約為20%-36%。大部分的膿毒癥救治最早開始于急診，住院病人發(fā)生膿毒癥的時(shí)候，首先在病房接受治療。膿毒癥的危險(xiǎn)因素有：年齡N65歲、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性病基礎(chǔ)、免疫抑制、新近手術(shù)或住院、內(nèi)置物。大約三分之一的膿毒癥發(fā)生在手術(shù)后。膿毒癥患者出院之后有相當(dāng)比例會(huì)因各種因素在1年內(nèi)再次入院或死亡，而且這部分患者的生理功能和認(rèn)知功能會(huì)受到一定的影響。定義2016年最新的膿毒癥定義頒布，也就是sepsis3.0頒布，該定義摒棄了一些術(shù)語(yǔ)，僅僅使用膿毒癥(sepsis)和膿毒癥休克(septicshock)兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。最新概念強(qiáng)調(diào)，膿毒癥是宿主對(duì)感染異常的反應(yīng)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，而膿毒癥休克是膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了循環(huán)、細(xì)胞、代謝障礙，其病死率進(jìn)一步增加。先前，膿毒癥休克指的是膿毒癥伴低血壓，現(xiàn)在的概念指出，膿毒癥休克患者并不一定在早期出現(xiàn)低血壓，而組織低灌注可能會(huì)在低血壓之前發(fā)生。乳酸是組織低灌注的一個(gè)指標(biāo)，已經(jīng)成為膿毒癥休克的一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)，另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為：充分液體復(fù)蘇后或中，需要血管活性藥物維持MAP大于65mmHg。SIRS標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)不再適用于sepsis3.0版本，但并不意味著SIRS毫無(wú)作用，其仍可用于確診急性感染。SIRS的標(biāo)準(zhǔn)是：體溫大于38笆或小于36笆；心率大于90次/分；呼吸大于20次/分或二氧化碳分壓小于32mmHg；白細(xì)胞大于120/ul或小于40/ul，或未成熟細(xì)胞大于10%，滿足2條或2條以上可診斷SIRS。使用SIRS診斷膿毒癥的敏感性為50%-60%，收入ICU的膿毒癥患者有八分之一左右不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)。非感染患者也可SIRS陽(yáng)性，如自身免疫疾病患者、血管炎、胰腺炎、燒傷、外傷或新近手術(shù)患者。SOFA評(píng)分Sepsis3.0使用SOFA評(píng)分來(lái)診斷膿毒癥，如果在急診等非ICU環(huán)境下，可以使用快速SOFA評(píng)分來(lái)輔助診斷(qSOFA)。qSOFA指標(biāo)有：呼吸大于22次/分、意識(shí)障礙、收縮壓低于1mmHg，只要滿足其中2項(xiàng)，就可考慮存在膿毒癥。SOFA評(píng)分敏感性較低，僅為50%。SOFA評(píng)分僅僅能鑒別出膿毒癥后期出現(xiàn)器官功能障礙的患者，而早期患者可能并沒(méi)有SOFA評(píng)分的改變，但并不意味著其不是膿毒癥。但目前并沒(méi)有診斷膿毒癥的絕佳方式，SOFA評(píng)分是篩選出來(lái)的最佳評(píng)分量表。SOFA評(píng)分在入住ICU的時(shí)候就要評(píng)定，隨后每48小時(shí)評(píng)定一次。SOFA評(píng)分改變N2分提示器官功能障礙，病死率會(huì)增加20%以上。病因?qū)W常見(jiàn)的膿毒癥的感染部位有：呼吸系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖道、皮膚或軟組織，這些占據(jù)了膿毒癥的80%，其中又以肺部感染多見(jiàn)。其他少見(jiàn)的病因有：內(nèi)置物感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦炎。細(xì)菌感染是膿毒癥常見(jiàn)的病原體，其中革蘭氏陰性菌比例為63%，革蘭氏陽(yáng)性菌比例為47%。膿毒癥患者可能存在多重感染，并不一定是一種細(xì)菌。病毒、真菌、寄生蟲也會(huì)引起膿毒癥，但比例不高。約有50%的患者培養(yǎng)陰性，稱為培養(yǎng)陰性的膿毒癥(culture-negativesepsis)。呼吸系統(tǒng)經(jīng)常培養(yǎng)陰性，而泌尿生殖系統(tǒng)培養(yǎng)陽(yáng)性率較高。處理膿毒癥的處理幾經(jīng)變遷，其處理的集束化治療方案有所不同。集束化治療方案有助于降低病死率。當(dāng)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)極力進(jìn)行膿毒癥救治的集束化治療方案（液體復(fù)蘇、抗生素、乳酸監(jiān)測(cè)、培養(yǎng)），并且完成的越早越好。液體復(fù)蘇中或后，如果存在低血壓，應(yīng)當(dāng)使用血管活性藥物維持血壓。感染部位的控制非常重要，能手術(shù)則盡早手術(shù)，做好sourcecontrol。癥狀大部分膿毒癥患者會(huì)有體溫升高，但體溫正常不意味著沒(méi)有膿毒癥。免疫抑制、老年患者、長(zhǎng)期飲酒的膿毒癥患者可能會(huì)出現(xiàn)膿毒癥誘導(dǎo)的低體溫（sepsis-inducedhypothermia）。膿毒癥患者有40%會(huì)出現(xiàn)低血壓。老年患者可能僅僅會(huì)表現(xiàn)出：乏力、躁動(dòng)、易怒、意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn)非常不典型。實(shí)驗(yàn)室檢查膿毒癥患者應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、乳酸、降鈣素原、肝腎功能、凝血功能和尿常規(guī)。血?dú)夥治隹稍\斷患者的酸堿情況和呼吸問(wèn)題，并能提示患者是否有組織低灌注（乳酸酸中毒）和腎功能異常。臨床醫(yī)生面對(duì)膿毒癥患者的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)留取2套4瓶血培養(yǎng)（厭氧菌、需氧菌），同時(shí)留取尿培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)、皮膚或軟組織分泌物培養(yǎng)等。如果需要，可留取關(guān)節(jié)液、胸水等組織液的培養(yǎng)。對(duì)膿毒癥患者，應(yīng)當(dāng)行胸部影像學(xué)檢查，以便明確胸部和縱膈情況。如果需要，還需行超聲心動(dòng)圖、腹部或盆腔CT檢查。生物標(biāo)志物PCT是急相蛋白，是細(xì)菌性膿毒癥最常用的標(biāo)志物。乳酸也是組織灌注的一個(gè)重要指標(biāo)，可以用來(lái)判定膿毒癥的治療效果。正常的PCT是小于0.05ng/ml，患者PCT小于0.25ng/ml基本不會(huì)考慮細(xì)菌性膿毒癥。一般來(lái)說(shuō)，細(xì)菌感染4小時(shí)內(nèi)，PCT就會(huì)上升，在12-48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。PCT和膿毒癥嚴(yán)重程度正相關(guān)。一項(xiàng)研究表明，膿毒癥合并休克的患者PCT的水平為32.7，而單純膿毒癥不伴休克的患者PCT水平為9.6°PCT半衰期短，可用于評(píng)定治療效果。72小時(shí)內(nèi)PCT降低超過(guò)80%提示治療有效，病死率會(huì)降低。膿毒癥患者如果存在組織缺氧，那么就會(huì)有無(wú)氧酵解發(fā)生，乳酸水平就會(huì)增加。當(dāng)肝臟功能降低，患者的乳酸清除能力下降，乳酸也會(huì)增加。乳酸如果大于2mmo/l，就考慮存在組織低灌注。膿毒癥患者應(yīng)當(dāng)每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次乳酸，直至乳酸正常。乳酸指導(dǎo)的液體復(fù)蘇能夠降低病死率，改善預(yù)后。如果乳酸水平在復(fù)蘇的時(shí)候不降低，應(yīng)當(dāng)反復(fù)評(píng)估病情，尋找原因。液體復(fù)蘇早期診斷膿毒癥就可以早期治療。膿毒癥患者需要保留血管通路，以便及時(shí)用藥。膿毒癥三小時(shí)內(nèi)，應(yīng)當(dāng)給予30ml/kg的晶體液，甚至是第一個(gè)30min之內(nèi)給予10ml晶體液，隨后給予剩余的液體量。液體復(fù)蘇能夠增加前負(fù)荷和心輸出量，從而提高氧輸送。但需要清晰認(rèn)識(shí)到，液體的效果僅僅能持續(xù)60min。晶體液和膠體液相比，病死率無(wú)顯著差異，目前推薦使用晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。大劑量使用非平衡晶體液如生理鹽水可引起高氯性酸中毒，從而導(dǎo)致凝血功能異常和腎功能障礙，鑒于此，有研究推崇使用平衡晶體液如乳酸鈉林格液等。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)十分重要，強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇的時(shí)候反復(fù)評(píng)估，避免液體過(guò)負(fù)荷或液體不足。評(píng)估的指標(biāo)有：血壓、乳酸、尿量（不低于0.5ml/kg.h）。同時(shí)，液體復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)階段性。在膿毒癥后期，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行反向液體復(fù)蘇，使患者的液體情況恢復(fù)到基線水平。72小時(shí)的時(shí)候，患者的整體液體平衡可為0。72小時(shí)的時(shí)候，液體正平衡會(huì)增加病死率。抗感染策略早期給予合適的抗生素有助于改善預(yù)后。SSC強(qiáng)調(diào)在1小時(shí)內(nèi)給予抗生素，但其時(shí)間要求過(guò)于緊迫，可能難以實(shí)施。關(guān)于抗生素使用時(shí)間問(wèn)題，有研究反對(duì)1小時(shí)方案。早期的抗生素應(yīng)當(dāng)是廣譜抗生素，能夠覆蓋可疑菌群?？股厥褂貌划?dāng)會(huì)增加病死率。當(dāng)培養(yǎng)明確的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)積極降階梯治療，使用針對(duì)性的抗生素，而不是繼續(xù)使用廣譜抗生素。對(duì)于培養(yǎng)陰性的患者，目前降階梯療法沒(méi)有一致性推薦，臨床醫(yī)生可依照臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)志物等綜合判定。對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，抗生素的療程應(yīng)當(dāng)為7-10天。特殊感染如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、內(nèi)置物感染等，抗感染療程需要延長(zhǎng)。血管活性藥