正常腎上腺的三維斷層解剖特點和腎上腺超聲表現(xiàn),人體解剖學論文

正常腎上腺的三維斷層解剖特點和腎上腺超聲表現(xiàn),人體解剖學論文在斷面掃查技術出現(xiàn)以前,要想了解腎上腺解剖構造,進而診斷腎上腺疾病相當困難,斷面成像對腎上腺解剖構造的直接顯示是影像解剖學和疾病診斷學的一個重大突破[1-2].腎上腺由于位置深在,體積小,形態(tài)多樣化,周圍比鄰關系復雜,且極易受胃腸氣體干擾,正常腎上腺和較小的腎上腺腫瘤超聲顯示一直是腹部超聲檢查的難點.鑒于超聲檢查可受操作者技能,患者體型、年齡、腎周脂肪量及左側腎上腺受胃腸道脹氣等因素的影響,故需不斷進行探尋求索與改良,把握純熟的掃查方式方法和技巧,增進對腎上腺斷層解剖及其周圍毗鄰構造的了解,以最大限度的減少超聲檢查存在的局限性[1-5].在進行腎上腺的超聲檢查時,我們行多體位多切面探查以避免漏診[1-2].以前已有學者對腎上腺的冠狀斷層解剖進行了研究,但這些研究的方式方法多為單切面斷層標本,缺乏對腎上腺三維立體構造的認識[6-7].本文制作上腹部橫斷層、矢狀斷層、冠狀斷層標本,并結合正常腎上腺超聲圖像,系統(tǒng)研究正常腎上腺的三維斷層解剖特點和腎上腺超聲表現(xiàn),以期為腎上腺及其病變的超聲診斷提供有利的三維解剖學基礎.1材料和方式方法1.1材料18具腎上腺無器質性疾病尸體(男性9例,女性9例),年齡6歲~22歲(平均年齡16.7歲).分成3組,每組6具(男3具、女3具),進行常規(guī)灌注、防腐、固定.橫斷層:胸骨角與恥骨聯(lián)合上緣之間,按等距法從上至下畫出切鋸線,冰凍好,沿乳頭切面和恥骨聯(lián)合上切面分別截去上胸部和下腹部,留取上腹部.按切線切割成上腹部連續(xù)橫斷層標本,層厚約4mm.矢狀斷層:經(jīng)腹部前正中線,向左右按等距法畫切線,冰凍好的標本,切割留取上腹部,按切線切割成上腹部連續(xù)矢狀斷層標本,層厚約為5mm,自正中矢狀面,以斷層標本的左外表為準.冠狀斷層:經(jīng)側腰部,自上下按等距法畫切線,冰凍好的標本,切割留取上腹部,按切線切割成上腹部連續(xù)冠狀斷層標本,層厚6mm.流水沖洗、逐層拍攝圖像.仔細觀察各斷層中腎上腺顯示情況及周邊比鄰器官情況.1.2腎上腺超聲檢查選取52例腎上腺及毗鄰臟器無器質性病變的正常體檢者.檢查前禁食8~12h.受檢者仰臥位,雙臂上舉,充分暴露上腹部.使用PhilipsIU22彩色多普勒超聲儀,腹部C5-1探頭,頻率3.5MHz,瘦小者選取小器官探頭L12-5,頻率7.5MHz.以斷層標本所揭示的腎上腺最佳顯示斷面為根據(jù),分別取橫斷層、矢狀斷層、冠狀斷層切面,仔細觀察各斷層中腎上腺顯示情況,及周邊比鄰器官情況.2結果2.1腎上腺的橫斷層2.1.1第一肝門斷層是右腎上腺初次出現(xiàn)的斷層,右腎上腺位于肝裸區(qū)、右膈肌和下腔靜脈后壁所圍成的三角形空隙內,膈構成右腎上腺的內側界,下腔靜脈后壁構成右腎上腺三角的前界.該層面上左腎上腺位于胃裸區(qū)、左膈肌和脾裸區(qū)所圍成的的三角區(qū)域內(圖1A、B).2.1.2經(jīng)第一肝門下方斷層是左右腎上腺恒定出現(xiàn)的斷面,左腎上腺呈現(xiàn)其最大橫斷面.左側腎上腺位于左膈下腹膜外間隙內,右側腎上腺位于右膈下腹膜外間隙內(圖1C、D).2.1.3經(jīng)左腎上極斷層左腎上腺三角變成四邊形區(qū)域,該區(qū)域的前外側前方為胃裸區(qū),前外側界的后方為左膈和胃后壁,前內側為左隔腳,后內側為左腎上極,后外側為脾臟.右腎上腺三角亦變?yōu)樗倪呅螀^(qū)域,其前方為下腔靜脈后壁,后方為右腎上極,外側為肝裸區(qū),內側為右膈腳(圖1E、F).2.1.4經(jīng)右腎上極斷層該層面標志著右腎上腺已近下極,毗鄰情況同上一層面,后界已為右腎上極.左腎上腺較上一層面變大,左腎上腺又重新位于三角形的區(qū)域內,其前外側界為胰體及其后方的脾動靜脈,前內側界為左隔腳,后外側界為左腎上極(圖1G、H).2.2腎上腺的矢狀斷層2.2.1經(jīng)左腎上極的斷層左腎上極的前方為胰體,后方為左腰大肌的和左膈肌,上方隔網(wǎng)膜囊和胃.該層面中左腎上腺位于左腎上極的前上方,前和胰體相鄰,后上方與脾動、靜脈相鄰(圖2A、B).2.2.2經(jīng)食管腹段的斷層是左腎上腺的最大顯示斷面,恰切及食管腹段.左腎上腺位于食管腹段后下方和左膈肌之間,前方為胰體及脾動靜脈,下方和左腎蒂相毗鄰,脾動、靜脈為辨別左腎上腺前界的標志;降主動脈的左側和左腎上極之間是矢狀斷層圖像上左腎上腺恒定出現(xiàn)的層面(圖2C、D).2.2.3經(jīng)下腔靜脈斷層該切面右腎上腺恒定出現(xiàn).上下腔靜脈上段穿腔靜脈孔,上行注入右心房,下段位于右腰大肌的前方,中段后方和膈肌之間為右腎上腺的恒定出現(xiàn)的區(qū)域.右腎上腺前方為中段下腔靜脈后壁,上前方為肝尾狀葉腔靜脈后突,上方后份為膈肌,后方為右膈腳,下方為右腎動脈(圖2E、F).2.2.4經(jīng)右腎上極的斷層該斷層切面上右腎上腺三角典型,其前上邊界為肝裸區(qū),后上界為膈肌,前下界為右腎上極.矢狀斷層上右腎上腺的典型辨別標志,下腔靜脈的后方和右側,右腎上極的前內上方(圖2G、H).2.3腎上腺的冠狀斷層2.3.1經(jīng)左、右腎門前份的斷層經(jīng)左、右腎門前份的冠狀斷層切面切及左、右腎門前份,左、右腎上腺分別位于其各自三角形區(qū)域內.右腎上腺三角的外側為肝右葉裸區(qū),內側為右膈腳,下界為右腎上極;左腎上腺三角的內側為左隔腳,外側的上部為胃裸區(qū),下部為膈網(wǎng)膜囊與胃后壁,下界為左腎上極;此層面雙側腎上腺的絕對出現(xiàn),且雙側腎上腺各徑線的最大(圖3A、B).2.3.2經(jīng)左、右腎竇后份和脾門斷層雙側腎上腺仍然位于各自的三角形區(qū)域內.右腎上腺三角的外側上部為肝右后葉裸區(qū),下部為肝冠狀韌帶及右肝下間隙,內側為右膈腳,下界為右腎上極;左腎上腺三角的內側為左膈腳,下界為左腎上極,其外側的上部為胃裸區(qū),下部為膈網(wǎng)膜囊下隱窩(圖3C、D).2.3.3經(jīng)脊位圓錐和馬尾斷層雙側腎接近后部.右腎上腺仍位于右腎上腺三角區(qū)域內,其各邊界同前一斷層,右腎上腺的面積明顯變小(圖3E、F).3討論把握腎上腺斷層解剖關系,對腎上腺及其疾病的超聲定位及定性診斷至關重要.由于腎上腺位置深在,體積小,形態(tài)多樣化,周圍比鄰關系復雜,且極易受胃腸氣體干擾,并受操作者技能,患者體型、年齡、腎周脂肪量及左側腎上腺受胃腸道脹氣等因素的影響,超聲檢查存在的局限性.扎實的斷層解剖學基礎是提高腎上腺超聲診斷重要根據(jù).腎上腺的橫斷面的面積較小應該是難以顯示的原因之一.腎上腺的冠狀斷面面積為最大,故的冠狀超聲斷層成像易于顯示雙側的腎上腺,且可顯示其最大面積.腎上腺的矢狀斷面面積較大,又可出如今2~3個層面內,故矢狀面應也是顯示腎上腺的理想斷面.通過斷層標本制作總結重要斷層比鄰關系如下:(1)在連續(xù)橫斷面上,右側腎上腺的毗鄰構造相對固定,其前外方為肝臟,前內方為下腔靜脈,后內側為右側的隔腳.右腎上腺多位于下腔靜脈、肝右葉和右隔肌圍成的區(qū)域中.左腎上腺位于左腎上半前內方,左腎上腺的前方在不同斷面其前方的毗鄰構造不同,分別為網(wǎng)膜囊或胃底、胰體、脾動靜脈.認識腎上腺的毗鄰構造,對超聲檢查時迅速定位腎上腺及認識腎上腺區(qū)域腫塊的來源和性質有幫助.(2)在連續(xù)矢狀斷面上,左腎上腺一般位于左隔腳或左腎與胰體之間,找到脾動靜脈有助于弄清左腎上腺的前界;右腎上腺的前方為下腔靜脈,后方緊鄰右腎和膈肌,下方為右腎動靜脈;上方為膈和肝裸區(qū).(3)在連續(xù)冠狀切面上,由于右腎上腺的前緣在下腔靜脈肝后段下緣水平恰恰位于下腔靜脈的匯合處,因而下腔靜脈后緣在冠狀斷層上可作為找到右腎上腺前緣的典型標志.右腎上腺的外側緣和肝右后葉的后內側相毗鄰.右腎上腺內側肢和體部內側和右隔腳之間有一層脂肪組織,故而右腎上腺內側緣超聲辨別率較高.左腎上腺的內側緣位于左膈腳的外側,其前外側緣位于胰體和脾血管的后方.左腎上腺內側緣和左隔腳之間脂肪層較薄,而左腎上腺外側緣和脾靜脈與胰體之間有較厚脂肪層相隔,故而其外側緣的辨別率較高,因此超聲下看到的腎上腺常為單側肢.本實驗超聲研究階段通過斷層解剖和超聲檢查體會,下面方式方法有助于超聲下快速準確對腎上腺進行定位定性診斷:(1)超聲矢狀切面掃查時,左腎上腺集中出如今腹主動脈左緣至左腎門之間,而右腎上腺集中出如今下腔靜脈左緣至右腎門之間,掃查時找到標志性的毗鄰構造后扇形轉動探頭,在這些范圍內最易找到腎上腺.左、右腎上極內側緣出現(xiàn)的矢狀斷層切面是左、右腎上腺恒定出現(xiàn)的斷面,因此從正中矢狀面開場向兩側尋找腎臟的初次出現(xiàn)斷面是快速找到腎上腺的一個簡便方式方法.并且左、右腎上極內側緣出現(xiàn)層面是左、右腎上腺呈現(xiàn)最大面積的層面.(2)經(jīng)側腰部冠狀切面超聲掃查能較準確顯示腎上腺全貌,從斷層解剖學的角度能夠這樣解釋:腎上腺位于人體內的解剖學方位呈冠狀位,冠狀斷面面積為最大,因此冠狀面是顯示雙側腎上腺的優(yōu)勢斷面,經(jīng)側腰部行腎上腺的冠狀切面超聲掃查時,聲束覆蓋了腎上腺最大徑線.(3)左腎上腺超聲顯示率低于右側腎上腺,是由于左腎上腺解剖關系較右側復雜,其前外側在不同的斷面依次與網(wǎng)膜囊、胃、胰尾部和脾動靜脈相鄰,且易受胃腸氣體干擾.(4)根據(jù)斷層解剖實驗中腎上腺的三維斷層解剖位置,超聲下膈肌不易顯示,故不宜作為斷定腎上腺區(qū)域的解剖構造,超聲掃查時,將右腎上腺定位于肝右后葉下緣、下腔靜脈及右腎內上緣之間,將左腎上腺定于脾臟內側,腹主動脈及左腎內上緣之間,固定探頭位置,扇形變換切面,尋找雙側腎上腺,可明顯提高腎上腺的檢出率[1-2,16-18].4以下為參考文獻[1]李治安.臨床超聲影像學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1149-1178.[2]王純正.超聲診斷學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:245-252[3]周康榮,嚴福華,曾蒙書.腹部CT診斷學[M].上海:復旦大學出版社,2018:639-682.[4]BarryB.GoldbergJohnP.McGahan.超聲測量圖譜[M].2版.張縉熙,譯.人民軍醫(yī)出版社,2008:359-363.[5]張紹增.實用腎上腺外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:127-197.[6]石慧軍.超聲對腎上腺腫瘤的診斷價值討論:基礎醫(yī)學論壇[J],2020(31):4169-4170.[7]孫志霞,喬鋒利,楊艷艷,等.彩色多普勒超聲和CT對腎上腺腫瘤診斷價值比擬[J].吉林大學學報:醫(yī)學版,2018(1):198-200.[8]丁兆艷,王正濱,劉榮桂,等.超聲檢查在腎上腺微小腫瘤定位及定性診斷的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2018(6):545-548.[9]鄒浩軍,陳雁卉,楊桂妓.成人腎上腺的影像解剖學[J].解剖學雜志,2008(1):96-99.[10]劉欣,劉芳,李啟華.腎上腺解剖學的研究進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2008(13):1605-1606.[11]婁麗,劉樹偉,趙振美.腎上腺的冠狀薄層斷面解剖及正常聲像圖研究[J].中華超聲影像學雜志,2006(11):869-871.[12]陳偉,張紹祥,丁仕義.腎上腺形態(tài)及其毗鄰關系的薄層斷層與CT斷層解剖學研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2003(25):608-610.[13]趙振美,劉樹偉,李振平.隔下間隙的冠狀斷層解剖學研究[J].解剖報,2001(4):378-382.[14]CiresiA,AmatoC,V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