品管圈活動對降低留置導尿管病人導尿管相關性尿路感染發(fā)生率的效果分析

品管圈活動對降低留置導!尿管病人導尿管相關性尿路感染發(fā)生率的效果分析何燕;李秋華;史倩倩;王雪梅【摘要】［目的］探討開展品管圈活動對降低神經(jīng)內科留置導尿管病人導尿管相關性尿路感染(CAUTI)發(fā)生率的效果.［方法］應用品管圈活動，結合循證護理研究實踐，按照品管圈實施的步驟及方法，通過文獻查證，整合可得的最佳科學知識與護理經(jīng)驗，將最佳的預防CAUTI的臨床護理證據(jù)應用到留置導尿管病人日常維護中.［結果］留置導尿管病人留置天數(shù)由活動前的11.83d降至活動后的8.36d,CAUTI發(fā)生率由活動前16例/1000個留置導尿管日降至活動后的5例/1000個留置導尿管日.［結論］開展品管圈活動有助于降低留置導尿管病人CAUTI的發(fā)生率.【期刊名稱】《護理研究》【年(卷)，期】2018(032)019【總頁數(shù)】4頁(P3147-3150)【關鍵詞】循證護理;品管圈;導尿管相關性尿路感染;循證護理;護理管理;日常維護;最佳證據(jù);并發(fā)癥【作者】何燕;李秋華;史倩倩;王雪梅【作者單位】272000,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院;272000,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院272000,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院;272000,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院【正文語種】中文【中圖分類】R473品管圈(qualitycontrolcircle,QCC)是由同一個工作場所的人為了解決工作問題、突破工作績效、自發(fā)地組成一個小團體，應用品管圈的統(tǒng)計方法進行分析、解決工作場所發(fā)生的問題，目前品管圈活動越來越多地應用到護理領域，且效果顯著［1-2］。循證護理實踐是整合最佳可得的科學知識與護理經(jīng)驗，將高質量干預措施用于護理實踐的方法［3］。神經(jīng)內科因其疾病的特殊性，部分病人因病情需留置導尿管，進而出現(xiàn)與導尿相關的臨床并發(fā)癥，即導尿管相關性尿路感染(catheter-associatedurinarytractinfection，CAUTI)。如何有效預防CAUTI已成為國內外眾多學者關注與研究的課題?；诖?，我科于2016年2月份開展以〃降低神經(jīng)內科留置導尿管病人CAUTI發(fā)生率”為活動主題的品管圈活動，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。1方法1.1成立品管圈小組我科于2016年2月份成立了品管圈，共有圈員11名，其中包括1名副主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，2名主管護師，2名護師，5名護士，年齡24歲~49歲；碩士研究生2人，本科4人，其余為?？茖W歷。經(jīng)全體圈員投票，〃集束圈”得票最多，故確定集束圈為本次活動圈名。并制作了圈徽，寓意應用品管圈活動結合最佳循證護理實踐和實際臨床工作，全體圈員用心想出護理策略，并把這些策略捆綁在一起，同心協(xié)力，應用到留置導尿管病人相應的護理中，降低尿管的留置天數(shù)，進而降低CAUIT的發(fā)生率。1.2主題選定全體圈員通過頭腦風暴法，將實際臨床工作發(fā)現(xiàn)的問題一一列出，按照評分標準中重要性、迫切性、圈能力、上級政策等4個方面，按照1、3、5評分方法，得分最高的〃降低神經(jīng)內科留置導尿管病人尿管相關性尿路感染發(fā)生率”為本次活動的主題。主題選定的理由：國內報道，尿路感染占醫(yī)院感染的20.8%~31.8%，僅次于呼吸道感染［4-5］,且80%~85%與使用導尿管有關［6］。美國研究表明，CAUTI占醫(yī)院感染首位，為40%［7］。CAUTI一旦發(fā)生，勢必導致醫(yī)療成本增加、住院時間延長、發(fā)病率和死亡率上升。國內研究表明，尿管留置3d發(fā)生尿路感染的概率為31%，5d以上感染的概率為84%，長期留置導尿管感染率近100%［8］。1.3現(xiàn)狀把握通過查閱文獻制訂留置導尿管病人檢測記錄表，回顧性分析2015年2月一2016年2月留置導尿管病人CAUTI的發(fā)生率，統(tǒng)計得出我科留置導尿管病人留置時間長（平均留置時間為11.83d），留置導尿管病人CAUTI的發(fā)生率為16例/1000個留置導尿管日，遠遠高于相關研究結果［9-10］。因此，如何降低留置導尿管病人留置時間，運用何種策略降低CAUTI是護理人員迫切需要思考的問題。1.4目標設定11位圈內成員對圈能力進行賦分，圈能力為0.56，按照品管圈公式計算出目標值［11］，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值x改善重點x圈能力）=16例/1000留置導尿管日（16例/1000留置導尿管日x83.05%x56%）=8.99例/1000留置導尿管日，由此確定2016年10月CAUTI的發(fā)生率目標值降至8.99例/1000留置導尿管日。1.5原因分析對神經(jīng)內科留置尿管CAUTI發(fā)生率高的原因，全體圈員通過頭腦風暴，應用6M方法（人員、機器、環(huán)境、物品、方法、材料6個方面）分析留置導尿管病人CAUTI發(fā)生率高的原因。人員包括病人及家屬、醫(yī)生、護士，從評估、認知、手衛(wèi)生等方面共確定10個末端原因，從機器、環(huán)境、物品、方法、材料等方面共確定18個末端原因。制訂要因評價表，全體圈員投票，確定要因，制訂柏拉圖，見圖1。根據(jù)80/20法則，護士缺乏CAUTI相關感染的知識、留置尿管固定方法需完善、無明確留置導尿管適應證，不知曉除留置導尿管之外的其他替代方案，信息系統(tǒng)需完善為本次活動的改善重點。圖1柏拉圖1.6制定護理對策并落實每隔2周~4周召開集束圈會議，統(tǒng)一思想和認識，一切以降低CAUTI的發(fā)生率為目標，通過大量文獻查閱，基于循證構建預防CAUTI的干預策略的研究［1］，通過系統(tǒng)查閱和評價國內外文獻的基礎上(共查閱文獻3319篇，通過去除重復、題目摘要過濾、全文文獻過濾后共有83篇文獻納入閱讀和評價)，經(jīng)過專家小組討論初擬預防CAUTI的干預策略，并采用德爾菲法進行兩輪專家函詢，運用專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調系數(shù)等指標，對函詢結果進行統(tǒng)計分析，結果可靠，因此作為本次質量持續(xù)改進的主要參考依據(jù)，結合我院和科室實際情況，經(jīng)全體圈員討論后，制訂《集束護理策略降低留置導尿管管相關感染(CAUTI)發(fā)生的標準作業(yè)流程》，它主要包含評估、干預策略、持續(xù)關注和導管維護、管理和監(jiān)管4大維度48項具體干預內容。1.6.1針對缺乏CAUTI相關感染的知識制訂對策并實施通過口頭提問及書面考核等方式了解科室護理人員CAUTI相關感染知識的掌握情況，結果發(fā)現(xiàn)，活動前護理人員對留置尿管病人CAUTI發(fā)生相關知識不了解或了解不全面，總體掌握合格率僅為50%。基于此，一方面進行基于循證的文獻查證，制訂《集束護理策略降低導尿管相關感染(CAUTI)發(fā)生的標準作業(yè)流程》并將查閱文獻資料以電子和書面的形式發(fā)放給科室每個護理人員，并對全科護理人員培訓，利用早會口頭提問及業(yè)務學習考核的形式，對其掌握情況實時提問動態(tài)評估，經(jīng)過干預后總體掌握合格率為90%。1.6.2根據(jù)病人實際情況，制訂合適尿管固定方法，選擇合適的固定材料在活動前科室內無留置尿管病人導尿管合適固定方法或尿管固定方法不統(tǒng)一?；诖?，根據(jù)循證護理依據(jù)，尋找留置尿管病人最佳固定方式；制定了不同性別病人標準化的固定方法，如男性病人固定于腹部，女性病人固定于大腿根部，根據(jù)病人意識狀態(tài)如病人為昏迷或清醒者可以選擇3M貼膜，如病人躁動或床上活動頻繁可選擇專用尿管固定貼等，最終的目的是保持尿管通暢的前提下有效固定減少對尿道黏膜的牽拉和刺激。1.6.3制定集束護理策略降低CAUTI發(fā)生的標準作業(yè)流程，明確界定留置導尿管適應證通過梳理發(fā)現(xiàn)，改善前留置導尿管病人護理流程簡單、未進行嚴格評估、干預少，導致不符合留置導尿管適應證人次較多，未進行有效的每日評估，導致留置導尿管病人留置時間長。因此，基于循證護理最佳實踐，從評估、置管、持續(xù)關注和導管維護、管理和監(jiān)控等方面制定《集束護理策略降低導尿管相關感染發(fā)生的標準作業(yè)流程》明確界定留置導尿管的適應證，嚴禁為了方便護理而留置導尿管，每天進行有效評估，及早拔除導尿管，降低留置導尿管的人次及天數(shù)，進而降低CAUTI的發(fā)生。1.6.4針對護士對具備可行的留置導尿管替代方案不知曉，制定對策并實施基于最佳循證護理實踐，得出留置導尿管是其他干預措施都失敗之后的最終選擇，可以選擇的替代方案主要有：①體外導尿管，如陰莖套導尿管，對于能夠合作、無尿潴留或膀胱頸口梗阻的男性病人，首選體外導尿管；②間歇導尿（一次性導尿），申請一次性導尿管，制定間歇導尿病人的評估流程，明確間歇導尿的適應證為腦血管造影術后（術后由于體位改變引起的急性尿潴留）、腰椎穿刺術后6h內、急性脊髓炎急性期尿潴留病人等；③其他可選擇的替代方案，藥物如抗膽堿能藥物，尿失禁產(chǎn)品如尿不濕、尿袋、密封圍堵產(chǎn)品等，可以根據(jù)病人實際情況選擇合適的替代方案，盡量避免留置導尿管。1.6.5完善留置導尿管病人護理記錄模板并維護至護理信息系統(tǒng)制定嵌入式留置導尿管病人護理記錄模板，內容主要包括插入或更換導尿管的適應證或原因；下達醫(yī)囑者、插入者；導尿管類型、規(guī)格、球囊容量；插入時間；插入過程中的問題包括病人的反應；其他日常維護的相關問題。如插入導尿管的適應證主要有6條，如符合適應證則必須選擇符合適應證的1條，因此，通過此模版可以規(guī)范護理人員的行為，嚴格評估是否屬于留置導尿管的適應證，并且規(guī)范的護理記錄有利于后期的資料收集。1.7效果評價1.7.1有形成果比較活動前后留置導尿管病人CAUTI發(fā)生率及留置導尿管病人平均留置天數(shù)。1.7.2無形成果品管圈活動前后對每位圈員就品管圈手法運用、責任榮譽、團隊精神、活動信心、專業(yè)知識、溝通協(xié)調5個方面進行評價，每項0分~5分。2結果2.1有形成果（見表1）表1活動前后留置導尿管病人CAUTI發(fā)生率比較時間留置導尿管例次發(fā)生感染人次留置天數(shù)d活動前1231611.83活動后8658.36統(tǒng)計值x2=6.992t=13.62P0.0100.0002.2無形成果（見圖1）圖1無形成果3討論3.1開展品管圈活動有助于降低CAUTI的發(fā)生率神經(jīng)內科病人一般具有病情危重、年齡較大、患病時間長以及合并多種疾病特點，易并發(fā)醫(yī)院感染，其中以泌尿系統(tǒng)及呼吸道感染最為常見［12］。通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)我科留置導尿管病人留置時間長，平均留置時間11.83d，留置導尿管病人CAUTI的發(fā)生率為16例/1000留置導尿管日，遠遠高于相關研究結果［9,10,13］,我科護理人員應給予重視，希望借助科學的手段，改善現(xiàn)狀。近年來，品管圈活動在護理質量持續(xù)改進方面廣泛應用，并取得良好效果［14］。但在實施活動的過程中發(fā)現(xiàn)，臨床實踐及決策大多并非基于最佳證據(jù)，而是基于臨床經(jīng)驗，這使得臨床實踐存在較大的變異性，導致效率低、效果欠佳和資源使用不合理。品管圈活動結合最佳循證護理實踐結論，強調在獲取現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎上制定審查標準，將證據(jù)引入臨床實踐，通過全體圈員的努力，促進基于證據(jù)的最佳實踐的開展，以不斷提升臨床護理質量［15］。研究表明導尿管的留置時間是CAUTI發(fā)生的最重要危險因素，留置導尿管引起菌尿的每日危險性為3%~7%,30d后達到100%［16］。因此，圈員要結合最佳循證護理實踐結論制定護理對策并落實在留置導尿管病人日常護理中，才可以有效解決臨床護理存在的問題。3.2開展品管圈活動有助于提高護理工作效益通過循證護理的最佳證據(jù)和全體人員參與品管圈活動，制定和修改標準作業(yè)流程，如《留置尿管病人護理流程》《間歇導尿(一次性導尿)護理流程》《集束護理策略降低導尿管相關感染(CAUTI)發(fā)生的標準作業(yè)流程》等。在實施品管圈的過程中把握避免不必要的導尿、盡量縮短留置時間兩個干預關鍵點?；诖?，制定《集束護理策略降低導尿管相關感染(CAUTI)發(fā)生的標準作業(yè)流程》，它主要包含評估、干預策略、持續(xù)關注和導管維護、管理和監(jiān)管4大維度。如評估的目的：一是盡量避免留置導尿管，包括僅在符合適應證時導尿(明確界定留置導尿管的適應證)，嚴禁尿失禁病人為方便護理而留置導尿管，因此，通過圈員的嚴格評估，活動前留置導尿管123人次降至活動后86人次，CAUTI的發(fā)生率由16例/1000留置導尿管日降至5例/1000留置導尿管日，效果顯著；二是選擇合適的替代方案，如明確間歇導尿的適應證及護理流程，如腰椎穿刺術后病人由于病人體位改變而引起的尿潴留，首選間歇導尿，有效降低由于留置導尿管而引起CAUTI的潛在風險；另外，根據(jù)不同性別留置導尿管病人制定不同的固定方式，確保尿管不受牽拉、不打折，減少由于留置尿管而引起的尿道黏膜的損傷。夜班護士每日收集科室留置導尿管病人資料，并在第2天早交班時匯報，提醒白班護士是否可以盡早拔管。通過以上措施，留置導尿管病人的留置天數(shù)由活動前11.83d降至8.36d，效果顯著。3.3開展品管圈活動有助于提高圈員各種能力品管圈活動過程中賦予全體圈員真正的參與感，尤其在魚骨圖繪制及要因評價方面，圈員通過頭腦風暴法分析造成科室留置導尿管病人CAUTI發(fā)生率高的原因，從開始不了解到熟練繪制并應用各種圖表，使圈員自身價值得到最佳發(fā)揮。在對策制定及實施方面，一方面有循證護理的支持，另一方面作為資料的收集者及實施者，在具體實施過程中了解自己日常護理存在的問題，并根據(jù)循證證據(jù)選擇更好的方案。因此，在這樣愉悅的工作環(huán)境中，圈員能獲得滿足感與成就感，這種無形的成果，充分調動了圈員的工作積極性，在品管圈手法運用、責任榮譽、團隊精神、活動信心、專業(yè)知識、溝通協(xié)調等方面都有不同程度提高，從而進一步提高了護理品質改善的能力。參考文獻：【相關文獻】王瑩.基于循證構建預防導尿管相關性尿路感染的干預策略的研究[D].杭州:浙江大學,2014.陳耀龍，沈建通，李琳，等.循證醫(yī)學術語介紹IV[J].中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(4):386-383.林榮瑞.品質管理[M].廈門:廈門大學出版社,2004:1811-1812.梁銘會,劉庭芳，董四平.品管圈在醫(yī)療質量持續(xù)改進中的應用研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(2):38-39.中華人民共和國衛(wèi)生部.導尿管相關感染預防與控制指南[S].2010-11-29.劉振生，金大鵬,陳增輝.醫(yī)院感染管理學[M].北京:軍事醫(yī)院科學出版社,2012:485-496.袁望舒，劉忠良,張海娜，等.導尿管相關尿路感染的防治現(xiàn)狀及展望[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(9):1936-1938.KathleenPatrizzi,AleenFasnacht,MartriManno,etal.Acollaborative，nursedrivenintiativetoreducehospitalacquir