2019年醫(yī)院感染質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

目錄一、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)二、手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)三、供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)四、產(chǎn)房人流室醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)五、口腔、胃鏡室醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)六、理療醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)七、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)八、醫(yī)療廢物質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)九、洗手操作核查表十、外科洗手操作核查表十一、手衛(wèi)生允從性檢查表十二、手衛(wèi)生規(guī)督查檢查表十三、安全注射觀察表十四、2019年院感零容忍項(xiàng)目附錄：消毒滅菌成效及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目、頻次、正常值檢查科室：一級項(xiàng)目分值資料管理8潔凈消毒滅菌管理36

一、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)檢查者：檢查時間：二級檢查項(xiàng)目減分減分原由按要求完成及時，記錄真實(shí)有效每個月有科室自查、手衛(wèi)生允從性檢查記錄，每季度有質(zhì)控談?wù)撚涗浽焊胁±殬I(yè)裸露事例有解析，整頓措施，成效談?wù)??？剖野匆筮M(jìn)行院感相關(guān)知識培訓(xùn)（抽查2-4人）無破壞、濕潤，存放規(guī)，無復(fù)用，無過期嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用，禁止使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液，查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。無過期物件：無菌物件、一次性醫(yī)療用品，消毒劑、指示卡。一次性醫(yī)療用品禁止復(fù)用消毒劑的濃度、配制方確。表記清楚，每日監(jiān)測含氯消毒劑濃度并記錄，及時更換。各種物件浸泡時間吻合要求碘伏、酒精等消毒劑在規(guī)準(zhǔn)時限使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)實(shí)。不可以直接用棉簽使用大包裝（500ml）的碘伏、酒精。小包裝碘伏、酒精，使用限期為7天。戊二醛按產(chǎn)品說明書使用。每周更換。每日監(jiān)測濃度。給氧用物潔凈干燥、消毒備用（集中辦理）。濕化瓶及管道一人一用一消毒，連續(xù)吸氧患者鼻導(dǎo)管一用一換，濕化瓶的水為滅菌蒸餾水，每日更換。吸痰連接收和貯液瓶及時傾倒，液量不可以超出2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒劑浸泡沖洗干凈晾干備用，吸痰管一人一用一換。霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥擱置。體溫表、壓脈帶用后一人一用一消毒，容器每日潔凈。紫外線燈每周沖刷洗拭有記錄；有更換燈管日期記錄；累計(jì)時間記錄。每半年有紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測記錄治療室、辦理室、換藥室干凈整齊，無雜物，無食品及個人物件，每班潔凈、消毒，按期進(jìn)行大打掃，無衛(wèi)存亡角醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程抽出的藥液、開啟的靜脈輸液須注明時間，超出2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超出24小時不得使用，最好采納小包裝。治療車、換藥車上物件擺放有序，上層為潔凈區(qū)，基層為污染區(qū)，治療車配有急救藥品.快速手消毒劑、銳器盒、醫(yī)療垃圾桶。壓脈帶無菌包歸類，規(guī)擱置，標(biāo)記顯然，專柜保存，柜潔凈，按滅菌日期挨次擺列，關(guān)閉嚴(yán)實(shí)，無菌物件外包裝完好潔凈，無破壞，日期注明清楚在有效期，無菌液、無菌容器中物件打開后應(yīng)注明時間，使用時間不得超出24小時，濕包、無醫(yī)療廢物管理6職業(yè)防范6手衛(wèi)生10環(huán)境及患者部署管理7院感病例管理5傳得病管理5重點(diǎn)人群的管理15其余2總分100

菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為污染。復(fù)用器材用后及時沖洗晾干保存各種治療、護(hù)理及換藥應(yīng)按潔凈傷口、感染傷口、隔斷傷口挨次進(jìn)行，特別感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）嚴(yán)格隔斷，辦理后嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在醫(yī)療垃圾桶。醫(yī)療廢物分類擱置,無混放現(xiàn)象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒容器3/4滿時及時關(guān)閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)。并與接收人員簽字。正確使用防范用品，防范用品數(shù)目充分，在有效期科室發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，掌握洗手指針，執(zhí)行手衛(wèi)生手衛(wèi)生正確性≥90%，手衛(wèi)生允從性≥65%各種洗手、手消毒設(shè)施完滿，手消毒劑物件齊全合格病室每日最少通風(fēng)換氣2次（條件同意時），每次＞30分鐘。地面、物表潔凈干燥病人被服潔凈無污跡，每周更換一次，污染后及時更換檢查管理地域無積灰，無顯然污漬，無異味傳得病、特別感染等特別患者部署合理病床每日濕式打掃，一床一套。一人一換。禁止在病房、走廊盤點(diǎn)更換下來物件，每周大打掃一次。病人出院對付床單元進(jìn)行終末消毒辦理要求發(fā)現(xiàn)院感病例24小時上報，病原學(xué)檢查率≥40%，漏報扣2分，遲報扣1分及時發(fā)現(xiàn)院感暴發(fā)疑似病例并上報發(fā)現(xiàn)傳得病病例按要務(wù)及時上報（甲類2h，乙、丙類24h），報卡信息，傳得病登記本，門診日記等記錄完好，信息正確，無漏項(xiàng)，缺項(xiàng)現(xiàn)象。留置導(dǎo)尿患者落實(shí)CRUTI預(yù)防核心措施留置靜脈患者落實(shí)CRBSI預(yù)防核心措施外科手術(shù)患者落實(shí)SSI預(yù)防核心措施，圍手術(shù)期用藥使用規(guī)，外來器材記錄清楚打分規(guī)則：依照各科室打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，每二級檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不吻合要求扣2分，依照情節(jié)輕重最高可扣除一級檢查項(xiàng)目所有分值。一次性醫(yī)療藥械及無菌物件過期每項(xiàng)扣5分。檢查科室：一級項(xiàng)目資料管理病人的部署、工作人員要求及手術(shù)室環(huán)境潔凈消毒滅菌管理醫(yī)療垃圾管理

二、手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)檢查者：檢查時間：分二級檢查項(xiàng)目減分減分原由值各種記錄本按要求完成及時，記錄真實(shí)有效8熟習(xí)掌握院感相關(guān)知識（抽查）布局合理，吻合功能流程和潔污分開的要求；分無菌區(qū)、潔凈區(qū)、污染區(qū)，地域間標(biāo)記明確，簡潔光明。按規(guī)定通道進(jìn)出：手術(shù)人員進(jìn)出通道和手術(shù)病人出通道。進(jìn)下手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩。帽子將頭發(fā)完好覆蓋。出手術(shù)室穿出門衣及換鞋。手術(shù)衣污染時及時更換。手術(shù)室物件無塵，無污跡，無破壞合理安排手術(shù)間術(shù)中減少術(shù)間人數(shù)最多不得超出10人，含患者、醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、實(shí)習(xí)、觀光人員等無破壞、濕潤、存放規(guī)、無過期、無復(fù)用持物鉗、剪刀、刀片等器具采納小包裝禁止消毒液浸泡。使用后無菌包六項(xiàng)（物件名稱，滅菌日期，無效日期，打包者姓名或編號，滅菌器編號，滅菌批次號）指示膠帶粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上。滅菌物件有相關(guān)記錄，可追想，無菌間物件擱置有序，分類清楚，保持整齊，濕包、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為污染傳得病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染狀況和隔斷要求，感得病人用過的醫(yī)療器材和物件，應(yīng)按特別感染污染可復(fù)用器材流程辦理，術(shù)后手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格終末消毒各種儀器設(shè)施按期潔凈、消毒，保持完滿備用狀態(tài)，及時維修，有維修記錄。無過期物件：無菌物件、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡。無菌物件、一次性醫(yī)療用品存放吻合要求麻醉用器材應(yīng)按期潔凈、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定，麻醉藥品目錄清楚，有表記，開啟后超出24小時不得使用。每周進(jìn)行大打掃潔凈工具專區(qū)專用，禁止二次浸泡推車用后潔凈消毒，被褥保持潔凈，無血跡、污漬。吸氧面罩、管道、濕化瓶一人一用，使用后按本院常用物件消毒規(guī)執(zhí)行。醫(yī)院廢物分類清楚，手術(shù)荒棄的醫(yī)療品種及人體組織按醫(yī)療廢物辦理，記錄完好6容器3/4滿時及時關(guān)閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)。并與接收人員簽字。正確使用防范用品，防范用品數(shù)目充分，在有效期職業(yè)防范6科室發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確科室能依據(jù)手術(shù)變化，調(diào)整防范措施，急診手術(shù)有傳得病，化驗(yàn)結(jié)果前做好防控措施各種洗手、手消毒設(shè)施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。手衛(wèi)生10查察操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行狀況：手術(shù)前、連臺手術(shù)。核查醫(yī)師、護(hù)士外科洗手法。手衛(wèi)生正確率100%，允從性100%環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果合格率≥90%，監(jiān)測頻次合格（院感辦檢查為準(zhǔn)）6測認(rèn)識環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣操作規(guī)程對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)不合格樣本及時解析原由其余監(jiān)測2及時發(fā)現(xiàn)院感暴發(fā)疑似病例并上報其余3總分100打分規(guī)則：依照各科室打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，每二級檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不吻合要求扣2分，依照情節(jié)輕重最高可扣除一級檢查項(xiàng)目所有分值。一次性醫(yī)療藥械及無菌物件過期每項(xiàng)扣5分。三、供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)檢查科室：檢查者：檢查時間：一級項(xiàng)目資料管理設(shè)施設(shè)施的管理

分二級檢查項(xiàng)目減分減分原由值各種記錄本按要求完成及時，記錄真實(shí)有效8熟習(xí)掌握院感相關(guān)知識（抽查）去污區(qū)、檢查包裝之間應(yīng)設(shè)實(shí)質(zhì)屏障。去污區(qū)與檢查包裝之間應(yīng)設(shè)物件傳達(dá)窗;并分別設(shè)人員出人緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采納非手觸式水龍頭開關(guān)。沖洗消毒設(shè)施及設(shè)施應(yīng)吻合相關(guān)規(guī)定:應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工沖洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲沖洗裝置、干燥設(shè)施及相應(yīng)沖洗用品等，配有洗眼裝置。檢查、包裝設(shè)施：應(yīng)配有器材檢查臺、包裝臺、器材柜、敷料柜、及帶光源放大鏡、壓力氣槍等防范用品：依據(jù)工作崗位的不一樣需要，應(yīng)裝備相應(yīng)的個人防范用品，包含圓帽、口罩、隔斷衣或防水圍裙、手套、專用鞋、25護(hù)目鏡、面罩等。使用的沖洗劑、消毒劑、潤滑劑、包裝資料及消毒滅菌監(jiān)測資料均應(yīng)吻合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定下收下送車輛潔污分開，有顯然表記，每次用后沖洗消毒，分區(qū)存放。有消毒記錄滅菌后物件應(yīng)表記清楚，容齊全，按有效期序次擺列，在有效期使用，禁止不合格的無菌物件出科。存放環(huán)境、條件吻合要求，包布干凈無破壞。平常監(jiān)測（科室人員掌握）:每次在檢查包裝時進(jìn)行，應(yīng)目測和（或）借助帶光源放大鏡檢查。沖洗后的器材表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。(查現(xiàn)場)按期抽查（查記錄）:每個月應(yīng)最少隨機(jī)抽查3個-5個待滅菌包所有物件的沖洗質(zhì)量，檢查的容同平常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。滅菌器材包應(yīng)小于7公斤，敷料包布不超出5kg，應(yīng)使用醫(yī)用潤滑劑進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，棉布包裝資料一用一沖洗，無污漬，燈光檢沖洗質(zhì)量的管查無破壞，高度危險性物件放化學(xué)指示物理42手工沖洗應(yīng)按沖洗、清洗、漂洗、終末漂洗步驟進(jìn)行，管腔器材應(yīng)用沖洗刷沖洗腔后壓力水槍沖洗，用干燥設(shè)施進(jìn)行干燥，超聲沖洗時間不該超出10分鐘特別感染物件按特定辦理流程辦理沖洗后的器材，器具和物件應(yīng)進(jìn)行消毒辦理，濕熱消毒溫度，時間吻合要求無菌物件發(fā)放應(yīng)記錄日期，名稱、數(shù)目、物件領(lǐng)用科室及滅菌日期與縣中醫(yī)院滅菌器材交接有原始記錄，記錄清楚正確，可追想外來器材管理按相關(guān)文件執(zhí)行，植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放，緊迫狀況滅菌植入物時，使用含第5類化學(xué)指示物的生物PCD進(jìn)行監(jiān)測，化學(xué)指示物合格可提早放行，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通知使用部門滅菌表記的要求以下：滅菌包外應(yīng)有表記，容包含物件名稱、檢查打包者姓名或代號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期；或含有上述容的信息表記。醫(yī)院廢物分類清楚，記錄完好醫(yī)療垃圾管理6容器3/4滿時及時關(guān)閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)。并與接收人員簽字。正確使用防范用品，防范用品數(shù)目充分，在有效期職業(yè)防范6科室發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確各種洗手、手消毒設(shè)施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。手衛(wèi)生10100%，允從性100%手衛(wèi)生正確率其余3總分100打分規(guī)則：依照各科室打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，每二級檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不吻合要求扣2分，依照情節(jié)輕重最高可扣除一級檢查項(xiàng)目所有分值。一次性醫(yī)療藥械及無菌物件過期每項(xiàng)扣5分。檢查科室：一級項(xiàng)目人員環(huán)境管理潔凈消毒滅菌管理分娩室管理醫(yī)療垃圾管理狀況

四、產(chǎn)房人流室醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)檢查者：檢查時間：分值二級檢查項(xiàng)目減減分原由分所有參加手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入分娩區(qū)換衣、換鞋采納濕式潔凈，用后擦抹布巾沖洗、消毒、晾干備用。8室布局合理，潔凈區(qū)、污染劃分區(qū)明確，標(biāo)記清楚。整齊干凈凡患有或疑似傳得病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔斷待產(chǎn)、分娩，按隔斷技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物件嚴(yán)格依照消毒滅菌要求單獨(dú)辦理無破壞、濕潤，存放規(guī)，無復(fù)用，無過期空氣消毒器（紫外線）潔凈消毒記錄規(guī)消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，連續(xù)使用有監(jiān)測記錄，使用中的消毒液濃度吻合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)每日接產(chǎn)前后或連臺之間應(yīng)及時消毒，遇污染隨時潔凈消毒。對傳得病或疑似傳得病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血流傳疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采納隔斷待產(chǎn)、隔斷分娩，按消毒隔斷制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物件做好表記單獨(dú)辦理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。重生兒輻射臺箱用床單一用一消毒，有污染隨時更換。冰箱的潔凈消毒吻合要求。溫濕度監(jiān)測合格，不得有個人物件。41產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、潔凈乳頭。哺乳器具一嬰一用一消毒，隔斷嬰兒器具單獨(dú)使用，應(yīng)雙消毒。母嬰一方有感染性疾病時，應(yīng)予隔斷，產(chǎn)婦在傳得病急性期應(yīng)暫停哺乳。助產(chǎn)器材及物件一定一用一滅菌。使用者應(yīng)檢查滅菌包合格后方能使用，包外六項(xiàng)表記清楚，公用護(hù)理器具按規(guī)進(jìn)行消毒辦理（體溫計(jì)、袖帶、聽診器等）各種儀器設(shè)施按期潔凈、消毒，保持完滿備用狀態(tài)，及時維修，有維修記錄。.重生兒出生使用的吸痰管，應(yīng)一次性使用，吸痰用生理鹽水一嬰一甁。磅秤上鋪有消毒巾，每個重生兒一用一換科自行消毒物件辦理適合，合理保存，裝備相關(guān)沖洗用物（刷、酶、桶、池等）吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時沖洗、消毒或滅菌，干燥保存。嬰兒洗浴水為流動水，洗浴器具一嬰一用一消毒.20無菌物件、一次性醫(yī)療用品存放吻合要求。（分類分層擱置，無菌物件上層）持物筒、持物鉗滅菌干燥保存，4小時更換，禁止消毒液浸泡助產(chǎn)用的器材一定與辦理臍帶的器材分開使用，禁止用側(cè)切剪刀斷臍，縫合側(cè)切口前應(yīng)更換新的無菌手套。母嬰出院后，其床單位、嬰兒床等應(yīng)行終末消毒醫(yī)療廢物分類擱置,無混放現(xiàn)象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒容器3/4滿時及時關(guān)閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)。并與接收人員簽字產(chǎn)房有胎盤記錄本，記錄詳細(xì)，產(chǎn)婦放棄的胎盤按醫(yī)療廢物辦理。胎盤記錄，臨床產(chǎn)婦，及醫(yī)療廢物記錄保持一致。死胎死嬰按規(guī)辦理污物間或垃圾暫存點(diǎn)干凈整齊，無衛(wèi)存亡角正確使用防范用品，防范用品數(shù)目充分，在有效期職業(yè)防范10科室發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確科室能依據(jù)手術(shù)變化，調(diào)整防范措施，急診手術(shù)有傳得病，化驗(yàn)結(jié)果前做好防控措施各種洗手、手消毒設(shè)施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格查察操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行狀況：分娩前、連臺分娩。手衛(wèi)生10核查醫(yī)師、助產(chǎn)士外科洗手法。手衛(wèi)生正確率100%，允從性大于100%熟習(xí)掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識其余5總分100打分規(guī)則：依照各科室打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，每二級檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不吻合要求扣2分，依照情節(jié)輕重最高可扣除一級檢查項(xiàng)目所有分值。一次性醫(yī)療藥械及無菌物件過期每項(xiàng)扣5分。五、口腔科胃鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)檢查科室：檢查者：檢查時間：一級項(xiàng)目分二級檢查項(xiàng)目減減分原由值分資料管理8各種院感資料記錄齊全，每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，對監(jiān)測不合格樣本及時解析原由熟習(xí)掌握院感相關(guān)知識（抽查）人員及環(huán)境10室潔凈，每個治療結(jié)束后對工作臺面、診椅、診室進(jìn)行潔凈，無雜物，無食品及個人物件，每周大打掃管理執(zhí)行無菌操作規(guī)程，戴外科口罩、帽子、必需時護(hù)目鏡或面屏，醫(yī)用手套，手套一人一換，更換時洗手或手消毒無破壞、濕潤，存放規(guī)，無復(fù)用，無過期紫外線消毒記錄正確，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，連續(xù)使用有監(jiān)測記錄使用中的消毒液濃度吻合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。潔凈消毒滅46接觸破壞的粘膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器材：手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周掛治器、潔牙菌管理器、根管器材、銀汞充填器一定滅菌，滅菌保存接觸皮膚或可能裸露在體液、唾液飛沫中的器材、可能被手污染的器材：口鏡、探針、牙科鑷子等一定消毒，潔凈保存鏡消毒采納五槽法：流動水沖洗（兩頭見毛刷3次）-酶灌洗（每沖洗一條換一次）-水洗-消毒(10分鐘）-水洗-干燥凡穿破粘膜的鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，一定滅菌,建議使用一次性。結(jié)核桿菌、其余分枝桿菌等特別感染患者使用后的鏡浸泡許多于45分鐘每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇抵消毒后的鏡各管道表面進(jìn)行干燥，儲蓄于專用干凈柜或鏡房。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位，儲柜表面也許鏡房墻壁表面應(yīng)圓滑、無縫隙、便于潔凈，每周潔凈消毒一次。無菌物件開啟包裝后有效期24小時，注明開啟時間每日診療工作結(jié)束，一定對吸引瓶、吸引管、沖洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行沖洗消毒，吸引瓶、吸引管經(jīng)沖洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，洗刷干凈，干燥備用。沖洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分洗刷后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦抹每日診療工作開始前，一定對當(dāng)天擬使用的消毒類鏡進(jìn)行再次消毒，每日工作結(jié)束后對儀器進(jìn)行終末潔凈消毒鏡操作及其余無菌操作規(guī)，工作環(huán)境潔凈，無生活用品、食品，沖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干鏡每季度進(jìn)行生物監(jiān)測醫(yī)療廢物分類擱置,無混放現(xiàn)象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物醫(yī)療垃圾管雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒，一次性活檢鉗等用后毀形辦理。10理狀況容器3/4滿時及時關(guān)閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)。并與接收人員簽字醫(yī)療廢物管理本,正確記錄，科室按期檢查正確使用防范用品，防范用品數(shù)目充分，在有效期職業(yè)防范10科室發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確各種洗手、手消毒設(shè)施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。查察操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行狀況手衛(wèi)生1090%，允從性大于65%核查醫(yī)師、護(hù)士洗手法。手衛(wèi)生正確率熟習(xí)掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識其余6總分100打分規(guī)則：依照各科室打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，每二級檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不吻合要求扣2分，依照情節(jié)輕重最高可扣除一級檢查項(xiàng)目所有分值。一次性醫(yī)療藥械及無菌物件過期每項(xiàng)扣5分。一級檢查項(xiàng)目資料管理手衛(wèi)生職業(yè)防范清潔消毒滅菌管理感得病例及傳得病管理

六、理療科醫(yī)院感染質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)分值二級檢查項(xiàng)目減分減分原由按要求完成及時，記錄真實(shí)有效每個月有科室自查、手衛(wèi)生允從性檢查記錄，每季度有質(zhì)控談?wù)撚涗浽焊胁±?，職業(yè)裸露事例有解析，整頓措施，成效談?wù)??？剖野匆筮M(jìn)行院感相關(guān)知識培訓(xùn)（抽查2-4人）各種洗手、手消毒設(shè)施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。查察手衛(wèi)生執(zhí)行狀況，核查六步洗手法。手衛(wèi)生正確率90%，允從性大于65%正確使用防范用品，防范用品數(shù)目充分，在有效期科室發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確治療室、辦理室干凈整齊，無雜物，無食品及個人物件，每班潔凈、消毒，按期進(jìn)行大打掃，無衛(wèi)存亡角病房每日開窗通風(fēng)，紫外線照耀消毒有記錄保持物體表面及診療床潔凈，按期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。無過期物件：無菌物件、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡。能壓力蒸汽滅菌的禁止使用化學(xué)滅菌劑。41進(jìn)行針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必需時進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物件做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液禁止重復(fù)使用，用后按損害性醫(yī)療廢物辦理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物件使用后按規(guī)定進(jìn)行沖洗與滅菌。18要求發(fā)現(xiàn)院感病例24小時上報，病原學(xué)檢查率≥40%，漏報扣2分及時發(fā)現(xiàn)院感暴發(fā)疑似病例并上報發(fā)現(xiàn)傳得病病例按要務(wù)及時上報（甲類2h，乙、丙類24h），報卡信息，傳得病登記本，門診日記等記錄完好，信息正確，無漏項(xiàng)，缺項(xiàng)現(xiàn)象。醫(yī)療廢物管理10醫(yī)療廢物分類擱置,無混放現(xiàn)象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性’字樣2容器3/4滿時及時關(guān)閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)。并與接收人員簽字。其余5總分100打分規(guī)則：依照各科室打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，每二級檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不吻合要求扣2分，依照情節(jié)輕重最高可扣除一級檢查項(xiàng)目所有分值。一次性醫(yī)療藥械及無菌物件過期每項(xiàng)扣5分。檢查科室：一級檢查項(xiàng)目資料管理工作環(huán)境消毒管理

七、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染質(zhì)量核查檢查者：檢查時間：分值二級檢查項(xiàng)目減分減分原由按要求完成及時，記錄真實(shí)有效每個月有科室自查、手衛(wèi)生允從性檢查記錄，每季度有質(zhì)控談?wù)撚涗浽焊胁±?，職業(yè)裸露事例有解析，整頓措施，成效談?wù)??？剖野匆筮M(jìn)行院感相關(guān)知識培訓(xùn)（抽查2-4人）工作區(qū)環(huán)境潔凈，空氣流通，工作區(qū)無雜物、無食品及個人物件，禁止飲食、吸煙，拖布分室標(biāo)記，懸掛保存8每日工作前后用500mg/l含氯消毒劑擦抹工作臺、物表、地面。有污物時及時擦抹辦理，精美儀器表面用75%酒精擦抹。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程無過期物件：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等。40消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，連續(xù)使用有監(jiān)測記錄，使用中的消毒液濃度吻合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，紫外線消毒有記錄正確微量采血應(yīng)一人一針一管一片。靜脈采血一定一人一針一管一帶一巾，使用無菌棉簽消毒及按壓止血壓力蒸汽滅菌器每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測并記錄，對每一個滅菌包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。冰箱禁止存放其余用品，每周消毒一次經(jīng)血流傳病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒劑浸泡。含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測并做好記錄，保證消毒成效。各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒醫(yī)療廢物分類擱置,無混放現(xiàn)象,表記清楚,不與生活垃圾混放,使用后銳器一定擱置于專用銳器盒中（針頭、刀片等）,傳染性廢物雙層醫(yī)療垃圾垃圾袋，并注明“傳染性’字樣，各垃圾桶加蓋、按期潔凈消毒。12容器3/4滿時及時關(guān)閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)。并與接收人員簽字管理狀況醫(yī)療廢物登記本,正確記錄，科室按期檢查荒棄的病原體培育基、菌種、毒液保存液，就地消毒滅菌職業(yè)防范12正確使用防范用品，防范用品數(shù)目充分，在有效期科室發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確各種洗手、手消毒設(shè)施完滿，手消毒劑、干手物件齊全合格。手衛(wèi)生10查察操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行狀況核查醫(yī)技人員洗手法。手衛(wèi)生正確率90%，允從性大于65%傳得病管理6陽性記錄本記錄及時，正確，并當(dāng)面或反響主管醫(yī)生，HIV初篩每個月1號統(tǒng)計(jì)上月數(shù)據(jù)報院感科。其余2總分100打分規(guī)則：依照各科室打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，每二級檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不吻合要求扣2分，依照情節(jié)輕重最高可扣除一級檢查項(xiàng)目所有分值。一次性醫(yī)療藥械及無菌物件及檢驗(yàn)試劑過期每項(xiàng)扣5分。八、醫(yī)療廢物檢查綜合表檢查科室：

檢查者：

檢查時間：檢查主要容

核查與談?wù)摲椒?/p>

存在問題后勤科有專人負(fù)責(zé)采集醫(yī)療廢物管，有工作流程、質(zhì)量指標(biāo)、職業(yè)防范、應(yīng)急方案資料管理有醫(yī)療廢物分類采集、分布狀況表示圖及文字說明醫(yī)療廢物相關(guān)記錄齊全規(guī)包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)、所有包裝、容器為黃色、有警示標(biāo)記和警示語；裝備專用冷藏設(shè)施暫存、設(shè)施管包裝物件吻合要求，暫存點(diǎn)無個人物件、無雜物，暫存點(diǎn)無個人物件、無雜物理醫(yī)療廢物管理人員管理應(yīng)急方案，職業(yè)裸露手衛(wèi)生

暫存點(diǎn)上鎖，無洞、無縫，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂措施，有“禁止吸煙、飲食”標(biāo)記暫存點(diǎn)有手衛(wèi)生設(shè)施醫(yī)療廢物暫存間和轉(zhuǎn)運(yùn)車每日潔凈消毒，暫存間每日開窗通風(fēng)換氣。醫(yī)療廢物交接單一式三份，保存3年不合格垃圾拒收，并有記錄臨床科室醫(yī)療廢物24小時出科，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)48小時出院醫(yī)療廢物分類正確，傳得病人和疑似傳得病人的醫(yī)療、生活垃圾雙層包裝，按醫(yī)療垃圾辦理病原體培育基、標(biāo)本和菌種等經(jīng)高壓滅菌后按感染廢物辦理醫(yī)療廢物包裝袋無破壞、滲漏，封口嚴(yán)實(shí)，有中文標(biāo)簽注明部門、日期、類型病理性廢物采集流程正確（胎盤等）保潔人員、暫存點(diǎn)工作人員、后勤管理人員每年參加培訓(xùn)1次暫存點(diǎn)人員每年體檢一次裝備合格、齊全的防范用品；工作人員衣著正確，防范用品完滿發(fā)生職業(yè)裸露24小時報告，有辦理追蹤記錄，正確辦理傷口，操作正確發(fā)生遺撒辦理正確正確洗手，認(rèn)識六部洗手法。九、洗手操作核查表科室：核查者：核查日期：項(xiàng)目總分操作重點(diǎn)核查重點(diǎn)評分等級ABC操作5按醫(yī)院要求著裝儀表隆重，衣飾整齊530前準(zhǔn)15洗手前取下金飾，修剪指甲指甲不可以超出指尖，未戴金飾，無假指甲，15100備無指甲油使用流動水洗手使雙手充分淋濕530取適當(dāng)皂液均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。530掌心對掌心揉搓操作規(guī)，揉搓有力。530手指交織、掌心對手背揉搓操作規(guī)，揉搓有力。雙手交換。530手指交織、掌心對掌心揉搓操作規(guī)，揉搓有力。雙手交換。530操作曲折手指派關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)在掌心操作規(guī)，揉搓有力。雙手交換530洗手過程揉搓50操作規(guī)，揉搓有力。雙手交換。530拇指掌中揉搓指尖在掌心旋轉(zhuǎn)揉搓操作規(guī)，揉搓有力。雙手交換。530認(rèn)真揉搓雙手最少15秒1050干手使用紙巾干手，用紙巾關(guān)閉水龍頭1050發(fā)問30洗手相關(guān)知識20150合計(jì)100備注：＜85分為不及格，＞85為及格，90-95為優(yōu)秀，95以上為優(yōu)秀外科手消毒操作核查項(xiàng)目總操作重點(diǎn)核查重點(diǎn)分分值5按醫(yī)院要求著裝儀表隆重，衣飾整齊5操作前5洗手前取下金飾；并修剪指甲；指甲不可以超出指尖，未戴金飾，無假指甲，無指甲油5洗使用流動水洗手，取適當(dāng)洗手液按七步洗雙手充分淋濕，揉搓雙手每一部位，流動水沖洗完全10手手法進(jìn)行洗手，并流動水沖洗40取適當(dāng)洗手液搓揉并用無菌刷洗刷雙手、按六部洗手法揉搓雙手，手段和手臂環(huán)形揉搓，注意10分前臂和上臂下1/3潔凈指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處流著手沖洗雙手、前臂和上臂1/3沖洗完全，保持雙手位于胸前使水由手部流向肘部，10刷手服保持干燥操作使用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂1/3無菌巾折疊方確，分面使用，不重復(fù)使用，擦抹完全10過程手取適當(dāng)免洗手消毒液涂抹雙手、前臂和上手消毒劑取用適當(dāng)，揉搓部位齊全15消臂1/3，認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥毒取適當(dāng)免洗手消毒液涂抹雙手至手段，認(rèn)按六步洗手法涂抹15真揉搓直至消毒劑干燥要求5外科手消毒時間許多于3分鐘55手消毒后保持雙手位于胸前并高于肘部5發(fā)問20外科手消毒相關(guān)知識問答依據(jù)考題分值計(jì)算20合計(jì)100科室：核查者：核查日期：年月日備注：＜85分為不及格，＞85為及格，90-95為優(yōu)秀，95以上為優(yōu)秀十一、《手衛(wèi)生允從性檢查表》病區(qū)（科室）：檢查種類：開始/結(jié)束時間（分鐘）：觀察者：檢查日期：人員種類人員種類人員種類人員種類人員種類數(shù)目數(shù)目數(shù)目數(shù)目數(shù)目機(jī)遇指征手衛(wèi)生行為機(jī)遇指征手衛(wèi)生行為機(jī)遇指征手衛(wèi)生行為機(jī)遇指征手衛(wèi)生行為機(jī)遇指征手衛(wèi)生□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手1□裸露后○無1□裸露后○無1□裸露后○無1□裸露后○無1□裸露后○無□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無2○戴手套2○戴手套2○戴手套2○戴手套2○戴手□患者后□患者后□患者后□患者后□患者后□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無□裸露后○無3○戴手套3○戴手套3○戴手套3○戴手套3○戴手□患者后□患者后□患者后□患者后□患者后□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤○錯誤備注：手衛(wèi)生允從性≥

70%

正確性≥

90%為合格

速干手消毒劑使用量指標(biāo)：

一般科室：≧8ml/床.日

重點(diǎn)科室：≧20ml/床.日，

均勻耗費(fèi)

?（ml）/每床日=請領(lǐng)總量（ml)÷總床位日數(shù)

檢查

人次，此中醫(yī)生

人次，護(hù)士

人次，其余人員

人次。手衛(wèi)生允從率為

%，洗手方式正確率為

%，速干手消毒劑（

ml/月）均勻

/床/日

洗手液和水（

ml/月）均勻

/床/日《手衛(wèi)生允從性檢查表》填表說明1.定義：1）機(jī)遇：最少有一項(xiàng)指征發(fā)生的洗手時刻，一個機(jī)遇可以對應(yīng)一個或多個指征。2）指征：需要進(jìn)行洗手的原由，多個指征可以同時出現(xiàn)。手衛(wèi)生指征包含：兩前三后直接接觸患者前潔凈或無菌操作前直接接觸患者后接觸患者血液、體液、分泌物后接觸患者四周環(huán)境后3）數(shù)目：是指本次檢查觀察此類人員的人數(shù)。2.填寫方法（1）指征選擇：在機(jī)遇對應(yīng)的指征選項(xiàng)中選擇對應(yīng)指征，在每個選中的指征前面的“□”中畫“√”√、“洗，即“□”。（2）手衛(wèi)生行為選擇：在“手消”手”、“無”三項(xiàng)中選擇一項(xiàng)，在前面的“□”中畫“√”√，即“□”；當(dāng)觀察對象未進(jìn)行手衛(wèi)生但是更換手套時，在選擇“無”的同時在“戴手套”前面√√誤時畫“×”即“○×”3.注意事項(xiàng)（1）選擇指征中“患者后”和“環(huán)境后”不一樣時選擇，即假如既接觸了患者又接觸了患者環(huán)境，僅鉤選“接觸患者后”。（2）直接接觸患者后，需觀察至操作人員完全走開該患者診療單元，才記錄“接觸患者后”，假如接觸患者后進(jìn)行了手衛(wèi)生，又連續(xù)直接接觸患者，那該次手衛(wèi)生是無效的，無需記錄。3）對于同一個患者，直接接觸患者后，再進(jìn)行無菌操作前需進(jìn)行手衛(wèi)生；接觸患者血液、體液后再進(jìn)行其余操作前也需進(jìn)行手衛(wèi)生。4）判斷手衛(wèi)生正確與否需要考慮：揉搓方法、揉搓時間、干手方法三個方面，三者之中有一項(xiàng)錯誤，則判斷為錯誤。揉搓方法：六步揉搓法。揉搓時間：最少15S。干手方法：首選干手紙巾。4.常有情形舉例例1：一名護(hù)士為2名患者挨次靜脈穿刺，在接觸第1個患者前、兩患者之間和接觸第2個患者后均正確使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)新手消毒，方確，填寫結(jié)果如圖1情形舉例。例2：一名護(hù)士為患者更換尿袋，更換前未洗手，僅佩戴了潔凈手套，操作后未洗手更換了潔凈手套后為下一位患者護(hù)理尿管。填寫結(jié)果如圖例。

2情形舉十二、安全注射觀察表科室：操作者：醫(yī)生護(hù)士檢驗(yàn)員無菌技術(shù)操作方面

日期：操作項(xiàng)目：注射

年代日輸液抽血扣分扣分原由1、能否使用一次性無菌注射器進(jìn)行注射操作2、能否使用一次性注射器或采血針進(jìn)行采血3、能否使用一次性輸液器進(jìn)行輸液4、能否無復(fù)用一次性無菌注射器狀況5、能否無只換針頭不換注射器狀況6、查察一次性無菌注射器能否在有效期7、注射用藥劑溶酶能否在有效期8、一次性使用無菌注射器或輸液器能否無破壞9、能否沒有使用疑似污染的藥品10、本應(yīng)單劑量使用的藥品能否沒有分次使用或多人次使用11、一定使用多劑量用藥時，能否一人一針一次使用12、皮膚消毒后能否待完好干后才進(jìn)行注射13、皮膚消毒后，操作者能否沒實(shí)用未消毒的手再次接觸穿刺部位利器銳器傷防范方面1、能否無雙手回套針帽狀況2、能否無用手移去注射器針頭狀況3、能否無