普外科常用診療技術(shù)操作常規(guī)

00普外科常用診療技術(shù)操作常規(guī)腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】病理檢查.行人工氣腹作為診斷和治療手段。腹腔內(nèi)注射藥物。【禁忌證】1．嚴重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝昏迷先兆?！静?作】1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱1/31/31~1.5cm若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點。4PAGEPAGE36普魯卡因2ml作局麻,須深達腹膜。作診斷性抽液時，可用17～18500~1000ml中心靜脈壓測量【適應(yīng)證】1．測量中心靜脈壓.2．利用其進行輸液或靜脈高營養(yǎng)（TPN）?！窘勺C】1．出血素質(zhì)。2．穿刺或切開部位感染?！静?作】（15~30Trendelenburg），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除(3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂2021（10ml注射器相連接）進行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針頭沿胸鎖乳Seldinger（4）穿刺及插管成功后將導管與輸液裝置相接，縫合固定導管，無菌敷料復蓋穿刺點。鎖骨下靜脈插管術(shù)：（1）病人仰臥,頭低腳高15～30Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。（21/31/31cm【并發(fā)癥】導管置于靜脈外，輸入液體進入縱隔或胸膜腔。操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。可發(fā)展為敗血癥。【導管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】1．置管時的操作及對導管的護理應(yīng)遵守無菌操作原則。插管成功后常規(guī)拍胸部X確導管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。輸液及測中心靜脈壓時避免導管對大氣開放。24h去除導管；通常留置時間為一周左右;如仍需要，可在其它部位重放一新的導管?！局行撵o脈壓的測定】1．經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。2．經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法,無需復雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降,其平面隨呼吸上下波動；當水柱停止下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值(cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmH2OPEEP=1mmHg）。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)【適應(yīng)證】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺?！窘勺C】1．凝血機制障礙。穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)?！拘g(shù)前準備】1．穿刺部位皮膚準備。2．器械準備 消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細針兩類;粗針有Vim～SilvermanTru-cutJamshidi22～2320～237～8【操 作1．粗針穿:（1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指,檢查穿刺針。（2）穿刺點用2％普魯卡因作局部浸潤麻醉。（3)術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。（4）(5)除去套管針,將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10%福爾馬林液固定,送組織學檢查.2．細針穿刺:(1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達腫塊表面。連接20～30ml不同方向快速進退（1cm）數(shù)次。（4)常壓下拔針，取下針頭,注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min,送細胞病理學檢查;囊性病變則將抽出液置試管離心后,取沉渣檢查。胃插管術(shù)【適應(yīng)證】1．胃擴張，幽門狹窄及食物中毒等.鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準備?；杳?、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療?？谇患昂硎中g(shù)需保持手術(shù)部位清潔者?！窘勺C】1．嚴重的食道靜脈曲張.鼻腔阻塞。嚴重呼吸困難?！拘g(shù)前準備】1．訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行.10ml紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管?！静?作】病人取坐位或臥位。住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部相當于病人發(fā)有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。(3）置病人枕旁備用。氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1．各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)?！拘g(shù)前準備】1．嚴重呼吸困難者，準備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立即插管,或氣管切開前先插管,以免術(shù)中出現(xiàn)意外。2．器械準備,氣管切開包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、2%普魯卡因、1％地卡因）、吸引器、橡皮導尿管、頭燈和氧氣等?！静?作1．體位：不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后2．術(shù)野常規(guī)消毒.3．2％普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉,氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。23（注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織）。確認氣管：視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。10.5ml,以防切2～3切口處理：(1）分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻,尤其是小孩；若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起.（2)仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。(3)固定氣管套管，系帶打死結(jié)。(4)皮膚切口中端縫合1～2針.（5）正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護傷口。若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。靜脈切開術(shù)【適應(yīng)證】1．急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久。養(yǎng)導管?！窘勺C】1．下腔靜脈及下肢靜脈栓塞.2．切開部位有感染灶?！静?作】1．病人仰臥，選好切開部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱脈。鋪無菌巾。22ml1.5～2cm；用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，1~2cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠（內(nèi)有注射鹽水膿腫切開引流術(shù)【適應(yīng)證】1．淺表膿腫已有明顯波動。尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。【禁忌證】結(jié)核性冷膿腫無混合性感染。【術(shù)前準備】1．洗凈局部皮膚,需要時應(yīng)剃毛.2．器械準備：膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）.【操 作】1．局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾淺部膿腫：一般不用麻醉。（3)切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔,以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流.（4)松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布,并用干紗布或棉墊包扎。深部膿腫：(4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管.（5）若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天,用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流.胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1．急性胃擴張。胃、十二指腸穿孔。腹部較大型手術(shù)后。機械性及麻痹性腸梗阻?！拘g(shù)前準備】1．檢查胃、十二指腸引流管是否通暢.用注射器代替。其它用具同“胃插管術(shù)”?！静?作】1．病人取坐位或臥按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】8般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘勺C】污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g(shù)前準備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。11500U3000U?！韭?醉】上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉,較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復雜、嚴重的則可選用全麻?！臼中g(shù)步驟】1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步.10（2)清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。清理傷口：（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口.(2）02～0.5cm，（包括皮膚和皮下組織等)，并隨時用無菌鹽水沖洗。（血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死小骨片應(yīng)予清除。）傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)（1）124～7水腫時，再縫合。（3）放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。【術(shù)中注意事項】選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉?！拘g(shù)后處理】1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。壞疽抗毒血清。24～48換 藥 術(shù)【適應(yīng)證】11～211～212～24動煙卷，并適時拔除引流;橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時拔除。2～33～7【準備工作】口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2鹽水、碘伏棉球、膠布等。暖?！静僮鞑襟E】1．用手取外層敷料（流物;與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。（）可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗.如需放置引流,應(yīng)先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍,然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%的酒精中和;肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。0.050.02％高錳酸鉀濕敷。8【注意事項】嚴格遵守無菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無菌換藥碗（盒）。需要物件時可由護士供給或自己口，或特異性感染的創(chuàng)口。獨加倍時間消毒滅菌。拆 線 法【適應(yīng)證】1．無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口4～56～77～910~122．傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線.【禁忌證】下列情況,應(yīng)延遲拆線：1．重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者;嚴重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；老年患者及幼兒；咳嗽沒有控制時，胸腹部均應(yīng)延遲拆線?！緶蕚涔ぷ鳌客瑩Q藥術(shù),同時準備拆線剪刀一把?！静僮鞑襟E】無菌切口，可能污染切口及污染切口三類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。（1)甲級：即切口部位無不良反應(yīng)的一期愈合。表面皮膚裂開等。3．拆線：切口甲級愈合：1）圍5～6cm；露出的縫線段予以剪斷；4)第一根縫線拆除后，如無裂開跡象,可一次性拆完其它逢線。若超過10針以上,張力較大，可分次間斷拆線；5）拆線后重新消毒傷口一次,紗布覆蓋,膠布固定。(2）切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，拆除縫線后換藥即可;有血腫或積液者應(yīng)引流；表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護。（3）切口丙級愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合.【注意事項】1．嚴格執(zhí)行無菌外科操作，操作輕柔.2．不同組織、不同年齡或不同部位的切口,愈合速度是不一致的，1~2不可在傷口愈合不良時，貿(mào)然一次拆除全部縫線。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）【適應(yīng)證】1．梗阻性黃疸。2．高位梗阻性黃疸、重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫?！窘勺C】1．對碘劑過敏者.2．有出血傾向者?！拘g(shù)前準備】1．檢查出、凝血時間、凝血酶原時間.PTC。消除病人的恐懼心理，取得病人合作。300.5mg。【穿刺用具和藥品】PTCPTCD注射器。25局部麻醉藥物?！痉?法1．PTC：體位：仰臥于Ｘ線臺上，取右手抱頭姿勢。7～812胸椎右緣1cm2．PTCD:PTC脫出。如需長期引流者應(yīng)隔日沖洗導管，更換敷料?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后臥床24小時。12注意觀察腹部情況。時手術(shù)探查。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)是完全胃腸道營養(yǎng)的治療措施之一?！具m應(yīng)證】大手術(shù)后不能進食，而消化功能已恢復者。晚期腫瘤不宜手術(shù)，需要完全胃腸道營養(yǎng)而不能經(jīng)口攝入者。神經(jīng)、精神性厭食、拒食。消化道瘺、膽瘺、胰瘺。BⅡ胃切除術(shù)后可行輸出袢空腸造瘺。【禁忌證】1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。大量腹水。【術(shù)前準備】1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù).備穿刺針及造瘺導管?！静?作】1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)穿刺到胃（腸）在十二指腸鏡直視下，將造瘺導管先端送入十二指腸（端）內(nèi)。【術(shù)后處理】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。低,以后逐日增加熱卡。1保護導管及周圍皮膚。逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP）【適應(yīng)證】1．肝外膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲、硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄。2腺炎。不明原因的黃疸?！窘勺C】1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。碘過敏者。4BⅡ胃切除術(shù)后。【術(shù)前準備】1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。備造影導管及造影劑。50～75mg654—220mg【操 作】1．纖維十二指腸鏡通過咽、食管、胃及幽門要輕柔、迅,達二指腸球部時，順時鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身90～180°，再插入4～5cm即達降部，旋回鏡身，可見乳頭.和胰管。一般插管深2cm檢查過程盡量減少注氣，尋找乳頭困難可上下移動鏡身，仔細15【術(shù)后處理】1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。觀察體溫、呼吸、血壓及腹部體征。查血象及血、尿淀粉酶。發(fā)現(xiàn)異常及時處理并與檢查者聯(lián)系。內(nèi)鏡鼻膽導管引流術(shù)（ENBD)【適應(yīng)證】1．膽總管下段梗阻并發(fā)ACST。肝外阻塞性黃疸（）。惡性膽道梗阻的姑息性治療。ESTERCP、EST經(jīng)鼻膽導管造影?！窘勺C】同逆行胰膽管造影術(shù)?！拘g(shù)前準備】1．同逆行胰膽管造影術(shù)。2．備引流導管及置管裝置?！静?作】1．同逆行胰膽管造影術(shù)淀粉酶及細菌學檢查?！拘g(shù)后處理】同逆行胰膽管造影術(shù)。沖洗膽道，膽道給藥及造影。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道內(nèi)取蟲術(shù)【適應(yīng)證】膽道蛔蟲癥診斷確立者?！窘勺C】BⅡ式胃切除術(shù)后或其它原因妨礙十二指腸鏡插入者?！拘g(shù)前準備】1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2．備取蟲套、取石網(wǎng).3．術(shù)前肌注度冷丁50～75mg，654-220mg。4．查Bus或ERC了解蛔蟲位置及數(shù)量?！静?作】1．同逆行胰膽管造影術(shù)是否完整。及藥物溶解蛔蟲殘骸?！拘g(shù)后處理】1．同逆行胰膽管造影術(shù).2．驅(qū)蟲治療,預(yù)防復發(fā)。纖維膽道鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1．膽總管切開探查術(shù)中，可用纖維膽道鏡觀察有無殘存病變(術(shù)）;膽管T4～6或狹窄（術(shù)后膽道鏡PTCD、經(jīng)引流竇道擴張，行纖維膽道鏡檢查、治療（皮膽道鏡）;Oddis道檢查（經(jīng)口膽道鏡）?！?禁忌證】1．急性膽道感染2．急性肝機能損害?！拘g(shù)前準備】1．纖維膽道鏡及配件消毒.術(shù)中膽道鏡于完成膽道管切開檢查時。術(shù)后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影。PTCD4～6EPT24上.【操 作】1．纖維膽道鏡檢查應(yīng)循腔進鏡，全面觀察【術(shù)后處理】1．術(shù)中纖維膽道鏡檢查，術(shù)后處理同剖腹手術(shù)。觀察腹痛、黃疸變化。Oddi’s括約肌壓力測定術(shù)【適應(yīng)證】Oddi's膽道術(shù)后綜合征?？s窄性乳頭炎。慢性膽管炎。慢性胰腺炎。膽道蛔蟲癥。EST【禁忌證】同逆行胰膽管造影.【術(shù)前準備】1．同逆行胰膽管造影術(shù)。術(shù)前禁用解痙劑及嗎啡類藥物，以免影響壓力測定的準確性?！静?作】1．同逆行胰膽管造影乳頭插管前，先測定十二指腸壓。乳頭插管，邊插管邊測壓，尋找壓力高峰（乳頭括約肌壓）。5～1.0cm。ERCP、EST乳頭括約肌切開術(shù)（ESPT、EST）【適應(yīng)證】1．肝外膽管結(jié)石，特別是殘余結(jié)石。膽總管下端狹窄（良性及惡性）。ACST膽道一腸吻合術(shù)后膽總管下段盲端綜合征。十二指腸乳頭旁瘺。慢性胰腺炎，尤其是膽源性胰腺炎?！窘勺C】1．同逆行胰膽管造影術(shù)。出血性疾病或凝血機制障礙者。3cm。膽總管下端狹窄段〉3cm【術(shù)前準備】1．器械準備：（1)ERCP器械。乳頭切開刀（鏟）。高頻電源（2．藥品準備：止血劑（局部應(yīng)用100ml8mg3（2）查BPC、PT?！静?作】同逆行胰膽管造影術(shù)。11°方向，刀刃部分外露。它部位腸粘膜及十二指腸鏡先端金屬部。1