三級醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案

第第10頁共13頁三級醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案 市中醫(yī)院 “三甲”創(chuàng)立工作百日奮戰(zhàn)實施方案各科室：為了確?！叭住眲?chuàng)立工作扎實有序推動依據(jù)《湖南省三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》結(jié)合我院工作實際經(jīng)醫(yī)院“三甲”創(chuàng)立工作領(lǐng)導(dǎo)小組爭論制定百日奮戰(zhàn)實施方案。一、指導(dǎo)思想以《湖南省三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》為指導(dǎo)以質(zhì)量建設(shè)為核心不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)全面提高醫(yī)院治理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和效勞質(zhì)量通過扎實的創(chuàng)立工作促進(jìn)醫(yī)院跨入“三甲”行列。二、目標(biāo)任務(wù)依據(jù)“一個月建設(shè)一個月整改一個月完善”的百日奮戰(zhàn)規(guī)劃爭取用一百天的時間通過省中醫(yī)治理局三級甲等醫(yī)院的評審。通過三甲中醫(yī)醫(yī)院的創(chuàng)立和達(dá)標(biāo)過程促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)進(jìn)展為寬闊人民群眾的安康供給“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的效勞。三、活動內(nèi)容三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣涉及醫(yī)院工作的方方面面既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)院實際重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：〔一〕明確主體責(zé)任、實施責(zé)任追究。堅持落實“誰主管誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制明確各自工作職責(zé)簽訂目標(biāo)責(zé)任狀并實施責(zé)任追究。各部門、科室要高度重視組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》針對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展自查自評逐項逐條整改落實到位責(zé)任到人力爭各項條款達(dá)標(biāo)但凡不該丟的分一分也不能丟。對不負(fù)責(zé)任、不認(rèn)真工作在評審過程中設(shè)制障礙影響醫(yī)院評審整體工作的科室和個人將視情節(jié)輕重按《市中醫(yī)院三甲醫(yī)院評審獎懲方法》進(jìn)展獎罰同時也將作為科室第一責(zé)任人任職和全院職工晉升、評先的重要依據(jù)?！捕澈葑コ掷m(xù)改進(jìn)、確保核心指標(biāo)。重點(diǎn)狠抓在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、臨床科室中醫(yī)優(yōu)勢病種和臨床路徑、以及“治未病”等方面；持續(xù)改進(jìn)是評審的重點(diǎn)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心。22項評審核心指標(biāo)為評審中拒絕項。相關(guān)部門、科室必需全力以赴確保核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)。依據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》和要求三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1、總分≥900分；2、第一局部《中醫(yī)藥效勞力量》每章的分值不低于該章總分的85%；3、其次局部《綜合效勞力量》得分≥300分；4、核心指標(biāo)全部符合要求?！踩惩晟瀑Y料預(yù)備、實施督查考核。評審內(nèi)容涉及方方面面通過臺賬等資料反映科室工作流程狀況各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理做到全面真實、依據(jù)正確、符合規(guī)律決不允許推諉和拖延。醫(yī)院將創(chuàng)立工作納入績效考核把創(chuàng)立工作的各個階段都做為一項重要內(nèi)容進(jìn)展考核。對該項工作不重視、走過場、資料預(yù)備粗陋將嚴(yán)格實行責(zé)任追究也將作為全院干部職工晉級、晉職、評先、嘉獎的重要依據(jù)。對工作成績顯著、有突出奉獻(xiàn)具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的集體和個人將予以全院表彰和嘉獎。四、組織保證〔一〕成立“三甲”創(chuàng)立工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：

副組長：

〔牽頭負(fù)責(zé)〕 成 員：主任實行責(zé)任分工負(fù)責(zé)制?！捕尘唧w分工安排

成立創(chuàng)立辦公室 任辦重點(diǎn)工作牽頭領(lǐng)導(dǎo)牽頭部門主要協(xié)作部門第一局部中醫(yī)藥效勞功能一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

黨政辦黨政辦、醫(yī)務(wù)部、科教科、人事科、財務(wù)部、藥務(wù)科、全質(zhì)辦二、隊伍建設(shè)

人事科人事科、醫(yī)務(wù)部、科教科、護(hù)理部、藥務(wù)科、黨政辦、三、臨床科室建設(shè)

醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、科教科、質(zhì)控科、藥務(wù)科、門診部、人事科、設(shè)備科、統(tǒng)計室信息科、宣傳科及各臨床科室四、重點(diǎn)專科建設(shè)

醫(yī)務(wù)部針灸推拿科、肛腸科、心病科、骨一科、骨二科、燒傷科、中醫(yī)經(jīng)典科、科教科、質(zhì)控科、人事科、設(shè)備科、財務(wù)部、黨政辦、藥務(wù)科五、中藥藥事治理藥務(wù)科藥務(wù)科、大藥房、人事科、科教科六、中醫(yī)護(hù)理

護(hù)理部黨政辦、護(hù)理部、人事科及各臨床科室七、文化建設(shè)

黨政辦黨政辦、社會部、醫(yī)務(wù)部、各臨床科室、窗口部門八、“治未病”效勞 體檢中心

體檢中心一、根本要求和醫(yī)院效勞

黨政辦黨政辦、紀(jì)檢辦、醫(yī)務(wù)部、科教科、人事科、后勤、門診部、院感科、保衛(wèi)科、社會部、財務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)保農(nóng)合、藥務(wù)科、醫(yī)技科室其次局部綜合效勞力量 二、患者安全 醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)技科室、各臨床科室、三、醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、藥務(wù)科、護(hù)理部、院感科、全質(zhì)辦、檢驗科、病理科、保衛(wèi)科、人事科、放射、核磁、BCT、心電圖、手術(shù)室、麻醉科、輸血科、ICU、設(shè)備科、信息科、病案室、供給室四、藥事管理 藥務(wù)科藥務(wù)科、大藥房〔臨床藥學(xué)室〕、五、護(hù)理質(zhì)量治理

護(hù)理部各臨床科室六、醫(yī)院治理 黨政辦

黨政辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人事科、信息科、財務(wù)部、設(shè)備科、工會、質(zhì)控科、紀(jì)檢辦、門診部、社會部〔三〕核心指標(biāo)工作任務(wù)★ 1.科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)承受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%。醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定不得有神經(jīng)內(nèi)科〔中心〕、消化科〔中心〕、風(fēng)濕免疫科〔中心〕、免疫科〔中心〕泌尿科〔中心〕等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……不得消滅其他命名。4．在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的診療方案根底上科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案并表達(dá)醫(yī)院本科室臨床實際和特色診療方案根本要素齊全。 5．非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。門診處方中中藥〔飲片、中成藥、院內(nèi)制劑〕處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。重點(diǎn)?？啤册樉耐颇每?、肛腸科、心病科、中醫(yī)經(jīng)典科、骨一科、骨二科、燒傷科〕在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的診療方案根底上科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案并表達(dá)醫(yī)院本科室臨床實際突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用診療方案根本要素齊全。重點(diǎn)專科〔針灸推拿科、肛腸科、心病科、中醫(yī)經(jīng)典科、骨一科、骨二科、燒傷科〕診療方案在臨床中得到應(yīng)用。建立中藥飲片選購制度選購程序符合相關(guān)規(guī)定供給商資質(zhì)齊全并對其定期評估。樂觀開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥學(xué)問使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)學(xué)問。具有供給“治未病”效勞的平臺安康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、安康詢問與指導(dǎo)區(qū)域、安康干預(yù)區(qū)域、關(guān)心區(qū)域等區(qū)域定位明確。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確保持適度規(guī)模醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)急診檢診、分診落實首診負(fù)責(zé)制準(zhǔn)時救治急危重癥患者。在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份確保對正確的患者實施正確的操作。建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。制定多重耐藥菌醫(yī)院感染掌握治理標(biāo)準(zhǔn)與程序?qū)嵤┍O(jiān)管與改進(jìn)。藥事治理組織下設(shè)抗菌藥物治理小組人員構(gòu)造合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案有推動開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機(jī)制。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)開展診療活動。由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者供給診療效勞不超范圍執(zhí)業(yè)。急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)?！菜摹吵闪⒍綄?dǎo)組為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)立工作落到實處加強(qiáng)對創(chuàng)立工作進(jìn)展適時、有效的檢查、監(jiān)視依據(jù)“誰分管誰負(fù)責(zé)”的原則具體分工如下：1、醫(yī)療治理組組 長： 組

成 員：付華黃義

2、護(hù)理治理組 長：

成 員：

3、院感治理組組 長：

成 員：

4、藥學(xué)治理組組 長：

成 員：

5、醫(yī)技治理組組 長：

成 員：

6、醫(yī)院治理組組 長：

成 員：

7、“治未病”組組 長： 組 長：

成 員： 成 員：

8、人才隊伍組〔五〕各科室、各部門“三甲”迎評小組成員1、各職能科室科主任〔科長〕為第一責(zé)任人。2、各臨床科室以各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。3、各醫(yī)技科室由質(zhì)量掌握小組擔(dān)當(dāng)迎評小組工作?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。全院各科室均需指定“三甲”評審資料員一名。五、實施步驟創(chuàng)立活動分為：學(xué)習(xí)發(fā)動、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段?！惨弧硨W(xué)習(xí)發(fā)動階段〔20238112023814日〕1、召開發(fā)動大會使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)立“三甲”醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定《三級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》和“三甲”創(chuàng)立工作實施方案下發(fā)各科室；各科室應(yīng)嚴(yán)密聯(lián)系工作實際組織全科人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)做到人人知曉逐條認(rèn)真分析找出差距。。2、分批次帶著全院職能主任、科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤到 市中醫(yī)院、 市中醫(yī)院進(jìn)展學(xué)習(xí)。著重學(xué)習(xí)評審要求和改進(jìn)措施以到達(dá)各司其職、各負(fù)其責(zé)、評建結(jié)合、提升內(nèi)涵的創(chuàng)立目的。3、醫(yī)院要利用各種形式深入宣傳營造創(chuàng)立氣氛在全院形成“人人了解評審人人重視評審人人參與評審”的良好氣氛?！捕陈鋵嵳碾A段〔20238152023915日〕比照標(biāo)準(zhǔn)找出缺乏準(zhǔn)時進(jìn)展整改。等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院治理持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要舉措。此階段主要任務(wù)是逐項逐條落實三級甲等中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)查找工作中缺陷制定措施認(rèn)真整改全面完成各項創(chuàng)立指標(biāo)。1、依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)對全院各部門進(jìn)展責(zé)任分解；分解評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值表；制定全院各部門所需完成的各項指標(biāo)及資料條目；制定自查方法；制定切實可行的整改措施保證本部門按時達(dá)標(biāo)。2、各職能部門、科室要比照三甲中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要以核心指標(biāo)、核心制度、中醫(yī)藥特色、優(yōu)勢病種、崗位職責(zé)、中醫(yī)操作標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量安全指標(biāo)、以及現(xiàn)有的規(guī)章制度等進(jìn)展一次全面梳理準(zhǔn)時修改補(bǔ)充完善并匯編成冊。3、各科室要比照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項逐條分析、查找存在的問題并對其存在的問題進(jìn)展梳理分析并對每一存在的問題分別建立追蹤檔案。依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技科室要成立以科主任、護(hù)士長與質(zhì)控員組成的小組負(fù)責(zé)本科室的“三甲”創(chuàng)立達(dá)標(biāo)工作并指定一人作為“三甲”創(chuàng)立資料員將名單報三甲辦。認(rèn)真查找工作中的缺陷堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)峻醫(yī)療過失的發(fā)生否則將對科主任、護(hù)士長從嚴(yán)處理。4、比照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)立達(dá)標(biāo)的打算和具體步驟準(zhǔn)時間。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距制定切實可行的創(chuàng)立和整改措施并落實到人。尤其是差距較大的工程要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的工程要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和工程要列出問題和工程的名稱及解決的意見和建議上報三甲辦。5、強(qiáng)化培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員素養(yǎng)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)真落實理論及操作培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)、低年資護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及“三甲”創(chuàng)立工作培訓(xùn)。依據(jù)三甲中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)工程保證人人達(dá)標(biāo)。6、開展優(yōu)質(zhì)效勞和誠信效勞。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實際制定更加細(xì)化的效勞措施標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療護(hù)理行為改進(jìn)效勞作風(fēng)。7、加強(qiáng)財務(wù)治理認(rèn)真落實三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中財務(wù)治理和信息治理要求整改工作流程。后勤治理科室要進(jìn)一步細(xì)化效勞流程優(yōu)化效勞意識著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。8、加強(qiáng)細(xì)節(jié)治理全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力提倡求真務(wù)實嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)認(rèn)真落實評審標(biāo)準(zhǔn)以查找工作缺陷為手段以整改缺陷為目標(biāo)強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作在較短的時間力爭本科室的創(chuàng)立工作全面達(dá)標(biāo)。9、三甲辦下設(shè)多個督導(dǎo)組督導(dǎo)組要每周深入科室進(jìn)展督導(dǎo)?！踩惩晟铺岣唠A段〔202391520231015〕主要任務(wù)是依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)逐項進(jìn)展有打算的自查自評全面細(xì)化落實各項評審標(biāo)準(zhǔn)。1、各科室依據(jù)創(chuàng)立工作的實施狀況要有打算地屢次組織自查自評通過努力可以得到的分值堅決不能丟爭取每分必得。每次自查后要形成書面報告報三甲辦。2、依據(jù)各科室自查狀況創(chuàng)立三級中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評審方式開展自查自評工作〔擬定于2023年9月自查一次〕。對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)展全面的檢查依據(jù)檢查狀況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進(jìn)展重點(diǎn)幫扶實行有力措施限期整改?！菜摹秤u沖刺階段〔2023101520231115〕主要任務(wù)是穩(wěn)固創(chuàng)立成果迎接評審。1、各督導(dǎo)組依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)對全院的創(chuàng)立工作每月進(jìn)展一次全面細(xì)查準(zhǔn)時覺察問題準(zhǔn)時處理。2、各科室抓緊時間比照評審標(biāo)準(zhǔn)每月一次進(jìn)展認(rèn)真梳理和預(yù)備。3、各職能科室要特別留意現(xiàn)場考核關(guān)注細(xì)節(jié)查找缺陷使各項工作做得更扎實、有效。4、邀請市內(nèi)或市外三甲中醫(yī)醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)立工作進(jìn)展評估〔擬定于2023年10月下旬預(yù)審一次、11月上旬自查一次〕準(zhǔn)時覺察創(chuàng)立過程中存在的問題和差距限時整改。六、活動要求創(chuàng)立三甲醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、掩蓋廣要細(xì)心組織狠抓落實必需有打算有步驟穩(wěn)步推動?！惨弧骋R抓共管機(jī)制醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)各職能科室切實履行職責(zé)全院職工樂觀參與。同時各黨支部要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和典范帶頭作用?！捕橙邹k要全面細(xì)化評審指標(biāo)明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進(jìn)度?！踩痴J(rèn)真抓好落實和督導(dǎo)加大執(zhí)行力度促進(jìn)上下聯(lián)動防止