2022年整理冠心病診斷與治療指南

冠心病診斷與治療指南引言臟病(冠心病)的最常見(jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。為了幫助寬闊臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中更好地運(yùn)用基于循證醫(yī)學(xué)的診斷、治療和預(yù)防策略及方法，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組成專(zhuān)家組制訂了慢性穩(wěn)定性心絞院(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2023年修訂的指南、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACP)2023年指南和2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南，結(jié)合我國(guó)實(shí)際狀況制訂的，目的在于為臨床醫(yī)師供給一個(gè)在一般狀況下適于大多數(shù)患者的診療策略，從而標(biāo)準(zhǔn)慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。如下:I類(lèi):已證明和(或)全都公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。類(lèi):某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有沖突或存在不同觀點(diǎn)。IIaIIb類(lèi):有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。類(lèi):已證明和(或)全都公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害，不推舉應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下:證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。C:專(zhuān)家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。診斷和危急分層的評(píng)價(jià)體格檢查、相關(guān)的無(wú)創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷及分層危急的評(píng)價(jià)。一、病史及體格檢查病史:對(duì)胸痛患者的評(píng)估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需具體了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：①部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相像的。②性質(zhì):常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式:慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或心情感動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可。狀癥解緩速迅內(nèi)鐘分5－2在．在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危急因素:如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)峻度的分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)峻度分級(jí)(表1)。1(CCS)心絞痛嚴(yán)峻度分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊急、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、嚴(yán)寒或風(fēng)中級(jí)II行走、心情感動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常狀況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限III級(jí)100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛略微活動(dòng)或休息時(shí)即可以消滅心絞痛病癥IV級(jí)ACC/AHACP-ASIM體格檢查:穩(wěn)定性心絞痛體檢常無(wú)明顯特別，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓上升、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或消滅心尖部收縮期雜音，其次心音逆分裂，助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需留意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無(wú)代謝綜合征。二、根本試驗(yàn)室檢查了解冠心病危急因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)展。胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查全部胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。在胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取心電圖檢查，緩解后馬上復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但假設(shè)有ST-T轉(zhuǎn)變符合心肌缺血時(shí)，特別是在苦痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與病癥相全都ST-T變化，則對(duì)診斷有參考價(jià)值。靜息心電圖ST-T轉(zhuǎn)變要留意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無(wú)明顯特別者需進(jìn)展心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。X胸部X狀況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。影造室心素核、圖動(dòng)心聲超、五．對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。評(píng)價(jià)有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，病癥或體征提示有心力衰竭或簡(jiǎn)潔心律失?；颊叩淖笫夜δ堋？梢罁?jù)左室功能進(jìn)展危急分層。對(duì)有心肌梗死病史或心電圖特別Q波者評(píng)價(jià)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)特別，無(wú)心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無(wú)特別，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀看到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)特別，并可評(píng)估心肌缺血范圍。IIb超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III心電圖正常、無(wú)心肌梗死病史，無(wú)病癥或體征提示有心力衰竭，假設(shè)只為心絞痛診斷則無(wú)必要常規(guī)行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影檢查。六、負(fù)荷試驗(yàn)監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備。1.適應(yīng)證。I(1)有心絞痛病癥疑心冠心病，可進(jìn)展運(yùn)動(dòng)，靜息心電圖無(wú)明顯特別的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛病癥明顯轉(zhuǎn)變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危急分層。IIa血管重建治療后病癥明顯復(fù)發(fā)者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未把握的嚴(yán)峻心左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)峻高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)特別等。方案:承受Burce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中消滅典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后消滅STlmm(J60-8Oms)，或運(yùn)動(dòng)中消滅血壓下降者。需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的狀況:有以下?tīng)顩r一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):①消滅明顯病癥(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；病癥伴有意義的ST段變化。②ST段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；≥4mm為終止運(yùn)動(dòng)確定指征)。③ST段抬高≥lmm。④消滅有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血壓明顯上升(收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞1l5mmHg)。⑤己達(dá)目標(biāo)心率者。危急分層:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，供給診斷信息，而且可以檢測(cè)缺血閾值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)峻程度。Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的依據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)展危急分層的指標(biāo)。Duke＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5XST(mm)-(4X心絞痛指數(shù):0:運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛;1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke≥510.25％；-10+411.25％；≤-1115.25％。75Duke以下?tīng)顩r不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定:靜息心電圖ST段下降＞lmm、完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯〔LBBB、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。)像顯荷負(fù)肌心(驗(yàn)試荷負(fù)素核、圖動(dòng)心聲超荷負(fù))二(1.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議。I靜息心電圖特別、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以準(zhǔn)確評(píng)估者。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。IIa(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，病癥復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的狀況下可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能?chē)?yán)峻程度。(5)已行冠狀動(dòng)脈造影、打算行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2.藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。I類(lèi)、IIa類(lèi)適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低危患者，隨后的心血管大事的發(fā)生率也較低。CTCT多層CT或電子束CT高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推舉將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性推想價(jià)值，假設(shè)CT冠狀動(dòng)脈造影末見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)展有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的推斷仍有確定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的推斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變狀況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危急分層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下:I嚴(yán)峻穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解病癥者(證據(jù)水平B)。無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不管心絞痛嚴(yán)峻程度如何(證據(jù)水平B)。(3B)。患者有嚴(yán)峻的室性心律失常(證據(jù)水平C)。血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)峻的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。IIa無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不全都(證據(jù)水平C)。對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。(3C)。(4)疑心冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb輕－中度心絞痛(CCSl－2級(jí))患者，心功能好、無(wú)創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III得的影造管．有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和相對(duì)較為少見(jiàn)的非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化1、2、3對(duì)糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。進(jìn)展。九、胸痛的鑒別診斷很多疾病可以消滅胸痛，必需與冠心病心絞痛區(qū)分。(一)非心臟性疾病易發(fā)生，可進(jìn)展相關(guān)檢查，如食道pH值測(cè)定等。食道裂孔疝病癥類(lèi)似反流性食道炎。②食管動(dòng)力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的苦痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道病癥，腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)病癥。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。肺部疾病:肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。精神性疾病:過(guò)度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb＜70g/L＝，低氧血癥等。(二)非冠心病的心臟性疾病快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。(三)冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯病變的胸痛需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。十、穩(wěn)定性心絞痛的危急分層推斷。臨床評(píng)估:依據(jù)病史、病癥、體格檢查、心電圖及試驗(yàn)室檢查可為預(yù)后供給重要信息；典型的易增加心血管大事的危急性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房抖動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管大事的危急性也增高。負(fù)荷試驗(yàn):運(yùn)動(dòng)心電圖可以以Duke活動(dòng)平板評(píng)分來(lái)評(píng)估其危急性。運(yùn)動(dòng)早期消滅陽(yáng)性(ST段壓低＞lmm值，死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5/年。而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)特別、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)峻的特別是高?；颊?。核素檢查也是主要的無(wú)創(chuàng)危急分層手段，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率＜1％/每年死亡率＞3％，應(yīng)當(dāng)做冠狀動(dòng)脈造影及血管重建治療。左室功能進(jìn)展危急分層:左室功能是長(zhǎng)期生存率的推想因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/5；％93心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危急分層的評(píng)估指標(biāo)。雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治療一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)樂(lè)觀處理危險(xiǎn)因素。(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成到達(dá)抗血小板聚攏的作用，全部患者只要沒(méi)肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最正確劑量范圍為75－15Omg/d。其主要不良反響2.氯毗格雷:通過(guò)選擇性的不行逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依靠激活的GPII/III復(fù)合物，有效地削減ADP入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。ab該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能到達(dá)有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。β受體阻滯劑:最近公布的多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期承受β24％。具有內(nèi)在擬交感活性的ββ受體阻滯劑阿替洛爾，尚無(wú)明確證據(jù)說(shuō)明能影響患者的死亡率。推舉使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β50/minβ受2。2常用β受體阻滯劑洛爾普奈性－2Omg選擇次每日2-310爾美托洛擇25-100mg性β121β150-2OOmg片擇選性β25Omg－251爾洛阿替1口5-lOmg1β選擇日每索比洛爾性擇選β、α服口次2日每5-lOmg阿羅洛爾呈水4.68mmol/L(180mg/dl):治調(diào)4.脂療從TC＜開(kāi)頭,TC平與發(fā)病大事心生冠臨雙盲預(yù)防二級(jí)的一或級(jí)隨多LDL-C險(xiǎn)的重關(guān)分續(xù)連的級(jí)系，最要危因素是。個(gè)機(jī)類(lèi)TC有物類(lèi)表試床驗(yàn)明，他汀藥能效降低和管血事汀件。他心因LDL-C，并此降低的心用等抗定塊，使進(jìn)斑還療有延緩塊展斑LDL-C2.60mmol/L(100mg/dl)對(duì)極危者確冠病并尿擇性。選理是mmol/L(80mg/dl)＜LDL-C為目，治征綜動(dòng)冠狀脈合)療標(biāo)2.07也合的達(dá)極mmol/L(100mg/dl)＜LDL-C線(xiàn)到擴(kuò)還標(biāo)目治這一療可展基2.60的高患危者。為布固用加可上礎(chǔ)基治類(lèi)汀在，果脂降的更到好效他療，膽制抑收扎劑依麥吸醇聯(lián)慮考可者患危高的癥血白蛋脂度密凹凸或癥血脂三油甘高。(ezetimibe)lOmg/d接危者或中度高貝特)或煙酸。高危貝用降低LDL-C藥物和一種特類(lèi)藥物(非諾合服％。少降低30~40應(yīng)足以使LDL-C水平至受降LDL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度藥覺(jué)察指標(biāo)，準(zhǔn)時(shí)肌酸激酶等強(qiáng)化降脂治療時(shí)，物可能引起的肝臟損3。參見(jiàn)表汀的他類(lèi)藥物劑量臨床常用藥物他汀類(lèi)表3臨床常用

125－40me晚上洛伐他汀服1次口20－40mg晚上辛伐他汀服110－20me每日阿托伐他汀120－40mg晚上普伐他汀140―80mg晚上氟伐他汀次口服－510mg晚上1次口服600mg2力心能使無(wú)示，雷米普利換酶抑制劑(ACEI):HOPE爭(zhēng)論結(jié)果顯轉(zhuǎn)5.血管緊急素險(xiǎn)危)相對(duì)梗死和卒中點(diǎn)大事(心血管死亡、心肌患衰竭的高危血管疾病者的主要終者患心絞痛竭的穩(wěn)定性，培哚普利能使無(wú)心力衰。性降低22％EUROPA爭(zhēng)論結(jié)果顯示發(fā)合的聯(lián)的心跳驟停性心肌梗死及成功復(fù)危急性降低20PEACE和冠狀動(dòng)脈件和于HOPE發(fā)件生率低，勸慰劑組的年事低4％，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中分。也更為充，承受的根底治療EUROPA危的高功能不全竭或左心室收縮中定性心絞痛患者，合并糖尿病、心力衰在穩(wěn)可獲益危患者療中獲益，但低有用ACEI。所冠心病患者均能從ACEI治患者應(yīng)當(dāng)使小。能較4ACEI4ACEI基服巰每日3次口卡托普利12.5－5Omg基服羧每日2次口利伊那普5－lOmg14－8mg1次口服雷米普利5－Omg每基羧110－g每貝基羧1普利2.5－每日西羧基次口服1－2Omg每日1Omg每日1普福辛利l0改善預(yù)后的藥物治療建議:I無(wú)用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹A)。全部冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者承受他汀類(lèi)藥物治療，LDL－C的目標(biāo)值＜2.60mmol/L(100mg/dl)A)。全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患ACEIA)。心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa據(jù)證ACEI(用使者患有所的病疾脈動(dòng)狀冠確明有(1)．。水平B)替為格雷作，使用氯吡者，如阿司匹林過(guò)敏者(2B)治療(證據(jù)代汀他強(qiáng)化2％)承受者(年心血管死亡率＞的(3)有明確冠狀動(dòng)脈疾病極高?；?。平A)＜2.07mmol/L(80mg/dl)(證據(jù)水治療，LDL－C的目標(biāo)值類(lèi)藥物:IIb類(lèi)煙或特類(lèi)患者承受貝和高甘油三脂血癥的C糖尿病或代謝綜合征合并低HDL－。平B)療(證據(jù)水酸類(lèi)藥物治物的物應(yīng)與預(yù)的血善缺病癥及改方面的作用。目前減輕一些藥物，如β受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩。抗劑物和鈣拮阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥主要藥物包括三類(lèi)：ββ腎上腺素能受體受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟l.β動(dòng)加運(yùn)發(fā)作和增量，可以削減心絞痛少弱心肌收縮力、降低血壓，以減心肌耗氧減，病癥心動(dòng)過(guò)緩重心絞痛患者如無(wú)后要求靜息心率降至55－60次/min，嚴(yán)耐量。用藥/min。降至50次可阻受體藥物。β絞痛的初始治療證，β受體阻滯滯劑能降低心肌。更發(fā)作心絞痛時(shí)，均能有效預(yù)防阻滯劑有很多種，當(dāng)賜予足夠劑量絞痛的β受體α具有爾。同時(shí)替洛爾及比索洛性β受體阻滯劑，如美托洛爾、阿傾向于使用選擇效。中也1β受痙管支顯的氣功能紊亂、有明和高度房室傳β是應(yīng)用病及嚴(yán)峻抑郁用β受體阻滯劑。外周血管疾攣或支氣管哮喘的患者，禁的阻滯劑體狹定。沒(méi)有固受體阻滯劑選者可留神使用高度擇性β相對(duì)禁忌β受體阻血，如變異性心絞痛，不宜使窄的冠狀動(dòng)脈痙攣1β受體阻滯在推舉使用無(wú)內(nèi)擬交感活性的β受。表2藥物劑量見(jiàn)從較小劑量開(kāi)頭。常用化，心善和改心肌需氧血管擴(kuò)張劑，能削減賴(lài)2絞痛病癥硝酸酯類(lèi)藥會(huì)反肌灌注定性穩(wěn)劑治療慢二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗率聯(lián)合負(fù)性心藥物如β受體阻用藥作噴霧用硝酸甘油僅為心絞痛發(fā)作舌下含服或頻作的絞痛發(fā)劑用于減低心絞或避愉快痛性長(zhǎng)期治療。每天除上貼，晚貼片白天敷間服藥，夜間停藥，皮膚敷。如的發(fā)生勞力型心絞痛患者應(yīng)1次含不上良反響油甘用硝酸應(yīng)24小時(shí)減55表常用硝酯藥物名稱(chēng)使用法用量劑型劑/法方30.5-0.6mg5min1.2mgl5min0.4mg揭去意要皮膚貼片定時(shí)每日15mg3-410一一般片二30m1220-40mg22Omg6Omg140－緩釋片或膠較比TIBET等APSIS、TIBBS和臨床爭(zhēng)論，如IMAGE、3.鈣拮抗劑:早期小規(guī)模乏果缺療效，但結(jié)加運(yùn)動(dòng)耐量方面的抗體阻滯劑與鈣拮劑在緩解心絞痛或增了β地少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗(yàn)結(jié)長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減衰力發(fā)心性心絞痛、心死亡、急性肌梗死而言苯地平控釋片組降降下危急級(jí)終點(diǎn)相對(duì)壓的冠心病患者中，一析是，亞組分顯示，占52％的合并高血性死、非致管性死亡主要終點(diǎn)大事(心血CAMELOT13％。試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平組非或、致死衰竭入院入院治療、慢性心力死心肌梗、冠狀血管重建、由于心絞痛而有，差異降低達(dá)31%劑組比較相對(duì)危急中及診斷的四周血管疾病)與勸慰卒致死性ALLHAT試驗(yàn)規(guī)模降壓全性在ACTIONASCOT低血抗劑常見(jiàn)的副作腫、便秘、心悸、面部潮紅是全部鈣拮外周水。等弱無(wú)力痛、頭暈、虛發(fā)生β的替忌的患者β受體阻滯劑有禁帕類(lèi)鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉米可作為對(duì)吡啶收心肌阻滯和合用藥能使傳導(dǎo)抗啶類(lèi)鈣拮劑和β應(yīng)避左有心動(dòng)過(guò)緩或室功能不良人顯弱更明，要特別警覺(jué)。老年、已。表6抗劑劑量見(jiàn)臨床常用61次片30－6Omg每控硝苯地平釋服15－lOmg每日氯氨地平lOmg15－尼卡地平4Omg2貝尼地平2－8mg每日1地爾硫卓一般片30-90mg每日31日每90-18Omg地．服次口每日340-8Omg120-240mg服次口每日1釋片帕維拉米緩其他治療藥物。代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。60mg/d3尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開(kāi)放劑，與硝酸酯類(lèi)制劑具有相像藥理特性，6mg/d3減輕病癥、改善缺血的藥物治療建議:I使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。使用β24小時(shí)抗心肌缺血。當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿(mǎn)足時(shí)，可使用鈣拮抗劑ACC)作為減輕病癥的治療藥物。當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿(mǎn)足時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或長(zhǎng)效B)。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。IIa當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合βC)。IIb可以使用代謝類(lèi)藥物曲美他嗪作為關(guān)心治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水B)。二、非藥物治療(一)血管重建治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCICABG法。迄今，比較單純藥物治療，PCI和CABG對(duì)治療穩(wěn)定性心絞痛的療效的臨床爭(zhēng)論較多，但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時(shí)間的變化而變化。藥物治療方面，強(qiáng)化降脂治療，強(qiáng)化抗血小板治療及多因素綜合把握等方面的進(jìn)展，使藥物治療的效果大為改善；在PCI方面，的介入技術(shù)消滅，尤其是藥物洗脫支架(drug－elutingstent，DES)的消滅，遠(yuǎn)期療效明顯提高；在CABG方面，動(dòng)脈CABG均在確定程度上削減創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。選擇要從這兩個(gè)方面進(jìn)展全面的評(píng)價(jià)。不同臨床表現(xiàn)(包括病史病癥、關(guān)心檢查指標(biāo)等)、不同危擇可能不同，到達(dá)的治療目的可能不同，到達(dá)的治療效果也可能不同。在我國(guó)，血管重建治療方法及技術(shù)進(jìn)展起步較晚，進(jìn)展不平衡，尤其是CABG當(dāng)應(yīng)中法方療治擇選們我是也這，及普不尚術(shù)手l.CABG:近40年來(lái)，CABG漸漸成為了治療冠心病的最一般的手術(shù)，CABG對(duì)冠心病的治療的價(jià)值已迸行了較深入的爭(zhēng)論。對(duì)于低?；颊?年死亡率＜1％＝，CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG對(duì)觀看性爭(zhēng)論以及隨機(jī)比照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析說(shuō)明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類(lèi)型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些狀況包括:①左主干的明顯狹窄。②3支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。依據(jù)爭(zhēng)論人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在1-4的危急分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生堵塞的概率仍較高。血10％在術(shù)后15年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化轉(zhuǎn)變。1050％－60％。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。由于至少70％的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的病癥復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問(wèn)題。大規(guī)模觀察性爭(zhēng)論顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。微栓子形成，特別是在老年、嚴(yán)峻動(dòng)脈粥樣硬化的患者。所謂的非體外循環(huán)手術(shù)可能削減圍手術(shù)外膜動(dòng)脈，并使縫合旁路橋更為輕松，這使術(shù)者可以不使認(rèn)真肺旁路而完成手術(shù)。目前已有比較非體外循環(huán)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床試驗(yàn)。盡管非體外循環(huán)手術(shù)削減了血液制品的應(yīng)用以及CK-MB間，術(shù)后1－3年的臨床結(jié)果也無(wú)差異。但非體外循環(huán)橋血管的通暢率可能較低，應(yīng)慎重地應(yīng)用于有較好的靶血管并且手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者。PCI:近30年來(lái)，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危急性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所承受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈這性心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3％－1.0％。對(duì)于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在削減缺血大事方面與PCI一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危急患者及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI緩解病癥更為顯著，生存率獲益尚不明確。血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟大事的風(fēng)險(xiǎn)。特別患者的考慮。嚴(yán)峻左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者:CABG對(duì)嚴(yán)峻左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCl，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能特別的心肌中有剩余存活心肌時(shí)。無(wú)保護(hù)的左主干病變:如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路承受血流，左主干被認(rèn)為是無(wú)保護(hù)的。CABG對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變是確定的治療手段。近年來(lái)幾項(xiàng)觀看性爭(zhēng)論顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀看性注冊(cè)爭(zhēng)論顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步爭(zhēng)論。多支血管病變合并糖尿病患者:目前尚無(wú)PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，證明。既往承受過(guò)CABG的患者：如患者有病癥且解剖適合可行再次CABG。然而再導(dǎo)能可有還術(shù)，手3CABG致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可以作為再次手術(shù)緩解病癥的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過(guò)保護(hù)裝置，可削減碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些狀況下(如慢性完全閉塞病變等)會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供給小范圍心肌的血管、梗死無(wú)存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床爭(zhēng)論證據(jù)，應(yīng)慎重應(yīng)用。血管重建指征及禁忌證。1)在藥物治療根底上進(jìn)展血管重建應(yīng)考慮以下?tīng)顩r:(1)藥物治療不能成功把握病癥使患者滿(mǎn)足。無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可承受范圍內(nèi)。7)在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下?tīng)顩r:圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類(lèi)病變。(3)再狹窄或橋血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI，要考慮PCI到達(dá)完全血管重建的可能性是否CABG糖尿病狀況。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的閱歷。(7)患者的選擇傾向。3)心肌血管重建的禁忌證包括以下?tīng)顩r:(l)1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有略微病癥或無(wú)病癥，未承受充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(50％－70％)，無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血。(3)不嚴(yán)峻的冠狀動(dòng)脈狹窄。(4)操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)展操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:I嚴(yán)峻左主干或等同病變(即LAD和盤(pán)旋支開(kāi)口/近段嚴(yán)峻狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。3支主要血管的近段嚴(yán)峻狹窄行CABG，特別是左室功能特別或功能檢查較早消滅的、或廣泛A)。包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無(wú)創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。左室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)峻冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。IIa(l)無(wú)LAD近段嚴(yán)峻狹窄的1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速存活的患者行CABGB)。糖尿病患者3支血管?chē)?yán)峻病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平c)。功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)說(shuō)明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血大事的患者行PCI或CABGC)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者病癥的治療建議:I藥物治療不能把握病癥的中、重度心絞痛患者，假設(shè)潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:①技血皮經(jīng)適宜上術(shù)技。②ACABG(行變病管血支多的建重管血術(shù)手適宜上術(shù)管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。③技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無(wú)高危冠狀動(dòng)脈解剖PCIA)。IIa皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。②技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABGAPCIA)。藥物治療不能滿(mǎn)足把握病癥的中、重度心絞痛，假設(shè)潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。IIb藥物治療不能滿(mǎn)足把握病癥的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建CABG(證據(jù)水平A)。PCI和CABG的持續(xù)快速進(jìn)展促進(jìn)了在特完全說(shuō)明，由于的治療模式的進(jìn)展，需要不斷修訂和更指南，在此期間一線(xiàn)臨床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)時(shí)把握最循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù):目前已有6能改善患者的病癥，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。1小時(shí)，12MUST-EECP35小時(shí)的增加型體外反搏治療，良好。另兩項(xiàng)增加型體外反搏的注冊(cè)爭(zhēng)論也顯示，增加型體外反搏治療后75％－80％患者的病癥獲得改善。脊髓電刺激:自1987年以來(lái)，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無(wú)效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床爭(zhēng)論顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無(wú)明顯不良反響。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議:IIa外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(證據(jù)水平A)。IIb(1)增加型體外反搏(證據(jù)水平B)。(2B)。三、危急因素的處理患者的教育:當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員傾向于將重點(diǎn)放在診斷及治療方面，而無(wú)視了對(duì)患者的教育。有其治療方案，更好地依從治療方案和把握危急因素，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。吸煙:臨床爭(zhēng)論顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直并幫助患者完全戒煙并且避開(kāi)被動(dòng)吸煙。目前，已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以幫助患者戒煙。運(yùn)動(dòng):運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危急因素的干預(yù)結(jié)合起來(lái)，成為冠心病患者綜合治療的一局部。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)熬煉能減輕患者病癥、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心ST530動(dòng)運(yùn)日每者．4140/9OmmHg慢性腎病患者，應(yīng)把握在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI。調(diào)脂治療:脂代謝紊亂是冠心病的重要危急因素。冠心病患者應(yīng)樂(lè)觀訂正脂代謝紊亂。流行病學(xué)資料提示，LDL-C每增加1％，冠狀動(dòng)脈大事的危急性增加2％－3％。因此，冠心病患者應(yīng)接受樂(lè)觀的降低LDL-C的治療，治療藥物己于前述。觀看性爭(zhēng)論和臨床試驗(yàn)已證明，H