八大作業(yè)票表格模板

....動火作業(yè)安全監(jiān)督記錄卡動火部位： 動火開始時間： 動火結(jié)束時間：序號 確認(rèn)項目

確認(rèn)結(jié)果備注是否1 是否辦理動火作業(yè)票2 特種作業(yè)人員是否持證上崗3 動火作業(yè)人員是否清楚動火部位的介質(zhì)及危險狀況4 現(xiàn)場監(jiān)火人員是否清楚動火部位的介質(zhì)及危險狀況5 消防車是否到位6 滅火器材是否按方案配足，好用7 動火現(xiàn)場是否進(jìn)行了必要的隔離8 作業(yè)人員勞保穿戴是否齊全9 是否制定相應(yīng)的作業(yè)計劃書，現(xiàn)場措施符合作業(yè)計劃書的要求10 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全監(jiān)督、安全監(jiān)護(hù)人員是否到位11 工藝流程是否進(jìn)行有效切斷12 工藝流程是否進(jìn)行有效置換13 可燃?xì)怏w檢測是否合格（檢測人在備注處簽字）LELO2甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人簽字：施工單位監(jiān)護(hù)人簽字：動火人員簽字：備注：1、動火前10分鐘，由生產(chǎn)單位項目管理人員召集工藝技術(shù)人員、施工單位現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、動火人員、現(xiàn)場安全監(jiān)督到現(xiàn)場進(jìn)行安全確認(rèn)，填寫該確認(rèn)卡。2、動火作業(yè)中斷30分鐘以上，再次動火前，需重新進(jìn)行安全確認(rèn)，并再次填寫該監(jiān)督記錄。3、該確認(rèn)卡在作業(yè)期間需放在現(xiàn)場，由甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人保管，作業(yè)結(jié)束后，統(tǒng)一交生產(chǎn)單位安全部門保存。動火作業(yè)安全監(jiān)護(hù)記錄作業(yè)地點 作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容備注備注一、作業(yè)地點、作業(yè)時間、作業(yè)內(nèi)容必須與《作業(yè)票》的內(nèi)容一致；二、作業(yè)監(jiān)護(hù)人持作業(yè)票在作業(yè)過程中記錄以下內(nèi)容：1、作業(yè)開始的時間；2、現(xiàn)場作業(yè)的人數(shù)和進(jìn)入有限空間的人數(shù)；3、停止作業(yè)的時間；4、再次開始的時間；5、各類違章行為；6、作業(yè)完成時間；7、人員進(jìn)出時間；8、記錄人簽字。三、內(nèi)容多時可增加附頁....高處施工作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位作業(yè)地點施工內(nèi)容：

作業(yè)單位作業(yè)監(jiān)護(hù)人年 月 日 至 年 月 日生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見別控制措施認(rèn)

檢查內(nèi)容 合格√ 不合格×1、患有高血壓、心臟病、貧血、癲癇等疾病的人員不得進(jìn)行高空作業(yè)。2、5級以上大風(fēng)、雷雨、大霧、夜間應(yīng)停止高空作業(yè)。3、安全帶一般應(yīng)高掛低用，拴在牢固處。不準(zhǔn)將掛鉤掛在安全繩上。4、交叉作業(yè)必須戴安全帽，設(shè)安全網(wǎng)。不使用各種起重工具吊人作業(yè)。5、工具、零件、材料等必須裝入工具袋。生產(chǎn)單位安全監(jiān)督： 施工單位監(jiān)護(hù)人：制措施簽字確認(rèn)（風(fēng)險識別不全的可以填入），并填寫每天確認(rèn)的日期；2、本票一式三份，作業(yè)單位、簽發(fā)單位安全部門、基層站隊各保存一份臨時用電作業(yè)票編: 年 月 日作業(yè)單位 作業(yè)地點作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人風(fēng)險識別

作業(yè)監(jiān)護(hù)人1、觸電□；2、高空墜落□；3、其它

作業(yè)人作業(yè)內(nèi)容及時間作業(yè)單位安全技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）生產(chǎn)單位（車間隊站）負(fù)責(zé)人（簽字生產(chǎn)單位運營管理部門（簽字）作業(yè)安全措施檢查1.臨時用電的作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員和現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，必須具備電工特種作業(yè)證，作業(yè)現(xiàn)場必須派作業(yè)監(jiān)護(hù)人。□是□2.現(xiàn)場用電設(shè)備必須滿足防爆、防火、防機(jī)械損傷、防雨等要求，必須避開爆炸及腐蝕場所。作業(yè)現(xiàn)場的可□燃?xì)怏w濃度在爆炸下限的20%以下。 □臨時用電出現(xiàn)電氣故障時應(yīng)由電氣主管單位的電氣專業(yè)人員進(jìn)行排除用電單位不得擅自變更用電地點□和內(nèi)容，禁止任意增加用電負(fù)荷。 □用電單位必須使用耐壓等級導(dǎo)線面積應(yīng)滿足設(shè)備容量要求的電纜進(jìn)行施工作業(yè)且絕緣良好無破□損，無接頭。 □臨時用電設(shè)施或現(xiàn)場用電設(shè)施必須安裝高靈敏度的漏電保護(hù)器若使用潛水泵電鉆等移動式或手提式□等電動工具及電動設(shè)備，必須加裝單獨的電源開關(guān)和漏電保護(hù)器，嚴(yán)禁一個回路接兩臺以上的電動設(shè)備。 □埋設(shè)電纜應(yīng)采取套管并應(yīng)注明電纜走向及安全標(biāo)志在有可能受傷害的地段進(jìn)一步采取措施架空電纜高□度在裝置內(nèi)不低于2.5米；普通道路不低于4.5米；主干道路不低于6米；必須用絕緣支撐。 □臨時用電的電纜，不準(zhǔn)順油、氣管線敷設(shè)，不準(zhǔn)與起重設(shè)備和滾動設(shè)備接觸。 □是否使用手持式電動工具，發(fā)生斷電或工作人員離開工作地點時，均應(yīng)將電源斷開。 □是否各類移動電源及外部電源不得接入電；對地電壓110V以上時，必須接零保護(hù)，重復(fù)接地。 □是否□是刀閘。拆線時，先拆相線，后拆零線。接線時，先接零線，后接相線。用電單位應(yīng)及時通知電氣主管部門拆□否除臨時用電線路，不得私自拆除。其它補充措施：施工單位監(jiān)護(hù)人安全措施檢查確認(rèn)

公司監(jiān)督人員安全措施檢查確認(rèn)....完工記錄：施工單位完工確認(rèn)完工記錄：施工單位完工確認(rèn)公司監(jiān)督人員完工確認(rèn)動土作業(yè)票生產(chǎn)單位場站、班組意見生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位場站、班組意見生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見備注風(fēng)險識別檢查內(nèi)容1動土作業(yè)人員、生產(chǎn)工藝區(qū)負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場進(jìn)行風(fēng)險識別和施工交底。2掛紅燈示警。3、動土作業(yè)前，施工單位負(fù)責(zé)人應(yīng)對施工人員進(jìn)行安全教育。4工具。5、在挖深有1.5米或土質(zhì)松軟時，必須有防塌陷措施。6妥善加以保護(hù)，經(jīng)采取措施后方可繼續(xù)動土作業(yè)。合格√不合格×控制措施生產(chǎn)單位作業(yè)單位作業(yè)地點作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人員作業(yè)時間施工內(nèi)容：年月日至 年 月 日生產(chǎn)單位監(jiān)督人員檢查確認(rèn)：施工單位監(jiān)護(hù)人檢查確認(rèn)：生產(chǎn)單位監(jiān)督人員檢查確認(rèn)：施工單位監(jiān)護(hù)人檢查確認(rèn)：完工記錄進(jìn)入受限空間作業(yè)票風(fēng)險識別：安全措施：風(fēng)險識別：安全措施：生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見生產(chǎn)單位作業(yè)單位作業(yè)地點作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人公司安全監(jiān)督作業(yè)人員作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容：年月日至 年 月 日生產(chǎn)單位總經(jīng)理意見風(fēng)險類型完工記錄

特殊受限空間作業(yè)需總經(jīng)理審核1、火災(zāi)、爆炸；□2、窒息、中毒；□3、物體打擊；□4、跌傷；□5、機(jī)械傷害；□6、觸電。□識別（風(fēng)險識別不全的可以填入），填寫監(jiān)督記錄；2、作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)護(hù)記錄作業(yè)地點作業(yè)地點作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容作業(yè)安全監(jiān)護(hù)記錄一、作業(yè)地點、作業(yè)時間、作業(yè)內(nèi)容必須與《作業(yè)票》的內(nèi)容一致；二、作業(yè)監(jiān)護(hù)人持作業(yè)票在作業(yè)過程中記錄以下內(nèi)容：1、作業(yè)開始的時間；、現(xiàn)場作業(yè)的人數(shù)和進(jìn)入有限空間的人數(shù)備注 3、停止作業(yè)的時間；、再次開始的時間；5、各類違章行為； 、作業(yè)完成時間；7、人員進(jìn)出時間； 、記錄人簽字三、內(nèi)容多時可增加附頁進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督記錄卡作業(yè)部位： 作業(yè)開始時間： 作業(yè)結(jié)束時間：確認(rèn)結(jié)果確認(rèn)結(jié)果序號確認(rèn)項目備注是 否是否辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)票特種作業(yè)人員是否持證上崗作業(yè)人員是否清楚作業(yè)部位的介質(zhì)及危險狀況監(jiān)護(hù)人員是否清楚作業(yè)部位的介質(zhì)及危險狀況現(xiàn)場是否配備、使用防爆工具工具是否配備到位工具是否完好與容器相連管線、設(shè)備是否完全隔離作業(yè)人員勞保穿戴是否齊全是否制定相應(yīng)的作業(yè)計劃書現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全監(jiān)護(hù)人員是否到位是否約定安全信號、準(zhǔn)備救生繩；設(shè)置安全警示標(biāo)志。可燃?xì)怏w、氧含量和有毒有害氣體檢測是否合格（檢測人在有13限空間作業(yè)檢測記錄表簽字）甲方現(xiàn)場監(jiān)督人簽字：施工單位現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人簽字：進(jìn)入有限空間作業(yè)人員簽字：備注：1、進(jìn)入有限空間10分鐘前，由甲方現(xiàn)場監(jiān)督人召集工藝技術(shù)人員、施工單位現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、進(jìn)入有限空間作業(yè)人員、生產(chǎn)工區(qū)的人員到現(xiàn)場進(jìn)行安全確認(rèn)，填寫該確認(rèn)卡。2、進(jìn)入有限空間作業(yè)中斷30分鐘以上，再次進(jìn)入作業(yè)前，需重新進(jìn)行安全確認(rèn)，并再次填寫該監(jiān)督記錄。3、該確認(rèn)卡在作業(yè)期間需放在現(xiàn)場，由甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人保管，作業(yè)結(jié)束后，統(tǒng)一交所屬單位安全部門保存。.（）級動火作業(yè)票

編號：

作業(yè)單位作業(yè)監(jiān)護(hù)動火時間

姓名動火作業(yè)人動火部位具體項目及示意圖：附圖：

動火現(xiàn)場動火作業(yè)前應(yīng)將作業(yè)范圍內(nèi)的易精細(xì)操作，確保施工現(xiàn)場安全作業(yè)人員安全操作現(xiàn)場必須有監(jiān)護(hù)人4Kg干粉滅火器兩動火處是否采取措施將介質(zhì)有效作業(yè)完成后應(yīng)將作業(yè)區(qū)清理干凈補充安全措施作業(yè)單位負(fù)責(zé)人： 生產(chǎn)單位工程主管部： 生產(chǎn)單位運營管理部：生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部：生產(chǎn)單位主管（三級動火可說明:1.作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。2.示意圖標(biāo)出方向、管線尺寸、介質(zhì)成分、流程走向、并以虛線標(biāo)明新建部分，用紅線圈出動火地點。.....斷路安全作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位 作業(yè)單位斷路原因 監(jiān)護(hù)人斷路時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分風(fēng)險識別安全措施斷路地段示意圖：斷路作業(yè)單位應(yīng)采取的安全措施：斷路作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字年 月 日 時理部意見理部意見察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見完工記錄1.作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。斷路作業(yè)通知單編號： 年 月 日建設(shè)單位 作業(yè)單位斷路原因 監(jiān)護(hù)人斷路時間 年 月 日 時 至 年 月 日 斷路地段示意圖：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日接收單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日....吊裝安全作業(yè)票（正面的）編號：吊裝地點年 月 日吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業(yè)證號安全監(jiān)護(hù)人吊裝指揮(負(fù)責(zé)人)作業(yè)時間 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分吊裝內(nèi)容起吊重物質(zhì)量(t)風(fēng)險識別：安全措施（執(zhí)行背面）:管理部意見管理部意見監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見完工記錄：作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。....吊裝安全作業(yè)證安全措施（背面的）序號

安 全 措 施

監(jiān)督人簽名□吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、□門和安全管理部門審查，報主管副總經(jīng)理或總工程師批準(zhǔn)后方可實施指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi) □作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品 □應(yīng)事先與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號 □在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場 □夜間作業(yè)要有足夠的照明 □室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風(fēng)，停止作業(yè) □檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠 □應(yīng)分工明確、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮 □將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn) □吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離 □□利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點，不準(zhǔn)吊裝 □懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝 □超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝 □斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝 □棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝 □安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝 □用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型□機(jī)械的操作規(guī)程作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊 □作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員 □作業(yè)完成后清理現(xiàn)場雜物 □吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件 □地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已□確認(rèn)，保護(hù)措施已落實。起吊物的質(zhì)(t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍 □在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施 □作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置 □作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路 □人員出入口和撤離安全措施已落實指示牌指示燈 □在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝火星熄滅器 □現(xiàn)場夜間有充足照明： □A：36V、24V、12V防水型燈 、24V、12V防爆型燈作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具 □□補充措施盲板抽堵安全作業(yè)票施工單位：裝置名稱申請人施工單位施工地點設(shè)備、管道介溫壓盲板實施時間名稱質(zhì)度力材質(zhì)規(guī)格編號堵抽風(fēng)險識別安全措施

編號：作業(yè)人 監(jiān)護(hù)人盲板位置圖：編制人： 年