二級婦幼保健院兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊

目 錄1、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊填寫要求… 12、科室質(zhì)控小組職責… 23、科室質(zhì)控小組工作制度… 34、科月科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作打算… 45、科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議記錄表… 56、科月運行病歷書寫質(zhì)控記錄分析表… 67、運行病歷書寫質(zhì)控記錄表… 78、科月疑難病例爭論記錄評價分析表… 89、科月?lián)尵任＜敝鼗颊郀幷撚涗浽u價分析表… 910、科月死亡病例爭論紀律分析表… 1011、科月“危急值報告制度”執(zhí)行狀況追蹤記錄… 1112、醫(yī)療安全〔不良〕大事報告記錄分析表… 1213、質(zhì)控小組工作記錄表… 1314、應(yīng)急演練記錄表… 1415、科室學習培訓(xùn)記錄… 1516、月份質(zhì)控小組活動記錄… 2317、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標… 2418、單病種質(zhì)量指標統(tǒng)計… 2519、質(zhì)量和效率指標統(tǒng)計… 2620、季度工作總結(jié)… 2821、二級醫(yī)院各項檢測指標〔臨床〕… 291醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊填寫要求1、科室成立以科室主任為組長、護士長為副組長的醫(yī)療質(zhì)量掌握小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊由科室質(zhì)控員負責填寫，由質(zhì)控小組成員負責各種數(shù)據(jù)收集匯報。3、落實本科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進制度的各項打算，每月有質(zhì)每月的質(zhì)控重點，組織科室質(zhì)控小組活動。4PDCA循環(huán)、根本緣由分析治理工具持續(xù)改進，到達本科室醫(yī)療質(zhì)量掌握指標。56〔含終末病歷及運行病歷PDCA循環(huán)。7、每季度、每半年、每年度進展一次工作總結(jié)，利用魚骨圖、根本8分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例爭論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前爭論制度、死亡病例爭論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級治理制度、技術(shù)和工程準入制度、危急值報信息安全治理制度?？剖屹|(zhì)控小組職責1、質(zhì)控小組制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量指標和持續(xù)改進打算；2、質(zhì)控小組按月開展質(zhì)量自查自評；3、質(zhì)控小組定期對本科室人員進展法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、本科室的診療指南、操作標準培訓(xùn)；4、準時傳達質(zhì)控培訓(xùn)會、院內(nèi)會議的會議內(nèi)容，并做好記錄；5、認真落實醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組職責及質(zhì)控員職責；6、質(zhì)控員按要求每月填寫《質(zhì)控手冊科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量掌握小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對科室醫(yī)療質(zhì)量治理監(jiān)視、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進展指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、標準，強化質(zhì)量和安全意識；科主任簽字護士長簽字質(zhì)控員簽字科主任簽字護士長簽字質(zhì)控員簽字永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊4科 月科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作打算包括工作目標、工作打算、實施措施等狀況：科月科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議記錄表會議時間主持人 記錄人參會人員落實狀況本次會議內(nèi)容〔備注：對重點、難點、突出問題逐一反映相關(guān)人員發(fā)言狀況。包括危急值、不良大事上報、非打算再手術(shù)、合理輸血、合理用藥、超過30天住院原因分析、臨床路徑、病歷質(zhì)控等〕質(zhì)控組長總結(jié)科主任簽字：質(zhì)控員簽字：7永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊本月共檢查運行病歷數(shù)量存在問題歸類本月共檢查運行病歷數(shù)量存在問題歸類□醫(yī)師未能準確把握藥物適應(yīng)癥或手術(shù)指征根本緣由分析□醫(yī)師對患者病情了解不夠〔在相應(yīng)的項□《病歷書寫根本標準》把握不牢□醫(yī)師疏忽大意寫〕□其他緣由：改進措施及整改狀況評價本月共檢查運行病歷份1、工程填寫不全2、記錄超時3、簽字超時4、入院記錄不合要求5、病程記錄不合要求6、知情同意書不合要求7、手術(shù)、操作記錄不合要求8、醫(yī)囑、關(guān)心檢查單不合要求9、其他質(zhì)量缺陷：共共共共共共共共份份份份份份份份共份科主任簽字： 質(zhì)控員簽字： 填表日期：7永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊科 月運行病歷書寫質(zhì)控記錄表根本工程 存在問題歸類病歷號書寫者三級工程填記錄簽字入院記病程記知情同手術(shù)、醫(yī)囑、其他質(zhì)醫(yī)師寫不全超時超時錄不合錄不合意書不操作記關(guān)心檢量缺陷要求要求合要求錄不合查單不要求合要求質(zhì)控員簽字：填表日期：8質(zhì)控員簽字：填表日期：8永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊疑難病例討本月疑難病爭論疑難病例討本月疑難病爭論共例論例數(shù)存在問題歸類〔在相應(yīng)□主持人總結(jié)時未明確提出下一步的診療打算及治療的工程上打方案共份或填寫〕□其他緣由：共份根本緣由分析改進措施及整改狀況評價□主持人資質(zhì)不夠共份□爭論記錄中為明確提出爭論目的共份□缺各級醫(yī)護人員發(fā)言共份科主任簽字： 護士長簽字：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊質(zhì)控員簽字：填表日期：9質(zhì)控員簽字：填表日期：9搶救危重本月?lián)尵燃蔽Ｖ厝斯矒尵任Ｖ乇驹聯(lián)尵燃蔽Ｖ厝斯怖龘尵瘸晒β什∪死龜?shù)改進措施及整改狀況評價重但未與家屬做有效溝通 共份份存在問題歸□搶救者與家屬未做切實有效溝通， 共□搶救過程個別醫(yī)護人員不生疏相關(guān)搶救技術(shù)，共份份類〔在相應(yīng)□搶救過程不標準流程不合理 共□搶救過程中醫(yī)護協(xié)作欠佳， 共份份的工程上打□搶救記錄時間不標準，未具體到分鐘， 共6份份□記錄中患者生命體征、搶救用藥、搶救措施及搶救轉(zhuǎn)歸未詳或填寫〕細記錄，共份□對病?；颊呶春炇鸩∥Ｍㄖ獑?，共份□其他緣由：共份根本緣由分析科主任簽字： 護士長簽字：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊科月死亡病例爭論記錄評價分析表死亡病例討論例數(shù)本月死亡病爭論 共 例□死亡前搶救過程存在缺陷 共份□對死亡病例爭論不準時 共份存在問題歸□主持人資質(zhì)不夠 共份類〔在相應(yīng)□缺各級醫(yī)護人員發(fā)言 共份的工程上打□主持人總結(jié)時未明確給出死亡緣由或具體死亡診斷或填寫〕共的工程上打□主持人總結(jié)時未明確給出死亡緣由或具體死亡診斷或填寫〕共份□其他緣由：共份根本緣由分析改進措施及整改狀況評價質(zhì)控員簽字： 填表日期：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊11科 月患者安全目標臨“危急值報告制度執(zhí)行狀況追蹤記錄及例數(shù)

覺察問題 持續(xù)改進措施 改進效果評價第一次評價日期：其次次科主任簽字：

評價日期：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊12科月 醫(yī)療安全〔不良〕大事報告記錄分析表本月醫(yī)療安全本月醫(yī)療安全大事例數(shù)本月本科室發(fā)生醫(yī)〔不良大事共例本月醫(yī)療安全〔不良〕大事上報例數(shù)本月本科室醫(yī)療安〔不良大事共上報臺醫(yī)療安全〔不問題歸類醫(yī)療安全〔不良〕事件典型案例根本緣由分析改進措施及整改狀況評價科主任簽字： 護士長簽字：質(zhì)控員簽字： 填表日期：13永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊科月質(zhì)控小組工作記錄表進入路徑人數(shù)例入院人數(shù)例完成路徑人數(shù)變異路徑人數(shù)例例退出路徑人數(shù)例出院人數(shù)例死亡病例例門診人數(shù)例疑難危重爭論例危重比例%月平均住院日天評估、分析及下月持續(xù)改進打算：臨床路徑變異緣由分析：評估、分析及下月持續(xù)改進打算：臨床路徑變異緣由分析：質(zhì)控員簽字： 填表日期：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊14科 月應(yīng)急演練記錄表預(yù)案名稱演練時間演練目的

演練科室演練地點模擬情景演練過程演練小結(jié)□處理到位□局部處理不到位□處理到位□局部處理不到位□大局部處理不到位急救意識：□急救意識強備注□急救意識薄弱□急救意識差

效果評價：□到達預(yù)期目標 □根本到達目的 □沒有到達目標，需重演練協(xié)作部門協(xié)作：□協(xié)作、協(xié)作好，能準時到達 □協(xié)作、協(xié)作差，未準時到達處理結(jié)果：科 月學習培訓(xùn)記錄1培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到16培訓(xùn)照片及課件截圖如下：17永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊科 月學習培訓(xùn)記錄2日期地點培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到18培訓(xùn)照片及課件截圖如下：19永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊科 月學習培訓(xùn)記錄3日期地點培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到20培訓(xùn)照片及課件截圖如下：21永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊科 月學習培訓(xùn)記錄4培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到22培訓(xùn)照片及課件截圖如下：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊23科 月質(zhì)量小組活動記錄活動內(nèi)容活動內(nèi)容培訓(xùn)時間活動地點參與人員簽到：〔活動記錄肯定要具體詳實〕活動效果評價：科 月住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標本次數(shù)據(jù)采集時間段為 年 月 日至 年 月 日與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費用?？剖遥簝嚎埔话悴^(qū)：總例平均平均死亡二周內(nèi)一月內(nèi)再數(shù)住院日費用例數(shù)再住院例數(shù)**住院例數(shù)1.支氣管肺炎2.小兒腹瀉病**兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個月以內(nèi)因一樣診斷再次住院的病例。NICU：數(shù)平均日平均費用死亡例數(shù)二周內(nèi)一月內(nèi)再住院例數(shù)生兒窒息低誕生體重兒生兒高膽紅素血癥生兒呼吸窘迫綜合征**兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個月以內(nèi)因一樣診斷再次住院的病例。填報日期： 年 月 日科 月單病種質(zhì)量指標統(tǒng)計〔兒童、住院〕ICD-10：J13-J15，J18，不含生兒及1-12個月嬰兒肺炎〕期內(nèi)總例數(shù) ，平均住院天數(shù) ，均次住院費用 社區(qū)獲得性肺炎的單病種質(zhì)量指標統(tǒng)計表環(huán) 節(jié)1、到達醫(yī)院后即刻病情嚴峻程度評估2、氧合評估:至少在住院前或住院24〔吸氧前〕承受動脈血氣分析或指脈氧儀檢查。3、病原學檢測4、入院后患兒4小時內(nèi)承受首劑抗菌藥物治療。5、患兒開頭24重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇:住院治療，初始閱歷治療選擇胃腸道外抗生素療法，選擇原?？紤]病原菌耐藥非重癥患兒起始抗菌藥物選擇:6、初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學檢查。7、抗菌藥物療程:依據(jù)個體差異而確定其療程。8、符合出院標準準時出院9、為患兒家屬供給社區(qū)獲得性肺炎的安康教育

例數(shù)科 月科室主要質(zhì)量和效率指標統(tǒng)計項目檢測指標 數(shù) 量出院病人數(shù)/月出院病人數(shù)/月人次〔較上月增加/降低人次〕總門診人次/月人次〔較上月增加/降低人次〕平均住院日天住院部本月總收入萬元患者平均住院費用元/人藥費占醫(yī)療收入比例〔藥占比〕危重病人總數(shù)%〔較上月上升/下降人次%〕危重病人搶救成功率%甲級病歷率%病歷治理病歷一級質(zhì)控狀況〕

抽查病歷 份合格率 %疑難病例爭論例數(shù)〔需要供給原始記錄〕例死亡病例爭論次數(shù)〔需要供給原始記錄〕例醫(yī)療醫(yī)療安全〔不良〕大事報告例數(shù)例安全臨床“危急值”報告登記處理例數(shù)例治理15日再住院患者人數(shù) 例30日再住院患者人數(shù) 例院超過30天患者人數(shù) 例27輸血申請單：共輸血申請單：共份，合格份，合格率。輸血不良反響例數(shù)例例進入臨床路徑病例例臨床路徑治理進入臨床路徑病種例進入臨床路徑病種名稱：醫(yī)療過失或糾紛、患者投訴發(fā)生例數(shù)例醫(yī)德醫(yī)風收到患者錦旗、感謝信等例28永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊第 季度工作總結(jié)記錄人：時間：29二級醫(yī)院各項監(jiān)測指標〔臨床〕≥90%≥90%3、甲級病歷率，無丙級病歷≥90%7100%5、入院書寫考核合格率≥95%6、入院三日確診率≥95%7、門診收治待診率≤5%8、危重病人搶救成功率≥80%9、病房搶救成功率≥84%10、門診處方合格率≥98%11、門診病歷書寫合格率≥90%12、院內(nèi)感染率≤8%13、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%100%、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性C級≥60% B級≥70% A級≥95%16、醫(yī)療安全〔不良〕大事報告≥2件/10張床位/年17、處方合格率>99%18、住院患者抗菌藥物使用率≤60%19、承受