二甲醫(yī)院評審匯報

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二甲醫(yī)院評審匯報

第一局部

第三章：臨床科室建立

一、根據國家中醫(yī)藥治理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名標準。

依據國家中醫(yī)藥治理局的有關規(guī)定，我院已設置門診、急診、內科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復科等十三個一級科室，根本能滿意臨床需要，并且科室均已根據要求合理命名。

二、根據中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建立與治理指南的相關要求加強科室建立與治理。

我院臨床科室的建立均根據國家中醫(yī)藥治理局有關《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建立指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術人員比例未到達70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的診療方案根底上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施狀況進展分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進展年度分析、總結和評估，并制定改良措施。

我院已于201*年已公布有關在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經過近幾年的不斷總結分析、評估和改良優(yōu)化，現已接近合理及成熟，并已201*年經醫(yī)院治理年的檢查通過。四、實施國家中醫(yī)藥治理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施狀況進展統(tǒng)計分析，不斷完善和改良。

我院于國家中醫(yī)藥治理局201*年10月公布《臨床路徑治理指導原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術治理小組”，經過考察及醞釀，于201*年7月我院正式出臺《關于在我院開展臨床路徑治理實施細則的通知》，于201*年8月1日正式開頭臨床路徑的工作。五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫根本標準》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

根據國家中醫(yī)藥治理局《中醫(yī)病歷書寫根本標準》的文件精神，我院嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫根本標準》要求，每年醫(yī)務科及科教科在新員工培訓和實習生講座均把《中醫(yī)病歷書寫根本標準》列為必講的課程，通過反復的講解及處方點評，讓醫(yī)院全部臨床醫(yī)生、實習生均嫻熟把握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質控委員會的檢查監(jiān)視以提高病例、處方書寫質量。六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導原則》。中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會依據臨床需要的原則，嚴格把關選擇合格的中成藥。臨床中嚴格依據中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反應機制，準時將有關中成藥的不良反響總結匯報，也通過醫(yī)療質控委員會嚴格監(jiān)視中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師把握中醫(yī)根底理論、根本學問與根本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的精確性不斷提高。作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、開展中醫(yī)診療技術工程和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用肯定數量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方數及中藥飲片處方數與門診人次的比例到達規(guī)定要求。第四章：重點?？平?/p>

一、地市以上重點?？疲▽２。┑竭_肯定數量，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務到達規(guī)定要求。二、制定并實施專科建立進展規(guī)劃、工作規(guī)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的詳細措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的治療方案根底上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進展評價。

四、開展本?？婆R床閱歷整理與應用，加強名老中醫(yī)學說閱歷繼承工作，培育專科學術繼承人。

五、開展?？浦委熂夹g及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。

其次局部

其次章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。三、建立臨床“危險值”報告制度，妥當處理醫(yī)療安全（不良）大事。四、防范于削減患者跌倒、墜床等意外大事和壓瘡的發(fā)生。第三章：醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量治理與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量治理體系，院長為醫(yī)療治理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量治理工作。

（二）合理設置醫(yī)院質量治理組織，定期討論醫(yī)療質量治理等相關問題，記錄質量治理活動過程中，為院長決策供應支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責全面醫(yī)療質量與安全治理和持續(xù)改良方案，擔當指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量治理工作。二、醫(yī)療技術治理

（一）依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術效勞，有指定部門負責醫(yī)療技術治理工作，有完整的治理資料，有統(tǒng)一的審批、換領流程。

（二）醫(yī)療技術治理符合《醫(yī)療技術臨床運用治理方法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術治理制度，實行分級分類治理，監(jiān)視評價與檔案治理制度，臨床運用新技術按規(guī)定報批。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等狀況進展治理和評價，準時發(fā)覺并實行相應的措施降低醫(yī)療風險。

三、醫(yī)技科室質量治理（一）臨床檢驗質量治理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床試驗室治理方法》，效勞工程滿意臨床質量需要，能供應24小時的急診檢驗效勞。

2.有試驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進展檢驗質量掌握活動。4.檢驗報告準時、精確、標準、嚴格審核制度。

5.成立質量與安全治理小組，制定質量與安全治理規(guī)劃和治療掌握指標，開展治療治理工作，全部poct工程均應開展室內質控和院內比對試驗，并參與室間質評。

（二）醫(yī)學影像治療治理

1.醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療治理規(guī)定》，效勞工程滿意臨床診療需要，供應24小時激戰(zhàn)影像效勞。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作標準，愛護患者隱私；實行質量掌握，定期進展圖像質量評價。3.供應標準的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反應制度。

4.制定醫(yī)學影像設備定期檢查制度、環(huán)境愛護、受檢者愛護、及工作人員執(zhí)業(yè)安康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質量治理

（一）手術治療治理

1.制定手術醫(yī)師資格分級授權治理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權治理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術前爭論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意治理的相關制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術治理措施，保障急診手術準時安全。4.手術預防性抗生素應用的選擇與使用符合標準。有手術抗菌素應用治理制度，預防使用抗菌藥物標準。

手術的全過程和術后留意事項準時、精確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療治理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權治理制度與標準。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療規(guī)劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病治理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準，健全吃軟飯并防治與應用感染組織架構，完善治理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。3.依據標準預防的原則，實行標準防護措施，為醫(yī)務人員供應符合國家標準的消毒與防護用品，并根據《醫(yī)療廢物治理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有特地部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并根據規(guī)定進展網絡直報。

5.定期對工作人員進展傳染病防治學問和技能培訓。（四）輸血治理與持續(xù)改良

1.具有為臨床供應24小時效勞的力量，滿意臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2.加強臨床用血過程治理，嚴格把握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。3.開展血液質量治理監(jiān)控，制定并實施掌握輸血嚴峻危害（輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準。

4.開展血液全程治理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理。

5.落實輸血相容性檢測的治理制度，做好相容性檢測質量治理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染治理

1.建立醫(yī)院感染治理組織，醫(yī)院感染掌握活動符合《醫(yī)院感染治理方法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床珍貴相匹配。2.開展醫(yī)院感染防控學問的培訓與教育。

3.根據《醫(yī)院感染監(jiān)測標準》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危急因素，采納監(jiān)控指標治理，掌握并降低醫(yī)院感染風險。4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準》，實施依從性監(jiān)管與改良。5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染掌握治理的標準與程序，實施監(jiān)管與改良。

6.應用感染治理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的治理組織，制定治理制度。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術標準》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗及滅菌技術操作標準》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術標準》的要求；醫(yī)務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的治理符合要求。

8.醫(yī)院感染治理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危急因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；依據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改良診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。五、病歷（案）治療治理

（一）病歷（案）治理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病標準》和《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》等有關法規(guī)、標準。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期供應質量評估報告。

（四）采納國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進展分類編碼，建立分類科學的病案庫治理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

擴展閱讀：二甲中醫(yī)院匯報材料201*版15000字(細心打造)

以創(chuàng)立促進展打造中醫(yī)特色品牌醫(yī)院以創(chuàng)立促建立全力提升綜合效勞力量

-------***中醫(yī)院二甲評審匯報材料

*****縣中醫(yī)院院長（***年**月**日）

**縣中醫(yī)院成立于1985年，201*年通過“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審，201*年被**中醫(yī)藥大學確立為實習醫(yī)院，201*年**縣通過省中醫(yī)先進縣驗收，目前正在創(chuàng)立國家級中醫(yī)藥先進縣。醫(yī)院占地面積***畝，總建筑面積*****m2，其中投資4000余萬元的10層新門診綜合大樓于201*年初投入使用。醫(yī)院現有職工***人，衛(wèi)生技術人員***多人，其中正高級職稱**人、副高級職稱**人、中級職稱**人，市級名中醫(yī)2人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比為**%?？剖颐麡藴?，設有治未病科、急診、內、外、婦、兒、針灸推拿科、肛腸科、五官科、眼科、男性科、皮膚科等臨床科室，其中肛腸科為市重點學科，男性科為市級中醫(yī)特色專病科，針推科、骨傷科為院內重點科室建立科室。核編床位***張，擁有6個病區(qū)，20多個門診醫(yī)技科室，有萬元以上大型高、精尖設備***臺件。201*年，我院門診總量****人次，出院病人****人次，實現業(yè)務總收入****萬元，中藥收入占藥品總收入**%，中藥處方比和中醫(yī)非藥物療法比逐年提高，凸顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢給醫(yī)院進展帶來強勁動力。建院近30年來，通過歷屆領導班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步進展成為具有鮮亮中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、教學、科研、康復、預防于一體的現代化中醫(yī)醫(yī)院。

國家和省中醫(yī)藥治理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作部署后，我院馬上啟動二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)立評審工作，成立了以院長為組長的創(chuàng)

建領導小組，并設立以副院長為主任的創(chuàng)立辦公室，分設了14個特地創(chuàng)立、檢查組，制定實施方案，召開發(fā)動大會，明確任務分工，嚴格對比《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》，在全院進展了仔細細致的自查自糾自評。創(chuàng)立過程中我們屢次組織相關人員分別到徐州市的新沂市、沛州市等兄弟單位參觀學習，數次組織人員到***市中醫(yī)院學習取經，并邀請***市中醫(yī)院以***副院長為主的相關專家來我院就《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》進展屢次講解和解讀，并進展創(chuàng)立過程中指導、檢查，創(chuàng)立后期兩次預評審，使我院的創(chuàng)立工作得到很大提升，現將我院二甲創(chuàng)立狀況和創(chuàng)立成果匯報如下：

第一局部以創(chuàng)立促醫(yī)院進展，打造中醫(yī)藥特色品牌醫(yī)院

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

(一)醫(yī)院堅持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長期進展規(guī)劃和年度工作規(guī)劃，明確了醫(yī)院的進展戰(zhàn)略、進展目標、區(qū)域定位和效勞功能。充分表達了公立醫(yī)院的公益性，中醫(yī)醫(yī)院以中醫(yī)藥為主導的醫(yī)院進展理念，為保障中醫(yī)藥能更多的惠及人民群眾，確保進展規(guī)劃和工作規(guī)劃的順當落實，我院制定了一系列的工作措施，在不斷連續(xù)提升肛腸科、男性科兩個市級重點?？瓶剖医⒌耐瑫r，我們將針推科、骨傷科列為院內重點?？平ο?，并力爭用1-2年時間把兩個科室打造成市級重點?？?，為使這一工作有效和順當落實，我們制定了詳盡的重點?？七M展規(guī)劃，明確資金投入，人才培育、學術溝通、設備購置、科研、論文等各項措施予以傾斜，確保專科更強，特色更優(yōu)。在醫(yī)療用房緊急狀況下，我院擠出一獨立區(qū)域開設了治未病科，門急診、內科病區(qū)、外科病區(qū)開設了中醫(yī)藥綜合治療室，為引導患者承受中藥治療，我院投入資金開設了中藥煎藥室。

(二)為使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，我院每年對影響中醫(yī)藥

特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效進展分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核方法，突出中醫(yī)藥在績效考核中的作用，最大限度的提高和鼓舞中醫(yī)藥特色的臨床應用。

(三)積極發(fā)揮中醫(yī)藥的地區(qū)龍頭作用，充分利用省級中醫(yī)藥先進縣的優(yōu)質資源，以創(chuàng)立國家級中醫(yī)藥先進縣為抓手，將中醫(yī)藥對口支援工作納入醫(yī)院長期工作任務，不斷加大對基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥指導力度，我院成立了基層指導科，專職負責基層指導，組織中醫(yī)專家義診，免費培訓基層中醫(yī)藥骨干。利用***市中醫(yī)藥集團的有利條件，準時參與國家中管局召開的視頻會議，在集團內使用和開展了遠程會診等工作。

二、隊伍建立

(一)制定了醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建立規(guī)劃及優(yōu)化措施，不斷從畢業(yè)生中引進中醫(yī)藥人才，幾年來我院引進中醫(yī)藥討論生學歷**人，他們已成為科室骨干。積極建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價制度和實施細則，嚴格落實醫(yī)師考核方法，按要求合理配備中醫(yī)藥人員。

(二)醫(yī)院每年投入肯定資金作為人才培育經費，重視衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓和進修學習。制訂連續(xù)教育治理方法和職工培訓規(guī)劃，開展連續(xù)教育和人才梯隊建立，強化中醫(yī)藥學問培育，每年開展以中醫(yī)藥學問和技能為主的醫(yī)師定期考核，住院醫(yī)師標準化培訓，中醫(yī)藥人員“三基培訓”，舉辦西醫(yī)學中醫(yī)培訓班，提高醫(yī)護人員的中醫(yī)理論學問水平，201*年中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為***％，中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例為***％。醫(yī)院領導班子**人，中醫(yī)藥學問和治理學問系統(tǒng)培訓100％。201*-201*年利用兩年時間完成了科主任、護士長以上干部到市中醫(yī)院輪訓工作，

取得較好成效。

(三)努力開展重點?？平?，建立了重點?？茙ь^人繼承人選拔鼓勵機制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，強化中醫(yī)重點專科和人才培育，建立了學科帶頭人選拔、培育、使用機制，促進重點?？茙ь^人盡早成才。設立專項資金鼓舞醫(yī)務人員參與在職教育、各級各類學術會議，醫(yī)院績效考核機制、鼓勵和獎懲制度完善。三、臨床科室建立

(一)標準科室命名，加強科室建立與治理，醫(yī)院門診、病房、急診的設備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫(yī)特色效勞，上級醫(yī)師能夠正確指導下級醫(yī)師進展中醫(yī)診治，準時開展危重癥、疑似病的爭論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。手術科室制定了常見病圍手術期中醫(yī)診療方案，實施中醫(yī)臨床路徑，制定實施方案，醫(yī)師能嫻熟把握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑并在診療中得以表達。(二)嚴格中醫(yī)病歷書寫根本標準，中醫(yī)處方格式及書寫符合相關規(guī)定。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫根本標準》、《中成藥臨床應用指導原則》，在診治過程中，檢查辯證論治，理法方藥使用合理，君、臣、佐、使用藥有序，辯證使用中成藥，門診用藥堅持合理配伍。(三)加強中醫(yī)“三基學問”培訓，每年都進展三基學問考察、考核，醫(yī)生對本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。

(四)為提高中醫(yī)診療水平，購置中醫(yī)診療設備**種、**臺／件，根本滿意臨床中醫(yī)藥診療的需求。積極開展中醫(yī)診療技術，采納非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數***％，主要臨床科室均設立了中醫(yī)綜合治療室，配置了規(guī)定的設備并開展診療工程。四、重點?？平?/p>

肛腸科為我院市級重點中醫(yī)特色?？疲行钥茷槭屑壷嗅t(yī)特色專病?？疲樛瓶?、骨傷科為我院重點中醫(yī)專科建立規(guī)劃科室，均制定了?？平⑦M展規(guī)劃、工作規(guī)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的詳細措施，確定的重點病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)師能嫻熟把握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價，中醫(yī)治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結及評估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均到達**％以上，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率**%以上。開展了重點專科學術帶頭人學術閱歷繼承工作。

五、中藥藥事治理

(一)醫(yī)院藥事治理組織定期對臨床使用中藥進展監(jiān)視、評價和指導，對中藥飲片進展合理評估，結合醫(yī)院實際遴選出***種中藥飲片和***種小包裝飲片投入臨床使用。中藥房設置符合《醫(yī)院中藥房根本標準》，中藥房、中藥庫分區(qū)合理，能滿意中藥臨床工作需要，區(qū)域遠離污染源，通風良好，防潮防霉變設施齊全，功能完好，符合《醫(yī)院中藥飲片治理方法(試行)》等有關法律、法規(guī)和標準。制定了藥事質量治理、考核方法。

(二)藥事治理委員會建立了相應的工作制度和工作職責。藥劑部門布局、設施和工作流程合理，治理標準，人員符合相關規(guī)定，藥品供給滿意臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)視和突發(fā)大事中藥品供給與藥事治理機制。

(三)仔細開展相關業(yè)務培訓工作，加強對毒性藥品、中藥飲片選購的質量治理，嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制的質量掌握，煎藥室布局合理，煎藥設備完善，流程合理，操作記錄完整。六、中醫(yī)護理

(一)醫(yī)院護理質量治理委員會根據護士條例實施護理治理工作，

建立健全護理安全治理制度、崗位職責、護理常規(guī)操作規(guī)程并仔細組織落實，在進展規(guī)劃、年度工作規(guī)劃中對中醫(yī)護理工作進展重點安排。各護理單元護士長、護士按明確的原則和標準配置，建立了緊急狀態(tài)下對護理人員調配方案，仔細落實對護士的績效考核和評價。中醫(yī)根底學問和技能滿意需要，全院護理人員100％參與中醫(yī)護理技能培訓。各護理單元均開展不少于2項中醫(yī)護理技術工程，與相關部門開展支持中醫(yī)護理工作協(xié)調機制良好，并每年召開會議。

(二)根據《中醫(yī)病歷書寫根本標準》的要求進展護理文書書寫，建立實施根底護理質量和急危重患者護理質量評價標準。加強對重點護理環(huán)節(jié)的治理并制定應急預案，護理工作流程符合醫(yī)院感染掌握要求。

(三)各護理單元制定了中醫(yī)護理常規(guī)并實施，臨床護理工作仔細執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術操作規(guī)程》，積極開展整體護理與辯證施護，對病人供應相宜的安康及康復指導，對圍手術期的患者有標準的術前訪視和術后支持效勞的制度及程序，護理措施到位。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，建立危重患者護理常規(guī)，措施詳細，記錄標準。

(四)建立與實施了護理過失報告和治理制度，主動報告護理不良大事；能夠對護理不良大事進展評價，保障患者安全，不斷提高護理質量。

七、中醫(yī)文化建立

(一)按《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建立指導意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建立指南》相關文件要求，制定了《**縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建立實施方案》，并仔細組織實施。

(二)醫(yī)院編制了《規(guī)章制度》和《員工手冊》、凝練出“********”

的院訓、確立了“******”的辦院宗旨，院徽、院訓充分表達了中醫(yī)藥文化特色和內涵。

(三)綜合目標考核治理規(guī)定中有表達中醫(yī)藥文化的內容和要求，定期開展相關培訓、考核，醫(yī)院逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的效勞文化和治理文化。

(四)醫(yī)院設有確保中醫(yī)藥文化建立必要的場地、設備等資源。醫(yī)院從內部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標識、庭院等環(huán)境方面加強中醫(yī)藥文化宣傳，表達中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。八、中醫(yī)治未病

醫(yī)院為進展“治未病”效勞供應必要的支持，在規(guī)劃和年度工作規(guī)劃中作出了明確的進展目標和詳細落實措施。根據要求合理設置“治未病”效勞平臺，治未病科配備專職醫(yī)護人員開展工作，建立工作制度，效勞標準和技術操作標準，開展了體質辨識，風險評估，安康詢問與指導，安康干預等工作。每年約有300余患者承受以穴位貼敷為主的冬病夏治療法，使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)相宜技術在“治未病”工作得到廣泛應用。

其次局部以創(chuàng)立促科室建立，全力提升綜合效勞力量

一、根本要求和醫(yī)院效勞

(一)醫(yī)院的設置、功能、任務

1、醫(yī)院治理組織機構健全，設置合理，滿意醫(yī)院治理工作的需要，重視職能部門隊伍建立，并有相應工作職責，建立有效協(xié)調機制。在醫(yī)院治理和效勞中堅持“以病人為中心”的效勞總宗旨，治理理念和治理措施，充分表達公眾醫(yī)院的公益性，把維護人員安康權益始終

放在第一位。積極完成各類急救搶險、衛(wèi)生救助、安康義診、扶貧、上級指令性任務等工作。

2、醫(yī)院功能健全，進展目標明確，定位精確。醫(yī)院床位、科室設置、每床建筑面積、人員、設備配置、設施完全符合二級甲等中醫(yī)院的建立標準。(二)醫(yī)院效勞

1、門診設有就診詢問、導診以及候診椅、飲水設備、輪椅等便民效勞措施，設有就診指南，建筑平面圖示意圖與導診標志，能供應安康教育資料。效勞環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨、潔凈干凈，效勞標識標準、清晰、醒目、導向易懂，門診診療流程符合要求。依據門診工作流量設定標準的效勞流程，優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等效勞窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。2、加強急診綠色通道，仔細落實首診負責制，使急危重癥患者能夠得到準時救治，建立了急危重癥患者住院和手術“綠色通道”、急診效勞流程與標準，有保證相關科室人員準時參與急診搶教和會診的制度，接到急診通知，院內能在30分鐘內到達救治科室。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療價格收費標準，公開收費支付工程標準，敬重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。在進展手術、麻醉、輸血以及特別檢查、治療時取得患者書面知情同意，仔細履行告知義務，增進醫(yī)患溝通，在醫(yī)療效勞過程中愛護患者隱私。能為患者供應養(yǎng)分指導、配餐、煎藥等效勞。

4、建立了投訴治理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，準時、妥當處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

5、嚴格執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準》及《關于201*年起全國醫(yī)療

衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的打算》，制定工作規(guī)劃，在院內設置禁煙勸導員，在各科室進展禁煙宣傳。(三)、應急治理

仔細執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生大事應急條例》，成立應急領導小組，院長為應急治理第一責任人，醫(yī)務科組織協(xié)調應急工作。制訂了《**縣中醫(yī)院應急預案》，成立應急隊伍并組織演煉。能準時、妥當處理突發(fā)公共衛(wèi)生大事。在應急預案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參加。醫(yī)院加強應急安全學問及技能的培訓，并進展技能考核。(四)、臨床醫(yī)學教育與科研

1、積極擔當教學、科研和人才培育工作。強化以中醫(yī)藥學問與技能為主要內容的專業(yè)技術人員連續(xù)教育，仔細實施住院醫(yī)師學習中醫(yī)藥學問的培訓。建立中醫(yī)人才分層次培育體系，多渠道培育中醫(yī)人才；擔當下級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、村衛(wèi)生站技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。我院為南京中醫(yī)藥大學實習醫(yī)院，完成多批次學生實習任務。

2、制定了科研嘉獎方法，調動醫(yī)護人員開展科研工作的積極性，積極開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關討論，近三年衛(wèi)技人員(指有專業(yè)技術職稱者)在省級以上醫(yī)學期刊上發(fā)表學術論文***余篇，其中國家級***篇，核心期刊***篇。二、患者安全

(一)嚴格查對制度，各科室對就診患者實施統(tǒng)一標識，如醫(yī)?？?，病歷號，身份證號碼等治理，在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少使用兩種以上標識識別患者，重點環(huán)節(jié)、重點患者健全交接登記制度，完善急診、病房、手術室、產房等科室之間患者識別措施登記制

度，病區(qū)使用“腕帶”識別身份。

(二)建立手術安全查對制度、風險評估制度與工作流程，對手術側或部位有標準統(tǒng)一的標記制度。對標記方法、顏色、標記實施者及患者參加有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

(三)建立臨床“危險值’’報告制度和工作流程。嚴格遵循?！拔ｋU值”報告制度和工作流程。醫(yī)技科室能夠對“危險值”報告的患者信息查對無誤后準時通知當班醫(yī)生。

(四)醫(yī)院建立主動報告醫(yī)療安全(不良)大事的制度和工作流程，科室產生的不良大事準時通知分管院長及醫(yī)務科，院領導能準時把握狀況、妥當解決不良大事。

(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外大事報告制度，在科室、廁所等部門進展標識防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風險評估與報告制度，規(guī)定了壓瘡診療及護理標準。三、醫(yī)療質量

(一)醫(yī)療質量治理組織與制度

1、成立了以院長或分管院長為組長，以職能股室負責人和相關專家為成員的“醫(yī)療質量治理委員會”、“藥事治理委員會”、“醫(yī)療感染治理委員會”、“病案治理委員會”、“輸血治理委員會”和“護理質量治理委員會”等醫(yī)療質量治理組織，建立健全了病歷質量三級掌握體系，院、科二級質量治理體系，建立相應的工作制度，建立多部門協(xié)調機制，各治理組織定期活動指導、監(jiān)視、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療工作質量，定期召開會議，討論醫(yī)療質量治理等相關問題，對存在的問題進展分析，準時反應，落實整改，為院長決策供應支持。

2、全程醫(yī)療質量治理嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例爭論制度、病例爭論制度、會診制度(包括外出會診)、

危重患者搶救制度、手術分級制度、術前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫根本標準與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等14個醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，并實行醫(yī)療質量責任追究制。強化對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。制定了和健全醫(yī)療質量與安全治理考核標準、考核方法，持續(xù)改良方案并組織實施。加強“三基”培訓，嚴格醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)療技術操作標準和常規(guī)，“三基”合格率達l00％。醫(yī)療文書書寫準時、精確、完整、標準，甲級病案率≥90％。無丙級病歷。

(二)醫(yī)療技術治理

l、醫(yī)療技術效勞與功能和任務相適應，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫(yī)療技術有法律法規(guī)依據，符合醫(yī)學倫理原則，醫(yī)學倫理委員會、質量治理委員會仔細履行職責和開展工作，技術應用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作規(guī)程。各科室開展的新技術、新業(yè)務有操作規(guī)程和質量安全保障措施。

2、建立健全了醫(yī)療技術和人員資質準入、分級治理、監(jiān)視評價和檔案治理制度，并嚴格貫徹實施。建立了醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并仔細組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等狀況進展全程追蹤治理和評價，開展科研工程的醫(yī)療技術符合國家法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，并按規(guī)定進展審批。不應用未經批準或已經淘汰的技術。(三)醫(yī)技科室質量治理1、臨床檢驗質量治理

(1)仔細貫徹落實《醫(yī)療機構臨床試驗室治理方法》等相關法律

法規(guī)和規(guī)章，嚴格執(zhí)行檢驗科質量治理制度、技術操作標準、工作制度和各類人員的崗位職責。

(2)檢驗科設置合理，人員配備符合要求，專業(yè)效勞力量能滿意醫(yī)院需要，供應24小時急診效勞工程，滿意臨床需要，檢查報告準時、精確、標準。檢驗科實行統(tǒng)一治理，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量，未使用不合格的設備和試劑。定期開展室內質控、參與室問質評，不斷強化科室內部質量治理。2、醫(yī)療影像質量治理

(1)人員配備符合標準，人才梯隊構造合理，科內配備肯定數量急救藥品，并制定應急予案?？剖覍I(yè)設置、設施、設備滿意臨床需要，能供應24小時急診檢查效勞。環(huán)境、設備、設施布局符合《放射診療治理規(guī)定》要求并取得《放射診療許可證》。科室規(guī)章制度健全，技術操作標準，實行質量掌握，定期進展圖像質量評定。(2)仔細執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告準時、標準，制定了醫(yī)學影像設備定期檢測制度，環(huán)境愛護、防護、工作人員的職業(yè)安康防護符合要求。(四)其他科室質量治理1、手術質量治理

(1)醫(yī)院實行手術（麻醉）醫(yī)師資格準入、分級治理制度，重大手術報告、審批制度，有創(chuàng)診療操作按手術診療治理。各級手術（麻醉）醫(yī)師嚴格按職稱等級從事手術醫(yī)療活動，并嚴格重大手術、特別手術報批、審批制度。

(2)加強圍手術期質量治理和掌握，強化各類圍手術期治理制度，重點是術前爭論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作標準、術后觀看及并發(fā)癥的預防與處理，強化醫(yī)患溝通制度的貫徹落實。強化

中醫(yī)藥技術在手術患者、圍手術期治理與治療中的作用。

（3)加強手術患者預防性抗菌藥物應用和治理，標準了術后用藥，完善術后記錄及標本的病理學檢查等規(guī)定，防止標本的喪失。2、麻醉治理

麻醉工作程序標準，人員構造較為合理，仔細實施麻醉醫(yī)師資格分級授權治理、定期力量評估與再授權治理，嚴格執(zhí)行訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作標準。術前對患者麻醉進展病情評估、風險評估和麻醉前爭論，仔細履行患者麻醉前知情同意告知，實施標準的麻醉復蘇全程觀看。

3、感染性疾病治理

感染性疾病科為一獨立區(qū)域，科室設置合理，人員配置符合要求，院成立重點傳染病防治專家組，并開展崗前培訓及考核，定期進展傳染病防治學問和技能的培訓與傳染病處置演練。嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物治理條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準，健全傳染病防治與醫(yī)院感染治理組織架構，完善治理制度并組織實施，落實預檢分診制度，實行首診負責制。依據標準預防的原則，實行標準防護措施，為醫(yī)務人員供應了符合國家標準的消毒與防護用品，醫(yī)療廢物分類治理，集中收集、處理。傳染病監(jiān)測和報告工作標準，并根據規(guī)定進展網絡直報。4、輸血治理

(1)仔細貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血治理方法》、《臨床輸血技術標準》等有關法律和標準，建立輸血治理組織，制定相應工作制度和人員崗位職責。嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準，具備為臨床供應24小時供血效勞的力量。實行輸血質量全過程監(jiān)控，制定并仔細實施掌握輸血感染方案，嚴格把握輸血適應癥。

(2)嚴格落實臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反響及輸血感染疾病的監(jiān)測、登記、報告和調查處理制度，保障輸血安全。5、醫(yī)院感染治理

(1)設有獨立的職能部門，成立醫(yī)院感染治理委員會，各科室有醫(yī)院感染治理掌握小組，負責醫(yī)院感染治理工作。各級治理組織制定了相應的規(guī)章制度及工作流程，感染掌握活動符合《醫(yī)院感染治理方法》等規(guī)章要求，按時開展醫(yī)院感染防控學問的培訓與教育。(2)根據《醫(yī)院感染監(jiān)測標準》，制定醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預案。對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危急因素，采納監(jiān)控指標治理，掌握并降低醫(yī)院感染風險。對重點人群、重點部門(手術室、產房、供給室、內鏡室)等分區(qū)進展監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有詳細預防掌握措施。(3)執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準》，實施依從性監(jiān)管與改良活動。

(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染掌握治理的標準與程序，實施監(jiān)管與改良。建立多部門共同參加的多重耐藥菌治理合作機制。開展預防多重耐藥感染措施培訓。

(5)應用感染治理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的治理組織、制定治理制度。

(6)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術標準》，結合醫(yī)院的詳細狀況，制定全院和不同部門(如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供給中心、產房)的消毒與隔離制度。我院消毒供給室已通過達標驗收，供給室消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求，清洗消毒及滅菌符合標準與標準，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。床單元用品實行集中清洗、消毒及收、放工作流程。

(7)建立了醫(yī)院感染預警機制，根據感染風險、感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改良診療流程，定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，定期對監(jiān)測信息進展分析爭論，根據要求準時上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。(五)、病歷(案)質量治理

1、病歷(案)治理嚴格執(zhí)行《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故年理條例》、《中醫(yī)病歷書寫根本標準》和《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》等有關法規(guī)、標準。進展嚴格治理，并按規(guī)定流程和時間對住院病歷進展歸檔保存，3個工作日歸檔率為***%，未歸檔病歷有追蹤記錄。

2、醫(yī)院建立三級病歷質量質控體系，建立病歷書寫質量的評估機制，制定病歷書寫質控治理目標，進展病歷質量掌握與評價，定期供應質量評估報告，并進展考核。門、急診登記信息精確，實行了完備的住院患者姓名引索系統(tǒng)，可隨時、精確查閱患者信息。3、采納國際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD]與手術操作分類(ICD一9一CM一3)對出院病案進展分類編碼，建立科學的病案庫治理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

四、藥事治理

仔細落實《中華人民共和國藥品治理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反響監(jiān)測治理方法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《處方治理方法》(一)加強藥品質量治理，保證用藥安全。

建立藥品選購供給治理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一選購供給。列入“藥品處方集”和“根本用藥名目”中的藥品有適當

儲藏。制定藥品效期治理相關制度與處理流程；高危藥品名目，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相像的藥品分開放置，并作明確標示。仔細執(zhí)行“特別治理藥品”治理的有關規(guī)定，制定了“特別治理藥品”治理制度，安全設施到位。完善了藥品不良反響監(jiān)測、報告體系。制定了急診科、急救室(車)、手術室及各診療科室的急救、備用藥品治理、使用、領用、補充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進展有效治理，確保質量并有記錄。

(二)執(zhí)行《處方治理方法》，開展處方點評。

制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院根本用藥供給名目”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院根本用藥供給名目”全都。處方書寫標準完整，麻醉、精神等特別藥品開具符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進展點評，對不合理處方進展干預，最大限度的保障了用藥安全和合理用藥。(三)仔細執(zhí)行《抗茵藥物臨床應用指導原則》。

醫(yī)院藥事治理委員會下設抗菌藥物治理小組，各臨床科室有抗菌藥物治理小組，各體系分工負責，職責明確，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級治理制度，對醫(yī)務人員進展抗菌藥物合理應用培訓，并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質量治理考核指標，對違規(guī)人員進展定期考核。目前門診患者抗菌藥物使用率已掌握在***％，住院患者抗菌藥物使用率已掌握在***%，I類切口(手術時間≤2小時)預防性抗菌藥物使用率為***%，藥劑科根據名目進展選購。特別感染患者治療需使用本院選購名目以外抗菌藥物，可以啟動臨時選購程序。五、護理質量治理

(一)成立了在院長領導下的護理治理組織體系，各單元護士長資

質符合國家中管局的臨床科室建立指南。全院實施分級治理，明確崗位職責及工作標準，落實責任制護理措施。對護理工作實施目標治理，做到各層次護理崗位職責明確。建立了護理垂直治理體系，制定了相關工作方案，實施護士分級治理和住院患者責任制護理，護理人員本崗位職責知曉率為100%。

（二)醫(yī)院護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務全都，根據護理單元護理人員的配備原則，制定了各級護理治理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定和執(zhí)行方案，制定實施彈性人力資源調配的實施方案，對護理人力資源進展實時調配。

(三)依據分級護理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員嫻熟把握分級護理的內容，護理部對分級護理落實狀況進展定期檢查、評價、分析，對存在問題準時反應，并提出整改建議。

(四)實行責任制整體護理，為患者供應連續(xù)、全程的根底護理和專業(yè)技術效勞，制定優(yōu)質護理效勞規(guī)劃、目標及實施方案，建立了推動開展優(yōu)質護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機制。依據整體護理工作模式開展工作，各科護士均能把握根本護理技術(如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等)，優(yōu)質護理效勞病房掩蓋率到達***％。(五)嚴格執(zhí)行手術室、消毒供給中心(室)護理質量治理標準與監(jiān)測措施。建立了手術室、消毒供給室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質量治理掌握過程的記錄與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施得到落實。六、醫(yī)院治理

(一)依法開展執(zhí)業(yè)活動。

1、嚴格根據《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依

法行醫(yī)，嚴格按國家有關規(guī)定進展醫(yī)療機構效驗工作。臨床科室根據國家中醫(yī)藥治理局關于標準中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知命名．2、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護理標準、常規(guī)、行為標準。仔細組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫標準》、《侵權責任法》等，并在工作中仔細落實。3、嚴格根據有關規(guī)定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴格按衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥治理局規(guī)定實行診療技術準入和開展相應手術工程。

4、醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。(二)信息系統(tǒng)

1、成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建立領導小組，信息科為負責信息治理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制制定信息化建立配套的相關治理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)根本功能標準(試行)》要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)掩蓋醫(yī)院治理、醫(yī)療、護理、門診、病房等科室，人員配備能滿意信息維護、醫(yī)院治理和臨床需要。2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、精確收集、整理分析和反應醫(yī)院治理、醫(yī)療質量掌握和中醫(yī)藥特色發(fā)揮狀況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務數據統(tǒng)計信息資料，能準時上報上級行政部門，以滿意醫(yī)療保險工作和有關信息上報要求。

3、嚴格執(zhí)行保密制度，仔細執(zhí)行信息系統(tǒng)操作權限分級治理，愛護病人隱私工作制度，制定有保障網絡安全的