淋巴瘤影像鑒別

PAGEPAGE15/151.MRI對腦轉(zhuǎn)移瘤和多發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤的鑒別診斷腦轉(zhuǎn)移瘤和惡性膠質(zhì)瘤MRl的鑒別診斷要點有:①轉(zhuǎn)移瘤患者年齡比膠質(zhì)瘤大，常有原發(fā)瘤病史;②轉(zhuǎn)移瘤易多發(fā)且位置表淺，瘤腦界面一般比膠質(zhì)瘤清晰;③轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)時一，整個腫瘤均勻強(qiáng)化比膠質(zhì)瘤多見，環(huán)狀強(qiáng)化時轉(zhuǎn)移瘤環(huán)壁相對規(guī)則;④膠質(zhì)瘤多發(fā)時病灶相對集中。但這些征象缺乏特異性。腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床及MRI的表現(xiàn)具有以下特點:腦轉(zhuǎn)移瘤多見于中、老年人，肺癌是其最常見的原發(fā)腫瘤，其他原發(fā)腫瘤還包括消化道癌腫、乳腺癌等，腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于腦實質(zhì)、腦膜及腦室，內(nèi)其中以腦實質(zhì)最為常見。腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤常位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，可多發(fā)也可單發(fā)。病灶一般體積較小，無包膜，血液供應(yīng)豐富，易于發(fā)生壞死、囊變及出血。臨床表現(xiàn)常隨轉(zhuǎn)移瘤所處部位不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，早期可無癥狀，隨之可出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無力、感覺異常以及顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，病情呈進(jìn)行性加24J。MR質(zhì)交界區(qū)或皮質(zhì)內(nèi)，呈膨脹性生長，多呈圓形及類圓形，其外緣較光滑、清晰，呈圓形或類圓形，大小一般為2.O一3.ocmTlTZ效應(yīng)及水腫，常有壞死、囊變或出血。當(dāng)早期轉(zhuǎn)移，病灶為單發(fā)時，腫瘤體積較小。增強(qiáng)后病灶呈不均勻性明顯或中等度強(qiáng)化。膠質(zhì)瘤在成人和兒童均可發(fā)生，成人以幕上多見，兒童位于幕下較多，但2040歲年齡組最常見。膠質(zhì)瘤多單發(fā)，但多發(fā)病例也不少見。膠質(zhì)瘤病灶多位于髓質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)，位置相對較深。病灶大小不一，一般發(fā)現(xiàn)時較大，l5]外壁毛糙不光整，與周圍組織分界不清。瘤體中心易發(fā)生囊變壞死，從而實質(zhì)部呈一環(huán)狀，不規(guī)則，環(huán)壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平。2.多發(fā)性硬化的MRI特征MS的臨床診斷要求具有不同部位神經(jīng)損害反復(fù)發(fā)作的特征,即俗稱的“2+2”(2個部位,2次發(fā)作),這勢必需要包括較長時間的病程隨訪。如何在首診時將懷疑為MS的患者明確診斷或排除診斷是一項很有臨床應(yīng)用價值的研究工,1,MRIMSMRI表現(xiàn)為多發(fā)的分布于大腦半,大小不等T2WI高嚴(yán)重者可見腦。MSMRI的病灶分布大部分集中在側(cè)腦室周圍、額、頂葉深部白質(zhì),[4]MS顱內(nèi)病灶也可累及灰,Kidd[5]MS可有大量,MRI,病灶與皮,,FlairMS慢性病程患者中也有廣,,,,而軸突的橫斷和神經(jīng)元的丟失卻很顯著。許多研究報MSAlsia等42MS患者,91%127,僅22.4%MS患者胼胝體受累的特征性表現(xiàn)為矢狀位上與側(cè)腦室,,致胼胝體邊界凹凸不平。本組患者10%11,明顯低于報道的比例。T2WI,,所MRI掃描可提高胼胝體受累的陽性檢出率。慢性患者反復(fù)發(fā)MSMRI,,(直角脫鞘征象),17(19.8%)有此征象,MS,,MSMRI病T1WI,T2WIFazekas[8]提出T1WI,而慢性期低信號病灶代表不可逆()Li等[9]:T1,T1WI低信號病灶并不代表疾病MSMRI,說明其局部血<8周,強(qiáng)化最初呈均,,[10]。由于,所以表現(xiàn)為斑片狀、斑點狀、環(huán)形、結(jié)節(jié)樣等多MRI與國內(nèi)其他文獻(xiàn)[3,4],1個到,;,慢性,這與灰、白質(zhì)同時受累,這類患者常有嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙。近年出現(xiàn)的磁化傳遞成像、彌散加權(quán)[11]MRIMRIMS方面仍起著主要作用,,MRIMS診斷的準(zhǔn)確性。3.多發(fā)性硬化的MRI診斷MRIMSMS協(xié)會(NMSS)2001MS,MRIMSMSMRI標(biāo)準(zhǔn):下述4項中有3項:①1Gd9T2(Gd);②1個以上幕下病灶;③1;④3()[2]。MSMRIMS彌漫性(dirty-appearancewhitematter)[3]MS病(),“Dot-Dash”MS[4],MS?！癉awson指狀征(Dawson’sfingersign)”或稱“直角脫髓鞘征”是指側(cè)腦室旁多發(fā)T1T2病灶,FLAIR,并與,MS其病理基礎(chǔ)是病灶沿腦部小靜脈方向分布,T1WI呈等或低信號亦稱“(blackhole)”,T2WIFLAI,FLAIR,邊界模糊()(活動性),病理上病灶有炎性反應(yīng)中心、周邊水腫、血腦屏障破壞和周圍血管受炎性細(xì)胞浸潤。慢性或不活動性病灶,,,,T1WI,T2WIFLAIR有時,病灶通常強(qiáng)化不明顯或輕度強(qiáng)化。病理上病灶細(xì)胞數(shù)量減少、膠質(zhì)細(xì)胞增生、髓鞘逐步修復(fù)和血腦屏障趨向完整。4.多發(fā)性硬化的常見MRI征象分析MS的病變斑塊可以出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，好發(fā)部位包括視神經(jīng)、腦室周圍、胼胝體、深部白質(zhì)、中腦、小腦和脊髓[4]。MRI上腦內(nèi)各期病灶的影像表現(xiàn)也有所不同。①急性期及亞急性期的斑塊多呈卵圓形或圓形，有膨脹感[5]，呈長T1T2異常信號，信號多不均勻，斑塊周邊多可見等信號成分，周圍可”(friedeggsign1)。MRI增強(qiáng)掃描MS(Gadolinium,的對比劑強(qiáng)化的斑塊易見到不完全的環(huán)形強(qiáng)化，稱為”(open-ringsign)(2)，或稱為“”(arclikesign)[6]。近年來臨(diffusionweightimaging,DWI)顯示，急性期斑塊的ADC值常升高，這主要是由于血管源性水腫所致；較少文獻(xiàn)報道急性期時ADC值降低[7]MSDWI(apparentdiffusioncoefficient,ADC)“暈環(huán)征”(halosign)MS斑塊病灶邊緣聚集大量巨噬細(xì)胞，細(xì)胞外間隙(3)MS的急性期持續(xù)的時間不長，會ADCMSADC靜止期的斑塊病灶占位效應(yīng)不明顯，多為線條狀，長軸多垂直于側(cè)腦室，仍呈T1、長T2異常信號，但DWI上無“暈環(huán)征”，增強(qiáng)后斑塊也無異常強(qiáng)化(圖4)。③活動性慢性斑塊，影像特點上是上述兩種斑塊的復(fù)雜組合。胼胝體是MS早期好發(fā)的部位之一，MS胼胝體改變的影像學(xué)表現(xiàn)也頗具特征。文獻(xiàn)報道了在薄層(2mm層厚)的矢狀位T2FLAIR序列上可以看到胼胝體下的“條紋征”(subcallosalstriationsign)[8]“”(dot-dashsign)[9]，均MST2FLAIRMS不可缺少的序列?！?圖5)。點線征”(6)MSMS斑塊的患者，因此要認(rèn)識這些重要的征象。Dawson手指征(Dawson'sfingers)MS常見的影像學(xué)表現(xiàn)之MS斑塊圍繞腦室周圍的髓靜脈分布的特點，這與其病理上表現(xiàn)的圍(7)MS的斑塊還可以發(fā)生在脊髓，以頸段脊髓多見。約有31.1%MS[10]MS斑塊的影像特點是：斑塊可呈卵圓形、斑點狀，或為縱向延伸的病灶，其長軸與脊髓長軸一28)。(MCG)CTMRI特征鑒別診斷MCG(MS)[5]15MCG中術(shù)前誤診為顱內(nèi)3例(20%),1MS6.6%),MCG:,MCG;,MCG通常為中度水腫;,,MFCG的,MCCG似;,MCG少見;,MCGMS腦內(nèi)病灶,,<2cm。MRI號為長或等T1T2,,“為MSMRI[6]。高培毅[7]等研究認(rèn)為以下MRI征象將有助于多發(fā)性淋巴瘤的診斷:淋巴瘤常常位于腦表面或近中線部位(血管入腦的部位),增強(qiáng)掃描見淋巴瘤多為“握拳”樣或“團(tuán)塊”樣強(qiáng)化。MRI征象的再復(fù)習(xí)及其意義MRI表現(xiàn)腦多發(fā)性硬化MRI表現(xiàn)多樣，平掃及增強(qiáng)掃描的基本影像學(xué)表現(xiàn)與以往學(xué)者報道和描述的基本一致[3-5]，在此不再詳述。MRI征象的再復(fù)習(xí)和理解融冰征：78征”(即：T1WIFLAIR)樣(1)。膏藥征：29T2WI上表現(xiàn)為“”(即：“”(2)。膏藥征與同心圓硬化并不完全相同，并不完全是同心圓樣，其中央是高信號，外側(cè)為從內(nèi)向外信號逐漸變淡，中央核狀的高信號不都是圓形，與外圍的稍高信號缺乏明確的境界，且外圍病變邊緣就像是一點顏色在紙中渲染散開的表現(xiàn)，也不是都表現(xiàn)為圓形。樹征：18(3)，就像樹冠樣。其病變有“干”有“冠”，“干”垂直于胼胝體，而“冠”則基本上平行于胼胝體。軌跡征：13(4)。犄角征：12(5)。倒逗點征：8T2WI表現(xiàn)為“倒逗點(6)3討論多發(fā)性硬化主要見于雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮層下區(qū)以及半卵圓中心白質(zhì)區(qū)。。病理變化主要是[7]MRI表現(xiàn)已有“”是多發(fā)性硬化的特征性征象，兩側(cè)側(cè)腦室旁為白質(zhì)“Dawson's?ngers”[10]。MRI的信號變化能反映多發(fā)性硬化的病理T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈高信號，境界不清，為伴有結(jié)構(gòu)損害的血管源性水腫；后期病T1WI破壞，T2WI信號增高，邊界清晰。MRI診斷和鑒別診斷,病,。,Ⅲ,,12GC,MRI表現(xiàn),,GC的影像學(xué)認(rèn)識。世界衛(wèi)生組織分類認(rèn)為:GC是不確定起源的神經(jīng)上皮腫瘤的一種特殊類型,病理上有以下特點:病灶主要累及腦白質(zhì),累及大腦灰質(zhì)少見;病灶區(qū)域腦組織結(jié)構(gòu)彌漫性輕微腫脹,境界不清;腫瘤細(xì)胞在神經(jīng)束間、神經(jīng)細(xì)胞及血管周圍生長(即腫瘤生長增殖依賴于正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu))。腫瘤浸潤區(qū)域腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞不明顯,很少有壞死、囊變或出血。以此病理學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ),GC有相應(yīng)的MRI表現(xiàn):22,皮層及皮層下白質(zhì)均可受累,,,尤以胼胝體彌漫;,還可累及基底節(jié)、腦干、小腦、軟腦膜及脊髓等處[2]12葉外,2葉以上,病灶呈彌漫大片狀,;9例,1,支持上述觀點。FLAIR,T2加權(quán),尤其可顯。GCMRI信號特T1低信號、T2,T2像對病變的顯示更清,,受累區(qū)域的腦組織腫脹,,,中線結(jié)構(gòu)常沒有移,,占位征象可較早出現(xiàn)[4],,因此病[5],,或僅輕微強(qiáng),提示腫瘤細(xì)胞可浸潤血管和腦膜,9,3例可見輕度斑片Schwartz,,則高[6]。GC,,所以很容易與其他病變相混淆。因此明確診斷需進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷分析。鑒別診斷中主要應(yīng)排除下列疾病:①其他惡性浸潤性膠質(zhì)瘤:MRI,,,;②各種腦白質(zhì)病及病毒性腦炎③腦梗死MRI征象和臨床表現(xiàn)大腦膠質(zhì)瘤病是一種罕見的彌漫性中樞神經(jīng)原發(fā)性腫瘤性疾病，其病理學(xué)特點為膠質(zhì)瘤細(xì)胞彌漫浸潤多葉腦組織、甚至全腦，而原有神經(jīng)元結(jié)構(gòu)保持完整。Nevin19381987Toost1例MRI出現(xiàn)并逐漸普及后，有關(guān)該病的報道明顯增加，但多為零星個案報道。多數(shù)報道影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性多葉浸潤6例大腦膠質(zhì)瘤病的MRI表現(xiàn)，力圖找出其與以往文獻(xiàn)的異同，并進(jìn)一步總結(jié)其特征。因可能是腫瘤的彌漫生長破壞了大腦皮層間及大腦皮層與下級中樞的聯(lián)系所61例表現(xiàn)為人格改體征診斷該病幾乎是不可能的。本病預(yù)后不佳，一般在發(fā)病數(shù)月目前尚無有效的治療辦法，放化療和介入方法是治療該病的主要方法。MRIRI(CT)比較，MRI對該病變具有較高的敏感性，特T2WIFLAIR成像，能清晰地顯示出病變蔓延的范圍、形態(tài)。大腦膠質(zhì)MRIT1WI呈等低信號，T2WI為彌漫高信號，以白質(zhì)為主，但皮層和皮層下均可累及，以彌漫性胼胝體肥厚最常見，鄰近腦溝、腦室縮小或閉塞，早期占位效應(yīng)不明顯，中晚期可產(chǎn)生占位效應(yīng)，無明顯灶性出血或壞死。123上。Gd-DTPA2例病人顯示多發(fā)不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。Schwartz等認(rèn)為如果出現(xiàn)局灶結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，提示該區(qū)域惡性變，但由于病2Ⅲ級星形細(xì)4例病灶無強(qiáng)化，2當(dāng)多數(shù)腦膠質(zhì)瘤病腫瘤組織為較低級星形細(xì)胞浸潤時，影像學(xué)表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化；反之，當(dāng)腫瘤組織級別較高時(如Ⅲ或Ⅳ級星形細(xì)胞瘤)時，則可見到明顯瘤體實質(zhì)性強(qiáng)化。另外，有文獻(xiàn)報道少數(shù)腦膠質(zhì)瘤病的組織學(xué)類型為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，說明該病腫瘤性質(zhì)可以有多樣性。鑒別診斷因本病呈彌漫性浸潤性改變，不形成實質(zhì)性腫塊，多無明顯強(qiáng)病變，而容易誤診為炎癥、脫髓鞘疾病(如多發(fā)性硬化等)或腦梗死等。鑒別要點為：效，病變進(jìn)展可出現(xiàn)占位效應(yīng)等。腦立體定位穿刺活檢是準(zhǔn)確定性的診斷方Ⅳ級星狀細(xì)胞瘤，難，但前者發(fā)病年齡一般較大，必要時需行腦立體定位穿刺活檢定性。MRI,可提供正確診斷依據(jù),尤其在大腦,本組。這種分布特點一方面由于血行轉(zhuǎn)移的腫瘤栓子較易進(jìn)入[2];另外,大腦皮層的3-4倍,故在解剖結(jié)構(gòu)上供血動脈在灰、白質(zhì)界面上突然變細(xì),[3],形如“”較具特征性,,,腫瘤可局限性生長或彌漫性生長。(28%);(64%),(36%)1-6.5cm不等,轉(zhuǎn)移瘤0.3-9cm不等。且有些轉(zhuǎn)移瘤平掃只顯示指狀水腫而瘤體增強(qiáng)后方能顯示。原發(fā)性惡性淋巴瘤多呈類圓形、橢圓形、不規(guī)則團(tuán)塊狀,本組前兩者占86.5%。轉(zhuǎn)移瘤具有病灶的“多形性”,其一:在同一病人的MRI表現(xiàn)中形態(tài)表現(xiàn)多樣,可見結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、囊狀或年輪狀的瘤灶同時存在,這種形態(tài)“多樣性”可能與轉(zhuǎn)移瘤多伴壞死有關(guān),壞死程度不同可表現(xiàn)環(huán)壁厚薄不規(guī)則及中間低密度區(qū)大小不一,若多種形態(tài)幕上及幕下同時出現(xiàn)則診斷更明確;其二“:多形性”的瘤灶周圍水腫程度不同,病變存在解剖部位不同,出現(xiàn)水腫的程度各異,而致形態(tài)不一。而多發(fā)淋巴瘤形態(tài)無明顯差別。MRIT1WI,,T2WI呈高信號,;;出血,T1WI呈低信號,T2WI,合并囊變者50%;T1WIT2WI均呈高信號。腦轉(zhuǎn)移瘤出血以肺癌腦轉(zhuǎn)移最常見,[4],:轉(zhuǎn)移瘤生長迅速,因瘤內(nèi)血供差而發(fā)生壞死出血;瘤內(nèi)新生血管發(fā)育不良,壁薄易受腫瘤牽拉、扭曲而破裂出血;另外,還可能與高血壓、凝血機(jī)制異常、腫瘤內(nèi)末梢血管豐富及化療、放療有關(guān)。,少數(shù)為環(huán)狀或不,,[5];腦轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)后可顯示為環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀,由于環(huán)內(nèi)容物為壞死組織、出血、囊變等,因而增強(qiáng)后無強(qiáng)化;轉(zhuǎn)移瘤無包膜,呈膨脹性生長,其外緣較光整清晰,而環(huán)壁厚薄不一,可見壁結(jié)節(jié),另環(huán)壁可見臍樣凹陷,這與壁結(jié)節(jié)相對固定不易向外膨脹,而余壁相對較薄易向外膨脹有關(guān)。另外文獻(xiàn)報道[6]動態(tài)MR增強(qiáng)掃描的增強(qiáng)比率(contrastmediumenhancementratioCER)對顱內(nèi)腫瘤的定性診斷有一定幫助。轉(zhuǎn)移瘤的CER顯示快速上升緩慢下降,較早出現(xiàn)強(qiáng)化峰值;而淋巴瘤在注射對比劑180s內(nèi)其CER顯示呈緩慢上升而無明確的峰值。,大多數(shù)明顯,Ⅱ度-Ⅲ,,即“的征象,為其較特征性的表現(xiàn)。其實轉(zhuǎn)移瘤的瘤周水腫與解剖部位密切相關(guān)[7],位于皮層下分水嶺區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫最明顯。腦干轉(zhuǎn)移瘤常無明顯瘤周水腫,其0度以及Ⅰ度水腫占。而淋巴瘤的瘤周水腫相對較輕。轉(zhuǎn)移瘤占位效應(yīng)明顯,本15例35例,占位于腦室旁較大的多發(fā)及單發(fā)腫瘤均見不同程度的腦室受壓變形。而淋巴瘤占位效,對于多發(fā),,擇和預(yù)后判斷有著重要意義。筆者認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性惡性淋巴瘤在發(fā)生部,仔細(xì)觀察并結(jié)合臨床病史能提高兩者的診斷準(zhǔn)確性。MRI鑒別診斷主要與以下幾方面鑒別：①位于腦表面者需與腦膜瘤鑒別：后者一般寬基底并與顱板相連，腫瘤邊緣有假包膜征象，增強(qiáng)后有些可見“腦膜尾征”[4]；②發(fā)生在腦深部的要與膠質(zhì)瘤鑒別：一般后者形態(tài)略顯不規(guī)則，邊緣比淋巴瘤模糊，占位效應(yīng)與水腫均較明顯，增強(qiáng)后不及淋巴瘤強(qiáng)化明顯；③與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別：T1WI低信號、T2WI高信號的表現(xiàn)，可見明顯水腫，呈指樣，伴有明顯的占位效應(yīng)，增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移瘤可見明顯強(qiáng)化，但一般強(qiáng)化環(huán)完整不留缺口，而淋巴瘤可表現(xiàn)為有缺口的強(qiáng)化環(huán)，