北京市健康體檢報告基本規(guī)范(試行)

PAGEPAGE5北京市健康體檢報告基本規(guī)范（試行）第一章 總則第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)我市健康體檢報告的規(guī)范管理，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（〔201011《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31）《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8）和《健康體檢管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕77）等文件規(guī)定，制定本規(guī)范。對受檢者所出具的健康體檢報告的管理。第三條健康體檢報告是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給受檢者的醫(yī)圖表、影像等資料的總和。第四條健康體檢報告可分為紙質(zhì)版和電子版。第五條健康體檢報告應(yīng)至少包含報告首頁、各科室（各項(xiàng)目）檢查結(jié)果及建議、總檢（或主檢）結(jié)論三部分第二章 報告書寫第六條紙質(zhì)版健康體檢報告應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，統(tǒng)一紙張，字跡清楚易認(rèn)，書寫過程中出現(xiàn)錯粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條健康體檢報告應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確體征、疾病名稱等可以使用外文。健康體檢報告中的日期和時24第八條健康體檢報告首頁應(yīng)至少包括受檢者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢的唯一標(biāo)識編號、受檢者基本信息（族、聯(lián)系方式、工作單位或家庭住址等）族史、傳染病史、手術(shù)史、輸血史、藥物過敏史等。第三章 報告內(nèi)容及要求第九條各崗位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范描述問診、查體及其他客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范。第十條內(nèi)科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等科室應(yīng)按照體格檢查規(guī)范順序逐項(xiàng)如實(shí)記錄，防止漏范》（DB11/T1238-2015）；對陽性體征和有鑒別意義的陰性體征應(yīng)重點(diǎn)記錄，并形成初步的檢查結(jié)果和建議。第十一條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查內(nèi)容應(yīng)至少包括受檢者姓名、性別、年齡、唯一標(biāo)識編號、樣本種類（血）第十二條醫(yī)學(xué)影像檢查內(nèi)容參照醫(yī)學(xué)影像報告形式。第十三條其他檢查項(xiàng)目（如四肢動脈硬化檢測、骨密度檢查等并對異常結(jié)果進(jìn)行標(biāo)注，由相關(guān)專業(yè)醫(yī)師或主檢醫(yī)師在健康體檢報告中進(jìn)行分析。第十四條總檢(或主檢)結(jié)論是主檢醫(yī)師在各科室檢查結(jié)果和建議的基礎(chǔ)上，對受檢者本次健康體檢的全部檢查中，主檢醫(yī)師應(yīng)按照診療常規(guī)合并同一臨床指向的陽性發(fā)明確的指導(dǎo)性建議。結(jié)論性意見應(yīng)按照疾病或異常結(jié)果的化”處理。第十五條團(tuán)體體檢分析報告是分析團(tuán)體人群體檢健康陽性結(jié)果的檢出率、性別比例及差異、各年齡段人數(shù)比例及差異等指標(biāo)，并給出分析結(jié)論和建議。團(tuán)體體檢分析報告中不應(yīng)出現(xiàn)受檢者的個人隱私（如姓名、身份證號等）信息。第四章 工作管理第十六條健康體檢報告參照門診病歷進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢報告電子檔案參照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行規(guī)范管理。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對出具健康體檢報告的時間做出合理的規(guī)定并予以公示，應(yīng)按照規(guī)定的時間出具報告。第十八條健康體檢報告發(fā)布前須由主檢醫(yī)師審核簽名確認(rèn)。第十九條健康體檢報告由受檢者自行保管，受檢者本第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好受檢者健康體檢報告相關(guān)本信息（姓名、性別、體檢日期）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是健康體檢質(zhì)量管理的責(zé)任主體，應(yīng)指定主管業(yè)務(wù)部門，全面加強(qiáng)健康體檢報告管理，期檢查健康體檢報告抽檢量不低于總體檢人次的對現(xiàn)的問題及時予以糾正。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在健康體檢信息系統(tǒng)中為各療機(jī)構(gòu)可以使用電子簽名并進(jìn)行身份認(rèn)證。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在健康體檢信息系統(tǒng)中為受檢者電子版報告賦予唯一身份標(biāo)識，以確保受檢者基本信及其檢查記錄的真實(shí)性、一致性、完整性。第二十四條健康體檢信息系統(tǒng)應(yīng)保存歷