醫(yī)療風險管理方案2015版

醫(yī)療風險管理方案（2015年版）為了及時有效地管理醫(yī)療服務過程中的風險，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療風險的正確認識、防范意識和處理能力，保障醫(yī)療安全，結合本院實際，制訂本方案。一、概念和目的在整個醫(yī)療服務過程中，可能存在或潛在各種不利條件或因素（風險因素），促使一些偶發(fā)事件（風險事件）的發(fā)生，后者可直接導致?lián)p失或人身損害后果。上述醫(yī)療服務過程中風險因素、風險事件及損失后果發(fā)生的不確定性，即為醫(yī)療風險。醫(yī)療風險管理，包括了對醫(yī)療風險的識別、評估、分析、處理和監(jiān)控，目的是為了減少醫(yī)療風險事件的發(fā)生，避免或降低風險事件對患者和醫(yī)院的損害及經(jīng)濟損失，不斷提高醫(yī)療質量，提高醫(yī)療工作的社會效益和經(jīng)濟效益。二、職責醫(yī)療風險管理涉及醫(yī)療服務全過程，需全員參與。醫(yī)療質量與安全管理委員會負責全院醫(yī)療風險管理的決策，醫(yī)療風險日常監(jiān)管工作由質控科負責。各職能部門針對主管領域主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，組織培訓并督導執(zhí)行，防范不良事件的發(fā)生。各業(yè)務科室質控小組負責本科室醫(yī)療風險管理工作，并指導本科室人員執(zhí)行。三、醫(yī)療風險識別醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、確認醫(yī)療風險的過程，是醫(yī)療風險管理的基礎。各級人員應熟悉與本崗位相關的醫(yī)療風險因素和事件，并能及時將其識別。（一）常見醫(yī)療風險因素或事件1.人員風險：（1）醫(yī)方：法律意識淡薄；缺乏良好的醫(yī)德醫(yī)風；無執(zhí)業(yè)資格獨立從事診療活動；特殊崗位人員未經(jīng)崗前培訓或未通過考核；超常工作量；職業(yè)暴露；人身安全威脅。（2）患方：期望值過高；不配合診療；特殊人群（溝通障礙、經(jīng)濟困難、糾紛對象、疾病晚期、精神病人、傳染病病人等）。2.設備材料風險：醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當；醫(yī)療儀器、設備運轉異常；醫(yī)用器械使用不正確；急救設施缺乏。3.藥物風險：處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法等）錯誤；藥物調劑差錯；嚴重的藥物不良反應；藥物性狀改變或效期已過；常用應急藥物缺乏。管理風險：監(jiān)管缺失；醫(yī)療、護理診療指南和操作規(guī)范不完善；醫(yī)療護理管理制度、流程不合理；未按規(guī)范、制度、流程執(zhí)行。診療護理風險：（1）非專科收治病人；（2）超過3天未明確診斷；（3）診斷錯誤或遺漏診斷；（4）超過1周療效不佳；（5）住院時間超過30天；（6）擅自改變集體討論決定的診療方案；（7）重點病人（疑難、危重、復雜、易致醫(yī)療糾紛等）管理不到位；（8）非計劃再次手術；（9）麻醉、護理、手術和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；（10）各種醫(yī)療意外；（11）急救藥品、設備不能及時到位；（12）重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內擴散）；（13）多重或泛耐藥菌株感染；（14）出現(xiàn)臨床“危急值”檢驗檢查結果；（15）醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測。（16）跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤溝通風險：未按規(guī)定知情告知；知情同意書簽署不規(guī)范；后勤保障風險：場地、空間或設施布局不合理；應急逃生通道不暢或設施失效；未標示防滑跌、防輻射等風險警示標識，或未采取防范措施；供電、供氣、供水故障。其他醫(yī)療安全不良事件四、醫(yī)療風險評估、分析當事科室應對所識別的醫(yī)療風險進行評估，包括該風險可導致的損失或損害程度及其可能性大小。并分析該醫(yī)療風險的性質和根源，以及自身風險承受和處理能力。五、醫(yī)療風險處理醫(yī)療風險的當事人、科室應根據(jù)醫(yī)療風險評估分析情況，結合自身風險承受能力，考慮采取適宜的處理策略，對重大的醫(yī)療風險職能部門應介入處理，以下為幾個主要的處理措施：風險預防：潛在損失或損害程度嚴重的醫(yī)療風險，可采取風險預防措施，以減小損失發(fā)生的可能性及損失程度。例如實施手術安全核查以避免手術對象、手術部位或術式錯誤造成的損害。風險回避或轉移：對超出自身承受能力，或潛在損失程度和可能性相當高的醫(yī)療風險，可采取放棄或改變計劃的風險回避措施，或采取向他人進行部分或全部的風險轉移措施。例如本院不接收單純的精神病人或超出本院診療能力范圍的病人，并將其引導到相應醫(yī)院；對非專科病人及時申請會診或轉科。風險抑制：是指在損失發(fā)生時或之后為了減少損失程度而采取的各項措施。例如對手術并發(fā)癥進行積極補救措施。六、醫(yī)療風險監(jiān)控質控科及其他職能部門應及時收集包括醫(yī)療安全不良事