不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高

心肌梗死診臨與治療指南中國UA/NSTEMI指南最新更新中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期ChinJCadiol,April2007,Vol,35No.4■295??對策研究?不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會?中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會?根據(jù)近年來有關的臨床試驗結果■參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南?結合我國ACS防治的經驗中華心血管病雜志，2019,35(4):295

適應證分類適應證分類I已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見存在分歧證據(jù)/意見傾向于有用/有效有關觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III證據(jù)證實或專家公認該治療方式無用/無效.有時甚至有害

證據(jù)等級證據(jù)等級A從多個隨機臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個隨機臨床研究或大型非隨機化研究中得到的數(shù)據(jù)從專家共識和/或小型研究.回顧研究.注冊研究中獲得的數(shù)據(jù)

新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層，掌握冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊，預防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防

重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫

用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標準，但是問診、物理診斷和簡便價廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價解決患者的診斷和鑒別診斷評價一個科室或導管室的水平應強調冠脈造影適應證的掌握情況和造影的陽性率，避免創(chuàng)傷檢查的不恰當及過度使用，甚至濫用

ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMIoNSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗

臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時且通常持續(xù)20min以上初發(fā)心絞痛：1個月內新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在IV級以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到111級)*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因為動脈硬化斑塊導致局部內皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解加拿大心血管病學會(CanadianCardiovascularSociety,CCS)心絞痛分級大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全等體征

心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法?ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時倒置T波呈偽性改善（假性正常化），發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴重冠狀動脈疾病發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)對稱的T發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)對稱的T波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEM啲心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久并有系列演變過程

新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層，掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊，預防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防

2019年中國UA/NSTEMI指南更新的內容

和依據(jù)一基于危險評估，分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險分層高危保守治療有創(chuàng)性治療

危險分層高危保守治療有創(chuàng)性治療診斷和危險分層建議(1)I類推薦靜息性胸痛時間大于20min,血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應立即送往急診科(證據(jù)水平C)胸痛患者應做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標記物(證據(jù)水平B)進行性胸痛患者應即刻(1Omin內)做12導聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化(證據(jù)水平C)⑷所有ACS患者均應測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應測定；也可以測定CK-MB(證據(jù)水平C)

診斷和危險分層建議(2)Ila類推薦癥狀發(fā)作6h內的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)lib類推薦測定c反應蛋白(CRP)和其他炎性標記物(證據(jù)水平B)

不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性

心肌梗死的危險分層験3不穩(wěn)定性心絞痛慮者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險項目窈度危險性（至少具務下列一條）中度危險性（無奇度亠危險符征也具鑄下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何?條）擠史缺血性癥狀4：48h內惡化既往心肌梗死,或腦血瞥荻病?或盍狀動脈旁路移植術，或使用阿司匹林疼痛特點長時間（＞20min）靜息性腳痛長時間（＞20込）靜息胸雨口前緩解,并有高度戒中度冠心病可能二種息離痛］＜20mi町或惻休息成舌下含服硝殿甘泊緩解過去2周內新發(fā)C€S^級皿級或N級心絞痛?但無氏時同（＞20^）^息性卿痛?有中度或髙度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引妊的那水脾，新出現(xiàn)二尖誘艾此不全雜訐或原余評加電上3或新出撫啰音或原啰音加竝?低血斥、心動過緩、心動過速,年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞插伴一過性ST段諛變（＞0.05新出現(xiàn)束支傳導阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T披倒j8?>0.2mV,ft理性Q波腐師期間心電圖正?；驘o變化心恥標記物明顯增商（即cTnT＞0I昨4）攀崖塔髙（即cTnT>0.0L但<0.1jig/L）正常注’評佑UA矩朗死亡和非致死性心臟映血事件射危陶是一個復雜的多變厳問題,柱北麥中不能完全團明c艮此，該衷只是提供了個總的原則和解釋，并不是僵便的教條，標準金一致時以最高為準不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治疔指南，中華心血管病雜志"2019,35（4）:295

如何進行NSTE-ACS危險分層?■結合NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)進行危險分層■常用NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)(GRACE,TIMI,PURSUIT)?耒簡女規(guī)樣RCT；L絵?素今斬?束用席用為床措株址行呼價?方便實用，可址祈快速件今?對嶺后卿撕特合阜佞咅ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Ciiculation2019;116;e148-e304

GRACE危險評分法■根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預測因子來確定危險因素,涉及8個變量EagleKA,etal.JAMA2019;291:2727-33ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Ciiculation2019;116;e148-e304

免費軟件:計算GRACE危險評分FGRACEJACSRiskModelGlobalRacistrvofAcuteCoronaryEventstAdmis引on(in-hospital/to6monthstDischarge(to6months)AgeHRSBPCreat.CHFJCardiacarrestatadmission_ST-segmentdeviation」Elevatedcardiacenzymes/markersProbabilityofIn-hospitalTo6monthsDeathDeathorMI下載地址:outcomes-umassmed>org/grace/acs_risk>cfmNonSTE-ACS:院內死亡率預測RiskCategory(tertiles)GRACERiskScoreProbabilityofDeathIn-hospital(%)Low1-108<1Intermediate109-1401-3—High141-372>3NonSTE-ACS:6個月院外死亡率預測RiskCategory(tertiles)RiskCategory(tertiles)GRACERiskScoreProbabilityofDeathPost-dischargeto6Months(%)Low1-88<3Intermediate89-1183-8High119-263>8EagleKA,etal.JAMA2019;291:2727-33TIMI危險評分評分危險因素評分年齡265歲Q個CAD危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質異常、吸煙）近7d內使用ASA冠狀動脈血管造影狹窄＞50%；以前有PCI/CABG史TOC\o"1-5"\h\z24h內靜息心絞痛發(fā)作22次1ST段改變（偏離＞0.5mm）1心肌標志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危：0~2分;中危：3~4分;高危：5~7分

根據(jù)危險分層確定治療策略高危患者一盡快用Ilb/11la拮抗劑.并行冠脈造影決定血運重建方式極高?；颊咭辉贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運重建低?；颊咭豢顾ǘ蝗芩?抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯毗格雷?抗凝：低分子肝素或普通肝素?P-受體阻滯劑?硝酸酯類?擇期行運動試驗，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風險采取相應治療.冠脈造影?血運畫建

新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層，掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊，預防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防

心肌損傷標記物與sTEMIo15Ian?￡oul2d￡ns20Cardiact^oponm—ncr^p^rfu?innCardact^opontn—mp^jsionCK-MB_iuiup<MruwuriCK-MB—/^perft/sxxiupperrdfersncelimitDaysAfterOnsetofSTEMIo15Ian?￡oul2d￡ns20Cardiact^oponm—ncr^p^rfu?innCardact^opontn—mp^jsionCK-MB_iuiup<MruwuriCK-MB—/^perft/sxxiupperrdfersncelimitDaysAfterOnsetofSTEMI8URL寸%*!?ofR?ferene>ControlGrou^JACC,2000,36:959

TnT與ACS的危險分層NewbyLK，etaLCirculation,2019;98(18):1853

心肌損傷標記物(1)心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMI,并提供有價值的預后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性,但在作出NSTEMI診斷時，還應結合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h如癥狀發(fā)作后6h內肌鈣蛋白測定結果為陰性,應在癥狀發(fā)作后8T2h再次測定肌鈣蛋白

心肌損傷標記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預后的評估比其他方法價值大肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測到的心肌梗死不良后果的危險肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌梗死的早期診斷

新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層，掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊，預防血栓，控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防

穩(wěn)定斑塊_他汀類藥物他汀類藥物在ACS中的應用目前已有較多證據(jù)■在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件ACS患者應在24h內檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物JACCJACC2019;49:1272ARMYDA-ACS研究對象：170例ACS接受PCI的患者設計:術前12?24h隨機給安慰劑或阿托伐他汀80mg術前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀術后兩組均給阿托伐他汀40mg/天長期治療復合主要終點（30?天死仁MI，TVR）17P=0>01%1017P=0>01%10Atorvastatin■PlaceboARMYDA-ACS30天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較CompositePrimaryEndPointCompositePrimaryEndPointAtorvastatin■PlaceboACCACC2009?已用他汀治療的SA和NSTEACS病人?再負荷組（Reloadinggroup）在以往他汀治療基礎上加阿托伐他?。≒CI前12h80mg5術前40mg）5M照組不給上述處理?觀察30天后一級終點（心臟死亡，心梗，再血管重建）與二級終點終點Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)p主要不良心臟事件45CKMB超過3xULN病人數(shù)的%13230.023TNTI超過3xULN病人數(shù)的%36470.032結論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術前強化他汀有益

抗血小板與抗凝治療的建議(1)I類推薦應盡快抗血小板治療。首選阿司匹林.有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥(A)不準備行早期PCI的患者入院時除阿司匹林外應聯(lián)用氯毗格雷9T2個月⑻準備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應使用氯毗格雷1個月以上.置入藥物支架者除阿司匹林外應使用氯毗格雷12個月(C)?準備行擇期CABG,且正用氯毗格雷者，若病情允許應停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯毗格雷行抗血小板治療外，還應使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外.還可用血小板膜lib/11la受體拮抗劑

抗血小板與抗凝治療的建議(2)IIa類推薦持續(xù)性缺血.肌鈣蛋白升高的患者.或不準備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者.除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用Hb/llla受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)不準備在24h內行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經使用普通肝素、阿司匹林和氯毗格雷，且準備行PCI的患者，使用llb/llla受體拮抗劑。也可僅在PCI前用11b/111a受體拮抗劑(B)Ilb類推薦無持續(xù)性缺血、且無其他高危表現(xiàn)，或不準備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)III類(不推薦應用)無急性ST段抬高、正后壁心梗或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療(A)■不準備行PCI的患者使用阿昔單抗(A)

ASA在ACS治療中的應用Placebo20■51■oo1■o05Aspirin75mg05Riskratio.525RRR.4895%CL0.37-0.72003600369Months12WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.MI/缺血性中風/心血管死亡16Aspirin12_ClopidogrelAspirin8_Clopidogrel4P=0.043N=191850每MI/缺血性中風/心血管死亡16Aspirin12_ClopidogrelAspirin8_Clopidogrel4P=0.043N=191850每1000例患者治療1年，阿斯匹林預計可預防19次事件，氯毗格雷預計可減少24次&7%RelativeRiskReductionCAPRIEStudy*w0)ina>>DEnO0369121518212427303336MonthsofFollow-upITTanalysis?CAPRIESteeringCommittee.Lancet.2019;348:1329-1339.4屋CUREStudy氯毗格雷在UAP中的應用Jnadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2019;345:494-502.

如何應用GPIlb/IIIa受體拮抗劑尚有爭議2019AHA/ACCguideline:建議高?；颊吖诿}造影術前除應用阿司匹林外,還應使用氯毗格雷或血小板糖蛋白Ilb/IIIa受體拮抗劑（I級推薦）■2019ESCguideline:建議早期用阿司匹林和氯毗格雷雙聯(lián)抗血小板治療（I級推薦），對肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮應用Ilb/IIIa受體拮抗劑（Ila級推薦）NEnglJMed2009;360:2176-90NEnglJMed2009;360:2176-90接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時應

用GPIlb/IIIa受體拮抗劑？TheZEWEZGLA.ZDJOURNALojA4EDiaLNl￡ORIGIN/kLarticleEarlyversusDelayed,ProvisionalEptifibatide

inAcuteCoronarySyndromesRobertP.<3iuglianoyIX/I.E).,S.MJenniferA.WhitefM.S.FChristophBoderM.D.,

PaulW.Armstrong,IV1.O..GiIlesMontalescot,IX/I.Ek,BasiIS?Lewis,M.D.t

Arnoudvan'tHoftM.D.tLisaG.BerdaP.A..M.H.S.FKerryL.Lee,Ph.D.^

JohnT.StronyrM.D.tStevenHildemann,M.D.rEnricoVeltri,M.D.t

FransVandeWeirfi.K/l.D.tPh.D..EugeneBraunwald,.M.D.tRobertA?Harrington,M.D.tRoberth/1.Califf,M.D.tandL.KristinNewbyrMLD.，fortheEARLYACSInvestigators^■9492例NSTE-ACS患者隨機分組：早期應用eptifibatide影前nl2h）或延遲應用eptifibatide（造影后選擇性應用）

早期應用GPIlb/IIIa受體拮抗劑并未改善

30天結果，但增加非致死性出血及輸血RESULTSTheprimaryendpointoccurredin93%ofpatientsintheearly-eptifibatidegroupandIn10.0%inthedelayed-eptifibatidegroup(oddsratio,0.92;95%confidenceinterval[CI],0.80to1.06；P-0.23).At30days,rherareofdeathormyocardia]in-fhrcrionwas11.2%inthe?亡nrly?亡prifTEdricfegroup、compjwdwkh12.3%inthedelayed-eptifibatidegroup(oddsratio,0.89：95ciCI,0.79to1.01；P-O.OS).Patientsintheearly-eptifibatidegrouphadsignificantlyhigherratesofbleedingandred-celltransfusion.Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinratesofseverebleedingornonhemorrhagicseriousadverseevents.CONCLUSIONSIllpatientswhohadacutecoronar)rsyndromeswithoutST-segmentelevation,theuseofeptifibatide12hoursormorebeforeangiographywasnotsuperiortotheprovisionaluseofeptifibatideafternngiogr呂phy.Theunrlyuseofeptifibdridew日sassociatedwithanincreasedriskofnon-life-rhreateningbleedingandneedforgnsfiisioru(ClinicalTnumber,NCT00089895.)根據(jù)該研究結果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應fflGPIIbaila受體拮抗劑！控制心絞痛和心肌缺血⑴I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關癥狀(0給發(fā)綃或呼吸困難的患者吸氧,SP02>90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡(0如有進行性胸痛，無禁忌證，口服B阻滯劑，必要時靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且B阻滯劑為禁忌時，在無嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可給非二氫毗唳類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEI用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B)

控制心絞痛和心肌缺血(2)IIa類推薦沒有禁忌證，且B阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑(0?所有ACS患者使用ACEI(B)強化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動力學不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴重缺血(C)lib類推薦非二氫毗唳類鈣拮抗劑緩釋制劑替代B阻滯劑(B)二氫毗唳類鈣拮抗劑短效制劑與P阻滯劑合用⑻III類(不推薦應用)應用西地那非(偉哥)24h內使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用B阻滯劑時用短效二氫毗唳鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A)

新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層，掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊，預防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防

新指南是如何推薦的?對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI—直沒有定論對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者,選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效

部分研究與指南有沖突：

早期有創(chuàng)治療VS保守治療TheNEWENGLAND

JOURNALofMEDICINEESTABLISHEDIN1812SEPTEMBER15,2005VOL?353NO?EarlyInvasiveversusSelectivelyInvasiveManagement

forAcuteCoronarySyndromesRobbertJ.deWinter,M.D.,Ph.D.tFonsWindhausen,M.D.,JanHeinCornel,M.D.,Ph?D?,PeterH.J.M.Dunselman,M.D.,Ph.D.,CharlesL.Janus,M.D.,PeterE.F.Bendermacher,M.D.,H.RolfMichels,M.D.,PhD.,GerardT.Sanders,Ph.D.,JanG.P.Tijssen,Ph.D.,andFreekW.A.Verheugt,M.D.,Ph.D.,

fortheInvasiveversusConservativeTreatmentinUnstableCoronarySyndromes(ICTUS)Investigators＞，c■1200例非ST抬高ACS,TnT>0.03|ig/L早期有創(chuàng)治療（隨機分組后24~48h）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)治療）NEnglJMed2019;353:1095-104NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2019;353:1095-104NEnglJMed2019;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢g2<s=中alxjg寶rlEno05050532^-11EarlyinvasivestrategySelectivelyinvasix^estrategy1123iiii4567Monthsii8911110111249147&467463501484471468Figure1.Kaplan-MeierEstimatesoftheCumulativeRateoftheCompositePrimaryEndPointofDeath,NonfatalMyocardialInfarction,orRehospitalizationforAnginalSymptomswithinOneYearTherateofacompositeprimaryendpointwithinoneyearwas22.7percentinthegroupassignedtoanearlyinvasivestrategyand21.2percentinthegroupassignedtoaselectivelyinvasivestrategy(relativerisk,1.07;95percentconfi?denceinterval,0.87to1.33;P=0.33).

新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療VS延遲介入治療TheZEWEZGLAZDJOURZALofMEDICINEKSTABi-rsxF：r>twib12MAY2,1?2000vor,?3<>ozc.21EarlyversusDelayedInvasiveInterventioninAcuteCoronarySyndromesShamirR?MehtarM.D.?M?Sc.,ChristopherB?Granger,M.D.,WilliamE?Boden,M.D.,PhilippeGabrielSteg?M?D.tJeanBassand,M.D.?DavidP?Faxon.IV1?D.,RizwanAfza1,M.Sc.?SusanChrolavicius,R.N.rSanjitS.Jolly,M.D.rM.Sc.tPetrWidimsky,M.D.,AlvaroAvezum,M.D.,Hans-JurgenRupprecht,M.D.,unZhurM.D.tJacquesColtMadhuK.Natarajan,M.D.rSc.tCraigHorsman,B.Sc.tKeithA.A.Fox,M.B.rCh.B.andSalimYusufM.B.fB.S.rD.Phil.,fortheTlMACSInvestigators7^■3031NSTE-ACS患者隨機接受早期有創(chuàng)治療(coronaryangiographyS24hafterrandomization)或延遲有創(chuàng)治療(coronaryangiographyN36hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2009;360:2165-75APrimaryOutcomeNo.atRiskDelayedEarly1438159313281484126914131254No.atRiskDelayedEarly14381593132814841269141312541398123413911229121113821363BSecondaryOutcome0.14-10000Delayed0.120.10-0.08-006-004-0.02-3090120150Hazardratio,0.72(95%Cl.0.58-0.89)P=0003No.atRiskDelayedEarly1438159313050.14-10000Delayed0.120.10-0.08-006-004-0.02-3090120150Hazardratio,0.72(95%Cl.0.58-0.89)P=0003No.atRiskDelayedEarly143815931305148512431417Days1230140212091394120511S713861366Figure1?Kaplan-MeierCumulativeRiskofthePrimaryandSecondaryOutcomeat6Months?PanelAshowsthecumulativeriskofthecompositeprimaryoutcomeofdeath,myocardialinfarction,orstrokeintheearly-interventiongroup,ascomparedwiththedelayed-interventiongroup,withanomsignificmntbetween?groupdifference(P=0.15)?PanelBshowstheriskofthecompositesecondaryoutcomeofdeath,myocardialinfarction,orrefractoryischernia,withasignificantbetween-groupdifference(P=0.002)?

死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點無差別(P=0.15).死亡、MI死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點有差別(P=0.002)NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2009;360:2165-75亞組分析顯示高危患者

早期介入治療受益大No.ofCharacteristicPatientsEarlyDelayed%Overall30319.611.3Age<65yr12936.46.4工65yr173612.214.6SexFemale10529.612.3Male19769.610.7ST-segmentdeviationNo15237.58.5Yes150811.614.2ElevatedcardiacmarkerNo66810.410.4Yes23639.411.5■^fl-14020707.66.7,14196113.921.0APrimaryOutcomeHazardRatioforEvent(95%