下肢骨折合并深靜脈血栓形成的診治

靜脈滴注10~14天，穩(wěn)定后改華法林3mg/d口服，并定期檢查凝血功能，調(diào)整治療方案。預防：對于髖、膝部老年性骨折或多發(fā)性骨折者，尤其既往有靜脈疾病者，鼓勵病人及早進行肢體肌肉的主動舒縮活動，以及口服阿斯匹林。1.3結(jié)果：本組病人經(jīng)過上述及時處理，肢體腫脹減輕或消褪，經(jīng)采色多普勒復查,2例深靜脈部分再通,7例全部再通，所有病例無1例發(fā)生肺栓塞。2討論2.1DVT發(fā)生的危險因素：靜脈血栓形成的機制包括高凝、血液滯緩和血管損傷。故應早期警惕以下高危因素，降低DVT發(fā)生的風險：①既往有血栓發(fā)生的病史；②有靜脈手術(shù)史或靜脈曲張者；③既往有矯形手術(shù)者；④年齡較大者；⑤有惡性腫瘤者；⑥有血管阻塞性心臟病或長期下肢腫脹者；⑦肢體長期制動者。⑧糖尿病患者；⑨口服激素者；⑩過度血液喪失或輸血者。以上高危因素已得到公認，患者體重、吸煙史以及手術(shù)徑路為不肯定的危險因素。臨床診斷：骨折術(shù)后臥床病人突然患肢疼痛，單側(cè)肢體腫脹，肢體肌張力較高，擠壓小腿后側(cè)肌肉疼痛，Homann氏征或Neuhof氏征陽性，部分病人肢體表面皮膚有紅斑形成，并有低熱、脈搏加快。但有50%病人具有隱蔽性，臨床表現(xiàn)不明顯。需排除急性動脈栓塞和淋巴水腫，蜂窩織炎等。實驗診斷：由于相當部分病人無特異臨床癥狀［1］，診斷難度較大，而且由于顧慮不良反應、治療費用高和缺乏對術(shù)后深靜脈血栓形成的高發(fā)生率的認識，栓塞預防性治療未能廣泛應用。對于無特異臨床病狀的病人，如何早期診斷出下肢深靜脈血栓，實現(xiàn)臨床上的預防和早期治療，是大家共同面臨的課題。因此，運用實驗診斷方法進行早期診斷，就很有意義。彩色多普勒超聲以其無創(chuàng)、實時、動態(tài)、重復性高等優(yōu)點，對下肢骨折后深靜脈血栓形成的診斷具有重要的臨床應用價值。它不僅能檢測下肢骨折后深靜脈血栓是否存在，還可診斷出血栓部位、大小和血流狀態(tài)，為臨床制定診斷方案、評價藥物、介入和手術(shù)療效提供重要的客觀依據(jù)［2，3］。彩色多普勒顯像技術(shù)對急性血栓檢出率敏感性100%，特異性75%［4］。因此對下肢骨折患者，特別是高危因素患者應常規(guī)做彩色多普勒檢查，它是下肢深靜脈血栓實驗診斷的一種常用方法。纖維蛋白原是由肝臟合成的一種蛋白，是對血液粘度影響最大的血漿蛋白，血液粘度增加無疑使下肢靜脈血栓形成的危險度增加。有學者觀察到骨折患者血中纖維蛋白原水平升高，并提出其可作為預防深靜脈血栓形成和肺栓塞的檢測指標［5］。Munster［6］提出高纖維蛋白血癥可做為下肢靜脈血栓形成的獨立危險因素。這說明，纖維蛋白的檢測也是下肢深靜脈血栓實驗診斷的一種方法。血漿D—二聚體是特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平增高反映凝血酶增多或繼發(fā)性纖溶活性增強，是血管內(nèi)最常用血清學標記物。正常情況下血栓形成后立即有異常反應，纖溶酶的作用是使纖維蛋白降解產(chǎn)物（主要含D—二聚體）釋放入血循環(huán)。因此檢測D—二聚體陰性可用于排除深靜脈血栓形成的診斷。目前它已廣泛用作對可疑靜脈血栓栓塞癥的排除試驗。應用膠體金免疫滲透試驗（GIA）測定D一二聚體含量還可用于下肢深靜脈栓塞急性期的臨床診斷［7］。而且D一二聚體的升高很可能表明已形成不易辯認的微血栓［8］，增高程度增加，發(fā)生深靜脈血栓的危險性也增高［9］。Anderson［10］認為,僅有4%患者在血漿D—二聚體濃度正常下，發(fā)生肺栓塞或深靜脈血栓。因此，測定D一二聚體含量又是下肢深靜脈血栓實驗診斷的另一種方法。2.4治療：深靜脈血栓的治療是綜合性的，以內(nèi)科治療為主,目前主要從以下方面進行處理：①抑制凝血；②溶解栓子；③效果不明顯時，可采用介入治療。低分子肝素是從普通肝素解聚而來，其出血的副作用少，生物利用度高，個體間差異小，近年來已成為預防及治療DVT的首選藥［11］。HakDJ［12］認為，對于年齡大損壞嚴重,因需長期制動容易發(fā)生DVT者，應積極采用低分子肝素預防治療。李鋒［13］通過研究顯示，低分子肝素能有效治療DVT，但出血并發(fā)癥并沒有發(fā)生，血小板計數(shù)用藥前后無顯著性差異。本組病例再一次證明了它的：實用性和療效性。2.5預防：下肢早期主動功能鍛煉是預防深靜脈血栓形成的良好方法，體外肢體向心性按摩對防止深靜脈血栓形成也有一定的預防作用。對有高凝患者，每天口服阿斯匹林，可明顯減少DVT的發(fā)生。這些預防方法也是十分有效的。參考文獻】GirardP,MussetD,ParentF,etal.HighPrevalenceofdetectabledeepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism[J].Chest,1999,116(4)：903-908.王巖,蔣均遠,崔玉清,等.彩色多普勒超聲在診斷下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成中的應用[J].武警醫(yī)學，2003,14(1)：30-31.沈素紅,陳柯,張江濤.骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷[J].中醫(yī)正骨，2003,15(1)：10-11.劉嬉,段云友,鄭海霞.二維及彩色多普勒超聲觀察急性下肢深靜脈血栓形成及其演變[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2001,17(5)：365-366.吳建華,張代民,扈培霞.骨折病人纖維層蛋白原測定及意義[J].中國矯形外科雜志，2000,7(5)：458-459.MunsterAM,IngemannJensenJ,BechB,etal.Activationofbloodcoagulationinpigsfollowinglowerlimbgunshottrauma[J].BloodCoagulFibrinolysis,2001,12(3)：477-485.趙春起,王維亮,黃德祥,等.下肢深靜脈血栓形成時血漿D一二聚體測定臨床評價[J].中華普通外科雜志2003,9(2)：556-557.LiuHw,kwongYL,BourkeC,etal.HighincidenceofthrombophiliadetectedinChinesepatientswithvenousthrombosis[J].ThrombosisHaemost,1994,7(2)：426.SchutgensRE,AckermarkP,HaasFT,etal.CombinationofanormalD-dimmerconcentrationandanon-highpretestclinicalprobabilityscoreisasafestrategytoexcludedeepvenousthrombosis[J].Circulation,2003,107(7)：593-597.AndersonDr,kovacsMJ,kovalsG,etal.CombineduseofclinicalassessmentandD-dimertoimprovethemanagementofpatientspresentingtotheemergencydepartmentwithsuspecteddeepveinthrombosis(theEDITDEstudy)[J].JThrombHaemost,2003,133(16)：645-651.謝松林，吳宇黎，周維江，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成[J].中國骨傷，2002,15(12)：712-713.HakD