小兒全麻手術(shù)期呼吸的管理

作者單位:431600湖北省漢川市人民醫(yī)院麻醉科第作者單位:431600湖北省漢川市人民醫(yī)院麻醉科第3頁共3頁小兒全麻手術(shù)期呼吸的管理漢川市人民醫(yī)院 周秀姣 431600小兒因呼吸道的解剖特點與成人差異很大，即：頭大、頸短、會厭軟骨較大，腺體分泌旺盛，尤其是嬰幼兒，呼吸肌薄弱，舌頭易后墜等，很易致呼吸道阻塞，而小兒對缺氧的耐受力差，對二氧化碳的增加又無明顯的臨床表現(xiàn)，又加之在全麻圍手術(shù)期間，麻醉藥對呼吸的抑制和腺體分泌增加的作用，更加重了呼吸管理的難度，其麻醉之危險性更大。現(xiàn)就58例小兒全麻圍手術(shù)期間呼吸的管理談點體會。臨床資料一.一般資料：5832262個月—510例，唇裂合5例；唇裂合并先天性心臟病2例，呼吸道異物20例，顱腦外傷642621例。二.術(shù)前用藥：10.015mg/kg0.015—0.02mg/kg肌注，但高熱、脫水患兒可手術(shù)前靜注，其劑量減半，對大于1歲者,0.2mg/kg2mg/kg肌注。三.麻醉處理.對于呼吸道異物患兒，因麻醉與手術(shù)共用一個氣道，而且多數(shù)手術(shù)前已有不同程度的氣道梗阻，缺氧及二氧化碳蓄積最易發(fā)生，麻醉時更應(yīng)小心謹慎。其方法一種是—OH(—羥基丁酸鈉)即在側(cè)孔處接一個呼吸囊，當(dāng))85%以下時，擠壓呼吸囊，用拇指堵住支氣管鏡操作孔進行扶助呼吸(短效)采用高頻通氣(150—200次/分雙重給氧。唇裂手術(shù),,但Ⅱ°以上的唇裂手術(shù)及腭裂手術(shù)則采用上述麻醉后進行氣管插管,Bins回路或加肌松劑控制呼吸,術(shù)中吸入安氟醚靜注氯胺酮以維持麻醉。開顱及腹部手術(shù)均選用氣管內(nèi)加靜吸復(fù)合麻醉,較少之藥物。討 論小兒麻醉期間呼吸功能正常是保持循環(huán)功能特別是心臟及中樞調(diào)節(jié)功能的重要支持，因麻醉期間嚴重的循環(huán)系統(tǒng)意外多數(shù)與呼吸管理不當(dāng)有關(guān)，因此，更應(yīng)嚴格加強呼吸的管理。一.全性的重要環(huán)節(jié)。尤其是術(shù)前心臟、肺臟的聽診是必不可少，一方面可了解呼吸道及肺部是否存在炎癥及其它疾患，另一方面可聽心臟有無雜音，是否合并有先天性,始終難達3—4級/sm雜音，其缺氧并非通氣不當(dāng)所致。另一例因此，術(shù)前訪視要落到實處，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在疾患，必要時延期手術(shù)。另外，麻氧氣、吸引器等。二.保持呼吸道通暢,防止缺氧及二氧化碳蓄積。如五官科手術(shù),因麻醉者遠離頭部,導(dǎo)致通氣不足，也有因病變本身壓迫氣道，導(dǎo)致氣道壓力增高，比如：胸腺瘤；還有一些急診手術(shù)，尤其是顱腦外傷病人多數(shù)存在意識障礙、咳嗽、吞咽反射遲鈍或消失、當(dāng)合并有顱底骨折時，腦脊液、血液有可能侵入氣管內(nèi)，當(dāng)合并有顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可反射性使呼吸道分泌物增多，在誘導(dǎo)過程中極易使胃內(nèi)容物反流、誤吸造成呼吸道阻塞，而酸性胃液刺激可誘發(fā)支氣管痙攣、肺間質(zhì)水腫、肺透0.01mg/kg三.嘔吐、誤吸的防治：嘔吐、誤吸是小兒麻醉期間死亡的常見原因，尤其是在全憑靜脈麻醉時，危險更大。對平診手術(shù)應(yīng)嚴格控制禁食、禁飲的時間，一般禁食6—82—3的可能，適當(dāng)?shù)慕硶r間既減少了小兒等待手術(shù)時饑餓，焦慮及不適感，又減少了麻醉誘導(dǎo)期間低血容量、低血壓的發(fā)生率，對急診飽食患兒在誘導(dǎo)前應(yīng)上胃管，誘導(dǎo)及插管時可壓迫環(huán)狀軟骨,術(shù)畢待患兒完全清醒后拔管;0.9%5—10ml部灌洗，必要時可重復(fù)，直至吸出清亮液體為止，盡早使用抗生素、激素，對誘發(fā)③期，拔管應(yīng)待患兒潮氣量恢復(fù)正常，神志完全清醒之后。四.喉痙攣及支氣管痙攣的防治：喉痙攣多發(fā)生在拔管時，在拔管前應(yīng)清除喉部分泌物，拔管后盡量使患兒自主呼吸，但嚴重喉痙攣可用短效的肌肉松弛劑后再作氣管插管或進行環(huán)甲膜穿刺。支氣管痙攣多因手術(shù)刺激或麻醉藥作用，嘔吐物、反④。上述2例急診呼吸道異物的患兒，術(shù)前已存在嚴重的呼吸困難，當(dāng)放置喉鏡時因刺激``氨茶堿等處理才有所緩解。其預(yù)防措施主要是術(shù)前充分供氧，下鏡之前最好處于完善的表面麻醉狀態(tài)，而且有足夠的麻醉深度和良好的下頜松弛，如異物梗阻在總氣道內(nèi)時，可將其推向一側(cè)，使另一側(cè)的肺部能進行氣體交換。對難取的呼吸道異物，盡早進行氣管切開，從氣管切口處取出，并采取雙重給氧方式扶助呼吸，氣管切開后要仔細觀察局部有無皮下氣腫。上述病例中有一位患兒異物雖然取出，但手術(shù)完畢后見廣泛的皮下氣腫，并且呼吸急促，紫紺，胸透可見右側(cè)的肺部組織明顯壓縮，進行胸腔閉式引流后才緩解，另一例嵌頓疝患兒合并支氣管炎，急診入手術(shù)SPO2驟降，心率由200次/至90次/分、緊急給氧，加深麻醉，進行氣管插管，使用激素等處理才緩解。五.嚴密觀察病情，正確計算輸液量，有條件時進行多功能監(jiān)測，因小兒病情變化較迅速，輸液安全界限又小，輸液不足與過量均可導(dǎo)致嚴重后果，術(shù)中注意調(diào)整輸液速度，防止肺水腫發(fā)生還應(yīng)注意心率、血壓、尿量的改變，尤其是SPO2問題及時處理。參考文獻①何荷番,《小兒支氣管鏡檢查通氣的一種方法》，中華麻醉學(xué)雜志2000.6.353.②曾邦雄主