職業(yè)病危害現(xiàn)狀調查表（相關單位填寫）

職業(yè)病危害現(xiàn)狀調查表職業(yè)病危害調查說明各被調查企業(yè)：本次調查旨在掌握全國重點行業(yè)職業(yè)病危害現(xiàn)狀，為科學制定職業(yè)病危害防治法規(guī)及政策奠定基礎，調查數(shù)據(jù)不作為職業(yè)健康監(jiān)督執(zhí)法和處罰依據(jù)。請根據(jù)本單位實際情況如實報告，感謝貴單位的支持與配合！特此說明。國家衛(wèi)生健康委員會調查表編號¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨調查員調查日期年月日審核人企業(yè)基本信息用人單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨工作場所地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）號單位注冊地址所屬行業(yè)法人代表姓名聯(lián)系人聯(lián)系電話在崗職工人數(shù)總人數(shù)：人；女職工人數(shù)_____人；其中，勞務派遣人員：人。經濟類型¨國有企業(yè)¨集體企業(yè)¨股份合作企業(yè)¨聯(lián)營企業(yè)¨有限責任公司¨股份有限公司¨私營企業(yè)¨其他企業(yè)¨港澳臺投資企業(yè)¨外商投資企業(yè)用人單位規(guī)模¨大型企業(yè)¨中型企業(yè)¨小型企業(yè)¨微型企業(yè)生產產品1.名稱：年產量：2.名稱：年產量：3.名稱：年產量：4.名稱：年產量：5.名稱：年產量：主要原輔材料1.名稱：年使用量：2.名稱：年使用量：3.名稱：年使用量：4.名稱：年使用量：5.名稱：年使用量：職業(yè)病危害因素種類及接觸情況接觸職業(yè)病危害因素總人數(shù)：人；粉塵種類及接觸人數(shù)：人；煤塵¨人；矽塵¨人；石棉粉塵¨人；水泥粉塵¨人；電焊煙塵¨人；鑄造粉塵¨人；棉塵¨人；大理石粉塵¨人；石灰石粉塵¨人；鐵及其化合物粉塵¨人；不明粉塵¨人；其他粉塵(請寫明)______________________¨人?；瘜W毒物種類及接觸人數(shù)：苯¨人；甲苯¨人；二甲苯¨人；三氯乙烯¨人；二氯乙烷¨人；正己烷¨人；乙酸丁酯¨人；乙酸乙酯¨人；二甲基甲酰胺¨人；汽油¨人；二苯基甲烷二異氰酸酯¨人；有機磷¨人；擬除蟲菊酯¨人；鉛及其化合物¨人；鎘及其化合物¨人；汞及其化合物¨人；錳及其化合物¨人；鉻及其化合物¨人；氯化氫及鹽酸¨人；一氧化碳¨人；硫酸及三氧化硫¨人；硫化氫¨人；氯氣¨人；甲醛¨人；氨¨人；不明毒物¨人；其他毒物(請寫明)______________________¨人。物理因素種類及接觸人數(shù)：噪聲¨人；電離輻射¨人；其他有害物理因素(請寫明)_________________¨人。職業(yè)病危害項目申報情況有¨無¨職業(yè)健康培訓情況用人單位負責人：¨有¨無職業(yè)健康管理人員：¨有¨無接觸職業(yè)病危害勞動者：¨全部¨一部分¨無近3年職業(yè)病危害因素定期檢測情況¨均未檢測；¨2016年；¨2017年；¨2018年最近一次檢測（評價）報告編號：對應的檢測評價機構名稱：______該次檢測是否全面：¨檢測全面；¨未檢測全面粉塵：場所檢測點個，超標點個；檢測崗位/工種數(shù)：個，超標崗位：個。化學毒物：場所檢測點個，超標點個；檢測崗位/工種數(shù)：個，超標崗位：個。噪聲：場所檢測點個，大于85dB(A)個；檢測崗位/工種數(shù)：個，超標崗位：個。電離輻射：場所檢測點個，超標點個；檢測崗位/工種數(shù)：個，超標崗位：個。近3年在崗期間職業(yè)健康檢查情況¨均未體檢；¨2016年；¨2017年；¨2018年最近一次在崗期間職業(yè)健康體檢報告編號：對應的體檢機構名稱：職業(yè)健康體檢總人數(shù)：人；接觸粉塵