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（正面）肺結(jié)核患者治療記錄卡?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）縣（區(qū)）姓名：性別：出生年月：詳細(xì)住址：工作單位：登記號(hào)：病案號(hào)：患者聯(lián)系電話：診斷：治療分類(lèi)：1初治2復(fù)治治療前痰菌檢查結(jié)果：1陽(yáng)性2陰性3未查痰/1耐藥2非耐藥3未檢測(cè)管理方式：(依從性好)（依從性差）督導(dǎo)人員：1醫(yī)生2家屬3志愿者始治方案：更改方案：日期月序112233445566677879110111112113114115116117118119220221222223224225226227228229330331123456789101112服藥記錄： 始治日期年月日停止治療日期：年月日注：耐多藥肺結(jié)核患者可在相關(guān)表格后面加行進(jìn)行記錄?；颊吆灻和瓿莎煶虝r(shí)督導(dǎo)人員（）簽名：日期：填寫(xiě)說(shuō)明：每次領(lǐng)取藥品后，由縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)生在確定治療日期的格內(nèi)劃“×”，如2月5日領(lǐng)取藥品，如方案規(guī)定為隔日服藥，領(lǐng)取了2個(gè)月的藥品，則在第1月序的6日起，隔日劃“×”，直至第3月序的第4日。每次服藥后在×的外面加圈○，即eq\o\ac(○,×)。若2月18日未服藥，而在2月19日補(bǔ)服了一次，則應(yīng)在19日的空格內(nèi)只劃上○，20日又按原規(guī)定服藥，連續(xù)的記載為：18日為×、19日為○、20日為eq\o\ac(○,×)，一目了然，提示18日患者漏服藥1次，19日彌補(bǔ)上，20日起照常服藥。如方案規(guī)定為每日服藥，領(lǐng)取了2個(gè)月的藥品，則在第1月序的6日起，每日劃“×”，直至第3月序的第4日。每次服藥后在×的外面加圈○，即eq\o\ac(○,×)。（背面）1.查痰記錄［預(yù)約日期由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫(xiě)］預(yù)約日期送檢日期延遲、提前（天）痰檢結(jié)果2.用藥延誤記錄［由督導(dǎo)員填寫(xiě)］日期漏服次數(shù)及原因補(bǔ)服

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