改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門人地位作用-兼談功能社區(qū)的服務(wù)

改善基層醫(yī)療品質(zhì)

確立社區(qū)守門人地位/作用

——兼談功能社區(qū)的服務(wù)顧湲首都醫(yī)科大學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)一、世界衛(wèi)生組織

對(duì)基層醫(yī)療的新認(rèn)識(shí)2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基層醫(yī)療的《阿拉木圖宣言》發(fā)布30周年。在過去60年中，世界衛(wèi)生形勢(shì)發(fā)生了巨大變化，《世界衛(wèi)生組織憲章》闡述的核心觀念和《阿拉木圖宣言》提出的價(jià)值觀已被驗(yàn)證，至今仍然正確。但是：衛(wèi)生改革的目標(biāo)還沒有實(shí)現(xiàn)……PrimaryCare—基層醫(yī)療價(jià)值的發(fā)現(xiàn)與再認(rèn)識(shí)世界衛(wèi)生報(bào)告2008(Theworldhealthreport2008)基層醫(yī)療改革基層醫(yī)療在資源缺乏的環(huán)境中

被危險(xiǎn)地過度簡(jiǎn)化了——

基層醫(yī)療為人們提供了一個(gè)可以解決各種健康問題的場(chǎng)所而低收入國(guó)家的基層醫(yī)療僅包括少數(shù)幾種“重要疾病”基層醫(yī)療是指引病人使用衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)中樞而低收入國(guó)家將基層醫(yī)療削弱為獨(dú)立的衛(wèi)生站或單獨(dú)的社區(qū)衛(wèi)生工作者基層醫(yī)療有利于改革目前的醫(yī)患關(guān)系，病人可以參與自身健康及衛(wèi)生保健的決策；基層醫(yī)療將個(gè)人衛(wèi)生保健與家庭和社區(qū)聯(lián)系在一起而低收入國(guó)家的基層醫(yī)療僅限于對(duì)優(yōu)先健康問題進(jìn)行干預(yù)的單向服務(wù)模式Reference:WorldHealth2008Report基層醫(yī)療在資源缺乏的環(huán)境中

被危險(xiǎn)地過度簡(jiǎn)化了——

基層醫(yī)療為疾病預(yù)防和健康教育以及疾病的早期發(fā)現(xiàn)提供了機(jī)會(huì)而低收入國(guó)家的基層醫(yī)療僅僅治療常見疾病基層醫(yī)療要求提供服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)人員小組應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士和具有特殊和復(fù)雜醫(yī)學(xué)及社會(huì)技能的助工組成而在低收入國(guó)家，基層醫(yī)療意味著為支付能力有限的農(nóng)村貧困人口提供低技術(shù)和非專業(yè)的保健服務(wù)基層醫(yī)療需要充足的資源和投資，而且其資金效益大大高于其它替代方案而在低收入國(guó)家，由于錯(cuò)誤地認(rèn)為基層醫(yī)療廉價(jià)，因而窮人應(yīng)有能力支付，致使基層醫(yī)療必須由個(gè)人現(xiàn)金支付Reference:WorldHealth2008Report基層醫(yī)療以往的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前改革重點(diǎn)實(shí)施基層醫(yī)療的早期嘗試擴(kuò)大了農(nóng)村貧困人口對(duì)一攬子基本健康干預(yù)服務(wù)和基本藥物的獲得關(guān)注母嬰健康集中于少數(shù)選定的疾病，主要是傳染性和急性疾患當(dāng)前基層醫(yī)療改革重點(diǎn)轉(zhuǎn)變并調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)，旨在達(dá)到普遍獲得和社會(huì)健康保障關(guān)注社區(qū)中每個(gè)人的健康對(duì)人們的期望和需求做出全面綜合的反應(yīng)，包括所有的風(fēng)險(xiǎn)和疾病Reference:WorldHealth2008Report基層醫(yī)療以往的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前改革重點(diǎn)實(shí)施基層醫(yī)療的早期嘗試改善衛(wèi)生習(xí)慣、用水、環(huán)境衛(wèi)生及普及村級(jí)健康教育技術(shù)簡(jiǎn)單，由志愿者、非專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生工作者提供服務(wù)通過本地衛(wèi)生委員會(huì)動(dòng)員本地資源及衛(wèi)生中心管理部門的方式參與當(dāng)前基層醫(yī)療改革重點(diǎn)提倡健康生活方式，減輕社會(huì)和環(huán)境危害對(duì)健康的影響衛(wèi)生工作者小組協(xié)助人們獲得并正確使用醫(yī)療技術(shù)和藥物民間社會(huì)通過政策對(duì)話及擔(dān)負(fù)職責(zé)的機(jī)制進(jìn)行制度化參與Reference:WorldHealth2008Report基層醫(yī)療以往的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前改革重點(diǎn)實(shí)施基層醫(yī)療的早期嘗試政府投資，提供服務(wù)模式為集中的、由上至下的管理管理日益短缺和萎縮的資源雙邊援助和技術(shù)支持當(dāng)前基層醫(yī)療改革重點(diǎn)在全球化環(huán)境下運(yùn)行的多元化衛(wèi)生體系引導(dǎo)衛(wèi)生資源向全民健康保險(xiǎn)的方向增長(zhǎng)全球團(tuán)結(jié)及共同學(xué)習(xí)Reference:WorldHealth2008Report基層醫(yī)療療以往的的經(jīng)驗(yàn)與與當(dāng)前改改革重點(diǎn)點(diǎn)實(shí)施基層層醫(yī)療的的早期嘗嘗試基層醫(yī)療療作為醫(yī)醫(yī)院的對(duì)對(duì)立物而而存在基層醫(yī)療療服務(wù)廉廉價(jià)，投投資不高高當(dāng)前基層層醫(yī)療改改革重點(diǎn)點(diǎn)基層醫(yī)療療協(xié)調(diào)各各級(jí)衛(wèi)生生部門對(duì)對(duì)需求進(jìn)進(jìn)行綜合合應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療療并不廉廉價(jià)；它它需要大大量投資資，但其其投資效效益高于于其它替替代方案案Reference:WorldHealth2008Report生活方式式管理疾病篩查查慢性病隨隨訪管理理并發(fā)癥發(fā)發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診前處處理出院后康康復(fù)衛(wèi)生保健健系統(tǒng)的的-基礎(chǔ)礎(chǔ)-門戶戶疾病確診診治療方案案確定疑難重癥癥救治醫(yī)院社區(qū)基層醫(yī)療療是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)人人健健康目標(biāo)標(biāo)的基礎(chǔ)礎(chǔ)世界衛(wèi)生生報(bào)告2008基層醫(yī)療療改革的的四套措措施■全民保險(xiǎn)險(xiǎn)的改革革改革措施施將確保保衛(wèi)生系系統(tǒng)有助于提提高衛(wèi)生生公平性性、社會(huì)會(huì)公正并消除排排斥，向向普遍獲得得衛(wèi)生保保健和社社會(huì)健康康保障的方向邁邁進(jìn)■服務(wù)提供供的改革革改革措施施將重新新組織衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)的提供供，即以人們的的需求和和期望為為中心，，使改革革措施更更符合和和更好地地應(yīng)對(duì)社社會(huì)變遷遷，同時(shí)取得得更佳產(chǎn)產(chǎn)出■公共政策策的改革革改革措施施將通過過整合公共共衛(wèi)生行行動(dòng)和基基層醫(yī)療療保健以以及探尋尋促進(jìn)各各部門發(fā)發(fā)展的良良好公共共政策來來維護(hù)保保證社區(qū)區(qū)健康■領(lǐng)導(dǎo)力力的改改革改革措措施將將以復(fù)復(fù)雜的的現(xiàn)代代衛(wèi)生生系統(tǒng)統(tǒng)所要要求的的全面性性、參參與式式及基基于談?wù)勁械牡念I(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)風(fēng)格格取代以以往一一方面面政府府過度度指揮揮與控控制，，另一一方面面又放放任自自由的的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)狀態(tài)態(tài)相互配配套缺一不不可將人民民置于于衛(wèi)生生保健健的核核心，，酌情情采用用注重重在地地方或或地區(qū)區(qū)級(jí)提提供包包括健健康促促進(jìn)、、疾病病預(yù)防防、治治療和和姑息息治療療并根根據(jù)需需求與與其它它各級(jí)級(jí)治療療進(jìn)行行綜合合和協(xié)協(xié)調(diào)的的服務(wù)務(wù)模式式，同同時(shí)確確保有有效地地轉(zhuǎn)院院接受受二級(jí)級(jí)和三三級(jí)診診療；；以人為為本（（全面面應(yīng)對(duì)對(duì)民眾眾衛(wèi)生生需求求）注重在在地區(qū)區(qū)級(jí)以以內(nèi)提提供服服務(wù)提供一一體化化基本本衛(wèi)生生服務(wù)務(wù)必要時(shí)時(shí)向二二、三三級(jí)醫(yī)醫(yī)療轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診（（協(xié)調(diào)調(diào)服務(wù)務(wù)）2009年年世界界衛(wèi)生生大會(huì)會(huì)對(duì)成員國(guó)國(guó)的呼呼吁（摘））社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服服務(wù)模模式培訓(xùn)和和留住住足夠夠數(shù)目目的能能夠開開展跨跨學(xué)科科工作作的衛(wèi)衛(wèi)生工工作人人員，，包括括基層層醫(yī)療療護(hù)士士、助助產(chǎn)師師、相相關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生專專業(yè)人人員和和家庭庭醫(yī)生生，并并與非非專業(yè)業(yè)社區(qū)區(qū)衛(wèi)生生工作作者合合作，，以便便有效效滿足足人們們的衛(wèi)衛(wèi)生需需求；；工作人人員數(shù)數(shù)量足足夠培訓(xùn)到到位，，待遇遇好能能留住住人有跨學(xué)學(xué)科工工作能能力家庭醫(yī)醫(yī)生團(tuán)團(tuán)隊(duì)結(jié)結(jié)構(gòu)與業(yè)外外社區(qū)區(qū)工作作者合合作2009年年世界界衛(wèi)生生大會(huì)會(huì)對(duì)成成員國(guó)國(guó)的呼呼吁（摘））隊(duì)伍建建設(shè)是是關(guān)鍵鍵發(fā)展并并加強(qiáng)強(qiáng)與基基層醫(yī)醫(yī)療有有關(guān)的的衛(wèi)生生信息息和監(jiān)監(jiān)測(cè)系系統(tǒng)，，促進(jìn)進(jìn)實(shí)行行以證證據(jù)為為基礎(chǔ)礎(chǔ)的政政策和和規(guī)劃劃并對(duì)對(duì)其進(jìn)進(jìn)行評(píng)評(píng)估；；……發(fā)展衛(wèi)衛(wèi)生信信息和和監(jiān)測(cè)測(cè)系統(tǒng)統(tǒng)循證決策以數(shù)據(jù)(結(jié)果)評(píng)估政策/規(guī)劃2009年年世界衛(wèi)生生大會(huì)對(duì)成成員國(guó)的呼呼吁（摘）信息系統(tǒng)為為保證二、社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)與與全科醫(yī)學(xué)學(xué)的特性社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)特點(diǎn)健康面臨多多種危險(xiǎn)因因素服務(wù)面向多多元化需求求（人群構(gòu)構(gòu)成復(fù)雜））工作內(nèi)容涉涉及多個(gè)領(lǐng)領(lǐng)域服務(wù)團(tuán)隊(duì)來來自多個(gè)學(xué)學(xué)科……多樣化的領(lǐng)領(lǐng)域以一體化服服務(wù)適應(yīng)多多樣化需求求一體化：integration(將多種因因素綜合/整合為一一個(gè)系統(tǒng)））如——生物-心理理-社會(huì)-環(huán)境一體體化（健康康觀）健康-疾病病管理一體體化個(gè)體-群體體服務(wù)一體體化負(fù)責(zé)式-合合作式管理理一體化(一)一體體化的健康康觀—現(xiàn)代社社會(huì)中健康康是怎么失失掉的？環(huán)境因素：：污染/密密閉心理因素：：壓力/抑抑郁飲食因素：：營(yíng)養(yǎng)/煙煙酒運(yùn)動(dòng)/姿勢(shì)勢(shì)因素：久久坐/少動(dòng)動(dòng)醫(yī)療保健因因素：不用用/過多誰能“出淤淤泥而不染染”？社會(huì)發(fā)展疾病案例男性54歲歲，干部，，3年內(nèi)患患腦卒中2次，并發(fā)發(fā)現(xiàn)糖尿病病。目前輕輕度偏癱，，提前退休休。納入糖尿病病管理半年年，規(guī)律隨隨訪，按時(shí)時(shí)服藥，并并接受了有有關(guān)健康教教育。目前前空腹血糖糖916mmol/L，血壓壓14090±m(xù)mHg。問：需要考考慮哪些問問題？重點(diǎn)何在？？社區(qū)抑郁癥癥篩檢工具具除了抑郁量量表外，可可順便詢問問：你心情怎么么樣？你覺覺得快樂嗎嗎？你是否常常常感覺心情情悲傷或壓壓抑？（耶魯大學(xué)，1999）（可加：為為此你希望望找人幫忙忙嗎？）全科醫(yī)學(xué)內(nèi)內(nèi)涵臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)心理行為康復(fù)醫(yī)學(xué)社會(huì)科學(xué)健康教育衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)基層環(huán)境+規(guī)范操作作?？漆t(yī)學(xué)社區(qū)/家庭庭常見健康康問題（數(shù)十種））全方位(二)健康-疾病病管理一體體化：——兩個(gè)周周期的全程程管理人生三階段段：人生準(zhǔn)備階階段人生保護(hù)階階段人生質(zhì)量階階段疾病三階段段：未病一級(jí)預(yù)防病初二級(jí)預(yù)防病后三級(jí)預(yù)防科學(xué)：慢病病預(yù)防—生命全程來源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001慢性病特特點(diǎn)——預(yù)防難（（無特效效免疫藥藥）病程長(zhǎng)（（會(huì)伴隨隨終生））與生活/工作方方式密切切相關(guān)伴發(fā)合并并癥，可可危及生生命自發(fā)就診診可導(dǎo)致致嚴(yán)重后后果對(duì)策——主動(dòng)/系系統(tǒng)/長(zhǎng)長(zhǎng)期管理理慢性病病病人/高高危人群群大醫(yī)院為為主的醫(yī)醫(yī)療模式式社區(qū)管理理生命周期期健康管管理階段：妊娠-新新生兒-嬰幼兒兒-學(xué)齡齡前-學(xué)學(xué)齡期-青少年年期-中中年期-更年期期-老年年期（早早/中/晚）-臨終著眼點(diǎn)：：生理-心心理-社社會(huì)特點(diǎn)點(diǎn)危險(xiǎn)因素素健康問題題主要疾病病所需健康康照顧（需要/需求））全科醫(yī)師師的視角角以人為本本—關(guān)關(guān)注人人勝于疾疾病以健康為為中心——時(shí)時(shí)時(shí)保護(hù)護(hù)促進(jìn)健健康問題為導(dǎo)導(dǎo)向的診診療模式式—接接診中中發(fā)現(xiàn)確確認(rèn)解決決健康問問題（不不僅是疾疾?。┤?專專科服務(wù)務(wù)區(qū)別女性40歲，父父死于心心梗，母母高血壓壓，兄又又心梗，，自疑“冠心病病家族””，擔(dān)心本本人及兒兒子也必必然心梗梗專科醫(yī)生生---系系統(tǒng)檢查查后:“目前無無冠心病病,今后后定期復(fù)復(fù)查”全科醫(yī)生生---?（解釋““共同生生活方式式”危險(xiǎn)險(xiǎn)大于遺遺傳；制制訂實(shí)施施危險(xiǎn)因因素干預(yù)預(yù)計(jì)劃；；規(guī)律隨隨訪）疾病發(fā)現(xiàn)現(xiàn)/治療療（點(diǎn)）健康-疾疾病一體體化管理理（線/面面）疾病/治治療醫(yī)學(xué)學(xué)vs健康康/照顧顧醫(yī)學(xué)大醫(yī)院（（?？疲┠繕?biāo)標(biāo)：：疾病疾病醫(yī)學(xué)學(xué)：病因病理理病位+程度度治療醫(yī)學(xué)學(xué)：對(duì)因?qū)ΠY干預(yù)原則則：救治/有有創(chuàng)重點(diǎn)手段段：高科技（現(xiàn)代儀儀器設(shè)備備）社區(qū)（全全科）目標(biāo)標(biāo)：：健康健康醫(yī)學(xué)學(xué)：危險(xiǎn)因素素/發(fā)展趨勢(shì)勢(shì)+程程度照顧醫(yī)學(xué)學(xué)：祛除危險(xiǎn)險(xiǎn)因素調(diào)動(dòng)積極極因素干預(yù)原則則：調(diào)適/無無創(chuàng)重點(diǎn)手段段：適宜技術(shù)術(shù)（咨詢教教育指導(dǎo)導(dǎo)）全科醫(yī)師師團(tuán)隊(duì)的的慢性病病管理危險(xiǎn)因素素控制早期篩查查發(fā)現(xiàn)全面評(píng)估估管理關(guān)鍵指標(biāo)標(biāo)達(dá)標(biāo)合并癥管管理生活質(zhì)量量改善一級(jí)預(yù)防防二級(jí)預(yù)防防臨床診療療（2？1？）三級(jí)預(yù)防防（1？2？）問題：高血壓/糖尿病病人隨訪訪時(shí)，聽聽診器用用來檢查查什么部部位？高血壓/糖尿病病合并癥癥：卒中中原因？重要原因因之一：：頸動(dòng)脈狹狹窄所有中風(fēng)風(fēng)100%出血性15%缺血性85%血栓形成成性20%栓塞性65%頸動(dòng)脈22%心臟源性性33%原因不明明10%3/41/3頸動(dòng)脈是是向大腦腦供應(yīng)血血液的兩兩根主干干動(dòng)脈約有22%的腦腦卒中是是由頸動(dòng)動(dòng)脈狹窄窄導(dǎo)致的的頸動(dòng)脈狹狹窄影響響的部位位與功能能癥狀：頭暈意識(shí)障礙礙共濟(jì)失調(diào)調(diào)語言障礙礙認(rèn)知障礙礙視力下降降聽力下降降頸動(dòng)脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫脫術(shù)早期篩查查評(píng)價(jià)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素（年齡/血壓高高/糖尿尿病/血血脂高/癥狀））↓大醫(yī)院———血管管超聲確確診↓手術(shù)治愈愈早期篩查查評(píng)價(jià)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素（年齡/血壓高高/糖尿尿病/血血脂高/癥狀））↓GP——聽聽診↓大醫(yī)院———血管管超聲確確診↓手術(shù)治愈愈(三)個(gè)個(gè)體-群群體服務(wù)務(wù)一體化化以家庭為為單位/以社區(qū)區(qū)為基礎(chǔ)礎(chǔ)個(gè)體-群體互互動(dòng)生物-心心理-社社會(huì)-環(huán)環(huán)境因素素交錯(cuò)社區(qū)(community)(費(fèi)孝通通)社區(qū)是若若干社會(huì)會(huì)群體(家庭、、氏族)或社會(huì)會(huì)組織(機(jī)關(guān)、、團(tuán)體)聚集在在某一地地域里所所形成的的一個(gè)生生活上相相互關(guān)聯(lián)聯(lián)的大集集體首要因素素：地域域？人人群？健康問題題較多的的人群——年齡/性性別老年人中年人！！青年人？？?jī)和?？男性？女性？職業(yè)白領(lǐng)/金金領(lǐng)農(nóng)民？工人？司機(jī)？教師？銀行職員員？……盡人皆危危案例：某社區(qū)醫(yī)醫(yī)生在一一天內(nèi)，，未經(jīng)預(yù)預(yù)約，接接診了20個(gè)病病人，其其中14個(gè)為高高血壓患患者。本醫(yī)生應(yīng)該如如何處理上述述問題？*考慮就醫(yī)醫(yī)概率*調(diào)查群體體背景*計(jì)劃-實(shí)實(shí)施社區(qū)干預(yù)預(yù)個(gè)體問題群體問題題個(gè)體服務(wù)群群體服務(wù)個(gè)體責(zé)任群群體責(zé)任功能社區(qū)：群群體健康管理理員工健康的篩篩選及評(píng)估對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)進(jìn)行分析并進(jìn)進(jìn)行人群分類類實(shí)行目標(biāo)人群群的干預(yù)措施施周期性的隨訪訪評(píng)估成本-效果/效益好于居居住社區(qū)（四）負(fù)責(zé)式式-合作式管管理一體化醫(yī)患關(guān)系相對(duì)對(duì)固定：“責(zé)任醫(yī)生””；“注冊(cè)病病人”熟悉、信任、、伙伴-盟友友（醫(yī)患一體體）以團(tuán)隊(duì)形式提提供一體化服服務(wù)新角色/新意意識(shí)GP—責(zé)任醫(yī)師的的日常服務(wù)工工具熟悉對(duì)象（環(huán)環(huán)境、概率、、病史、危險(xiǎn)險(xiǎn)因素）連續(xù)服務(wù)（時(shí)時(shí)間是診斷工工具）基礎(chǔ)技能+適當(dāng)轉(zhuǎn)診診針對(duì)性干預(yù)（多種方式，，資源利用充充分，可及性性好）美國(guó)家庭醫(yī)師師診所-新新病人接接診EpisodicCare,Problemoriented:10-15min.偶偶發(fā)性性疾病的處理理，以問題為為導(dǎo)向:10-15分分鐘Comprehensive:30minutes全全面性照顧：：30分鐘（（隨后約診））CompleteHistory完完整的病病史（健康史史）CompletePE完完整整的體格檢查查PreventiveCare/Wellness預(yù)預(yù)防性性照顧/健康康指導(dǎo)成為注冊(cè)病人人美國(guó)家庭醫(yī)師師診所-注冊(cè)病人接診診EpisodicCare,Problemoriented.偶偶發(fā)發(fā)性問題的照照顧——以問問題為導(dǎo)向Eachpatientexamine:每每個(gè)病人都都要檢查BP,Temp,Pulse,Resp.血血壓，體體溫，脈搏，，呼吸HEENT,Neck,Chest,Heart,Abd,頭頭，眼，耳耳鼻喉，頸，，胸，心臟，，腹部Extremitymotion/edema,Feet肢肢體活活動(dòng)度/水腫腫，足部Ongoingcarefromvisittovisit:連續(xù)性照顧Diabetes糖尿病Weight/diet體重/飲食控控制HTN高血壓Smoking吸煙Depression抑郁ChronicPain慢性疼痛COPD慢阻肺Urinary,Menstrual,Sexualfunction泌尿、月經(jīng)、、性功能問題題美國(guó)家庭醫(yī)師師診所-注冊(cè)病人接診診ComprehensiveCare綜綜合性照照顧AnnualPhysicalExamination年度度體檢EKGifindicated 有指征時(shí)時(shí)做心電圖Labs實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查PelvicExam 盆腔檢檢查Rectal/ProstateExam直直腸/前列列腺檢查SkinObservation 皮膚觀察察美國(guó)家庭醫(yī)師師診所-注冊(cè)病人接診診基層診療工具具：-診查工具具的正確使用用（聽診器、血壓壓表、眼底鏡、耳鏡鏡、鼻鏡、ECG等）案例：42歲女性，，陣發(fā)性心房房纖顫已10年，曾在某某專科醫(yī)院住住院做過詳細(xì)細(xì)的心臟科檢檢查，未找出出病因，出院院診斷為特發(fā)發(fā)性房顫。此此次病人來診診時(shí)未發(fā)房顫顫，心律齊，，無雜音，心心率110/分。問她是是否覺心慌？？答：不心慌慌。查：無突突眼，甲狀腺腺無腫大，手手無震顫，但但讓病人屏氣氣時(shí)仔細(xì)聽診診甲狀腺，發(fā)發(fā)現(xiàn)左葉有輕輕微雜音。遂遂擬診甲亢。。后到醫(yī)醫(yī)院查查T3、T4、、TSH，，得到到證實(shí)實(shí)。為什么么一開開始就就懷疑疑甲亢亢？（推理理）最常見見房顫顫病因：甲亢亢風(fēng)心病病冠心病病心肌退退行性性變年輕心臟無無雜音音10%原因因不明明房顫顫由甲甲亢引引起??！雖未發(fā)發(fā)現(xiàn)體體征，，但心心率110/分分無心心悸感感，提提示平平日心心率快快（已已習(xí)慣慣）甲甲亢？？!帶著懷懷疑查查甲狀腺腺雜音音特異性性檢查查（T3/T4/TSH））確診！！用臨床床思維維指導(dǎo)導(dǎo)查體體!!!全科醫(yī)醫(yī)師的的負(fù)責(zé)責(zé)式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診≠≠放棄棄責(zé)任任1，以以高技技術(shù)手手段彌彌補(bǔ)社社區(qū)不不足2，借借鑒專?？扑妓悸饭补餐芄芎貌〔∪祟^暈，，左臂臂血壓壓為什什么低低？50歲歲女性性，經(jīng)經(jīng)常頭頭暈（左乳乳腺癌癌術(shù)后后放療療史））血壓110/70，，心率率76/分分，齊齊，無無雜音音醫(yī)醫(yī)院診診斷：：腦供供血不不足（（藥物物治療療無效效）血壓110/70（（右右），，70/50（左左）心心率率76/分分，齊齊，無無雜音音專家會(huì)會(huì)診，，聽診左鎖骨骨下動(dòng)動(dòng)脈及及左頸頸總、、頸外外動(dòng)脈脈發(fā)現(xiàn)現(xiàn)Ⅳ級(jí)級(jí)雜音音，放射射到左左側(cè)顳顳部及及耳后后血管多多普勒勒證實(shí)實(shí)血管管分叉叉處高高度狹狹窄手術(shù)治治療（（支架架/內(nèi)內(nèi)膜剝剝脫））鎖骨骨下下動(dòng)動(dòng)脈脈及及頸頸總總、、頸頸外外動(dòng)動(dòng)脈脈ⅣⅣ級(jí)級(jí)雜雜音音血管管多發(fā)發(fā)性性大大動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎閉塞塞性性動(dòng)動(dòng)脈脈硬硬化化血栓栓閉閉塞塞性性脈脈管管炎炎放射射性性血血管管損損傷傷左乳乳腺腺癌癌術(shù)術(shù)后后乳乳腺腺及及縱縱隔隔放放療療引引起起血血管管和和淋淋巴巴管管受受損損，，發(fā)發(fā)生生瘢瘢痕痕或或血血栓栓形形成成，，繼繼發(fā)發(fā)管管腔腔狹狹窄窄病變變手術(shù)術(shù)醫(yī)生生應(yīng)應(yīng)有有能能力力首首先先使使用用物物理理診診斷斷技技能能，，充充分分依依靠靠望望、、觸觸、、叩叩、、聽聽的的基基本本功功，，做做出出初初步步判判斷斷，，而而把把特特殊殊檢檢查查手手段段作作為為診診斷斷的的客客觀觀證證據(jù)據(jù)。。一個(gè)個(gè)合合格格的的醫(yī)醫(yī)生生應(yīng)應(yīng)能能依依靠靠詢?cè)儐枂柌〔∈肥贰?、查查體體和和必必要要的的常常規(guī)規(guī)檢檢查查對(duì)對(duì)60%-70%的的病病做做出出診診斷斷高技技術(shù)術(shù)手手段段是是對(duì)對(duì)全全科科醫(yī)醫(yī)生生初初步步判判斷斷的的驗(yàn)驗(yàn)證證轉(zhuǎn)診診技技能能轉(zhuǎn)診診適適應(yīng)應(yīng)征征轉(zhuǎn)診診時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)轉(zhuǎn)診診機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)/科科室室/醫(yī)醫(yī)生生目的的？？攜帶帶資資料料是否否陪陪同同了解解流流程程轉(zhuǎn)回回時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)轉(zhuǎn)回回資資料料服務(wù)務(wù)-學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)-提提高高三、、功功能能社社區(qū)區(qū)的的健健康康管管理理服服務(wù)務(wù)—成成本本效效果果/效效益益最最好好的的服服務(wù)務(wù)人數(shù)數(shù)多多，，問問題題多多，，可可干干預(yù)預(yù)數(shù)據(jù)據(jù)易易得得，，群群體體效效應(yīng)應(yīng)突突出出如：：嬰幼幼兒兒行行為為習(xí)習(xí)慣慣親子子培培訓(xùn)訓(xùn)？？小學(xué)學(xué)生生意意外外傷傷害害教育育？？防身身訓(xùn)訓(xùn)練練？？脂肪肪肝肝/痛痛風(fēng)風(fēng)“食食技技””培培訓(xùn)訓(xùn)？？焦慮慮/抑抑郁郁者者壓力力管管理理？？老年年癡癡呆呆早期期評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)/干干預(yù)預(yù)？？長(zhǎng)長(zhǎng)期期照照護(hù)護(hù)？？“健健康康的的四四大大基基石石””（1992年年，，WHO《維維多多利利亞亞宣宣言言》》））合理理膳膳食食適量量運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)戒煙煙限限酒酒心理理平平衡衡管住住你你的的嘴嘴邁開開你你的的腿腿遠(yuǎn)離離煙煙和和酒酒健康康快快樂樂隨隨采用用健健康康四四大大基基石石的的要要求求，，可可使使：：高血血壓壓下下降降55%腦中中風(fēng)風(fēng)、、冠冠心心病病下下降降75%糖尿尿病病減減少少50%腫瘤瘤減減少少1/3…………與天天性性相相悖悖??！僥幸幸心心理理?。〉牵啃枰獮榛A(chǔ)——發(fā)現(xiàn)現(xiàn)潛在市市場(chǎng)需求為導(dǎo)導(dǎo)向——培育育現(xiàn)實(shí)市市場(chǎng)某公司體體檢健康問題題分性別別患病率率2004，6代謝綜合合征：肥胖/高高血壓/高血脂脂/高血血糖/高高血尿酸酸…患者（3-5項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)；中老老年）（患病率率14-16%；未來來7年中中死亡1/8））危險(xiǎn)人群群(后備軍軍)（1-2項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)；青中中年）（生活方方式重塑塑—干干預(yù)一年年可50%發(fā)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)）%？重視？后果？?。。。。∪漆t(yī)生生重點(diǎn)管管理無指標(biāo)異異常不等等于健康康年輕人發(fā)發(fā)生心梗梗多見于于一向““健康””者，且且發(fā)病前前毫無先先兆自覺身體體好，警警惕性不不高；心心臟從無無缺血，，冠狀動(dòng)動(dòng)脈沒有有代償性性側(cè)支血血管形成成，一旦旦發(fā)生痙痙攣，心心肌立即即處于高高度缺血血狀態(tài)梗死無病而麻麻痹大意意可致致大問題！女性疾患患乳腺/陰陰道/子子宮—原因？？行為——文胸胸/過過度清清潔/護(hù)墊墊/坐坐姿壓力——內(nèi)分分泌失調(diào)調(diào)……肝調(diào)情志藏血調(diào)脾胃促水液代代謝主筋爪開竅于目目主疏泄生活壓力力事件評(píng)評(píng)分（美國(guó)，70年代代）配偶死亡亡100離婚73分居65親密家屬屬死亡63入獄63較重傷病病53結(jié)婚50被開除47退休45家人生大大病44懷孕40新成員加加入39性功能障障礙39工作調(diào)動(dòng)動(dòng)39經(jīng)濟(jì)狀況況較大變化化38好友死亡亡37與配偶大大吵35貸款>1萬元31子女離家家29姻親矛盾盾29個(gè)人較大大成功28開始/停停止上學(xué)學(xué)26生活條件件大變化化25與上司矛矛盾23搬家20睡眠習(xí)慣慣變化16家庭聚會(huì)會(huì)變化15飲食習(xí)慣慣的較大變化化15放假13輕微違法法行為11某公司體體檢健康問題題分性別別患病率率2004，6男性女性性誰嚴(yán)重重？從誰的問問題做起起？五官問題題：??？？大？微生態(tài)失失衡→免免疫紊紊亂牙周病過敏性鼻鼻炎慢性咽炎炎干眼癥……心血管/腦/胃胃腸/呼呼吸/免免疫系統(tǒng)統(tǒng)等患病病改善環(huán)境境/行為為，去除除病因？？保護(hù)骨關(guān)關(guān)節(jié)———頸椎腰椎間盤盤手腕膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松松補(bǔ)鈣+肌肌肉負(fù)荷荷運(yùn)動(dòng)=提高鈣鈣吸收、、降低骨骨折率發(fā)展能力力臨床診療療預(yù)防：：應(yīng)對(duì)需需求人際溝通通/動(dòng)員員組織：：接納/應(yīng)應(yīng)變/共享享教學(xué)/咨咨詢：發(fā)發(fā)現(xiàn)-解解決問題題自學(xué)/團(tuán)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)習(xí)：充電電/持持續(xù)質(zhì)質(zhì)量改善善信息管理：：查詢/篩選/組織織……把你的計(jì)劃劃變成他人人的目標(biāo)健康教育技技術(shù)最關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)——講課課？發(fā)現(xiàn)問題（（需要/需需求）評(píng)價(jià)誤區(qū)列舉教育要要點(diǎn)結(jié)合特色案案例組織課程（（或談話））強(qiáng)調(diào)互動(dòng)評(píng)價(jià)知-信信-行（時(shí)時(shí)間?）繼續(xù)尋找問問題……循環(huán)往復(fù)缺一不可保險(xiǎn)系統(tǒng)GP1一千人GP2二千人GP3三千人醫(yī)院1醫(yī)院2GP4五百人$■支付制度改改革：后付付預(yù)付Capitation—按人頭頭預(yù)付式付付費(fèi)支持預(yù)防服服務(wù)“醫(yī)保支持持”逐步實(shí)實(shí)現(xiàn)—CHS報(bào)銷比例增增加支持門診/家庭服務(wù)務(wù)支持基本藥藥物支持慢病管管理/健康康體檢……capitationGP守門統(tǒng)合資源民眾-醫(yī)生生-醫(yī)保共共贏衛(wèi)生資源效效益提高隊(duì)伍建設(shè)逐逐步實(shí)現(xiàn)支持條件崗位確定，，待遇提高高（政府/醫(yī)醫(yī)保）角色定位（考核）專業(yè)培訓(xùn)（基地/帶帶教）實(shí)踐中學(xué)習(xí)習(xí)（興趣能力力條件）品質(zhì)管理（行業(yè)/醫(yī)醫(yī)政/法律律）行業(yè)管理和諧/可持持續(xù)發(fā)展重任在肩前前途無無量謝謝！9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。20:47:5920:47:5920:471/5/20238:47:59PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2320:47:5920:47Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。20:47:5920:47:5920:47Thursday,January5,202313、乍見翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問年。。。1月-231月-2320:47:5920:47:59January5,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見青青山。。。05一一月月20238:47:59下下午20:47:591月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月238:47下下午1月-2320:47January5,202316、行動(dòng)動(dòng)出成成果，，工作作出財(cái)財(cái)富。。。2023/1/520:47:5920:47:5905January202317、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時(shí)時(shí)，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點(diǎn)點(diǎn)的射線線向前。。。8:47:59下午午8:47下午午20:47:591月-239、沒有失敗，，只有暫時(shí)停停止成功！。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。20:47:5920:47:5920:471/5/20238:47:59PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努力力的積累。。。1月-2320:47:5920:47Jan-2305-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。2