多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制學(xué)員演示文稿

多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制學(xué)員演示文稿第一頁，共四十八頁。優(yōu)選多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制學(xué)員第二頁，共四十八頁。內(nèi)容1234

抗生素與耐藥多重耐藥的現(xiàn)狀多重耐藥的預(yù)防與控制

細(xì)菌耐藥的原因及機(jī)理5

多重耐藥菌的定義第三頁，共四十八頁?？股氐姆N類β-內(nèi)酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。近年來又有較大發(fā)展，如硫酶素類(thienamycins)、單內(nèi)酰環(huán)類(monobactams)，β-內(nèi)酰酶抑制劑(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(methoxypeniciuins)等。氨基糖苷類：包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。氯霉素類：包括氯霉素、甲砜霉素等。大環(huán)內(nèi)脂類：臨床常用的有紅霉素、白霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。糖肽類抗生素：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，后者在抗菌活性、藥代特性及安全性方面均優(yōu)于前兩者。

第四頁，共四十八頁。喹諾酮類：包括諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、加替沙星等。硝基咪唑類：包括甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。作用于G+細(xì)菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、桿菌肽等.抗真菌抗生素：分為棘白菌素類、多烯類、嘧啶類、作用于真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇的抗真菌藥物、烯丙胺類、氮唑類。抗腫瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等?？菇Y(jié)核菌類：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等。具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素。14類，幾千種，臨床上常用的亦有幾百種。第五頁，共四十八頁。超級細(xì)菌(NDM-1)英國：2009年就已經(jīng)出現(xiàn)了NDM-1感染的病例。比利時：2010年6月布魯塞爾一家醫(yī)院車禍男子死亡。這名男子是“NDM-1超級細(xì)菌”致死第一人。“臺灣：2010年9月下旬在印度遭槍擊腹部中彈外景攝影人員，發(fā)現(xiàn)為首個超級細(xì)菌帶菌者。中國：2010年10月28日通報(bào)三起感染超級病菌病例，其中兩名為寧夏回族自治區(qū)的七個月大嬰兒，另一名為福建罹患肺癌的八十三歲老人，兩名新生兒已痊愈出院，但八十三歲老翁已死亡。2011年9月6日，韓國MBC電視臺6日報(bào)導(dǎo)，到今年7月為止，韓國國內(nèi)44家大型醫(yī)院總共有5251個超級細(xì)菌（superbacteria）感染案例。NDM-1(新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶)第六頁，共四十八頁。不同醫(yī)院內(nèi)MRSA的發(fā)生率汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2010;10(5):325-334.協(xié)和醫(yī)院40.3%北京醫(yī)院78.3%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院47.0%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%甘肅省人民醫(yī)院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%中國CHINET監(jiān)測2009第七頁，共四十八頁。細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–813.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第八頁，共四十八頁。中國是全球耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥率增長最快的國家年平均增長率為22%LANCET2009VOL373第九頁，共四十八頁。多重耐藥菌的定義多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。泛耐藥細(xì)菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐藥細(xì)菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。第十頁，共四十八頁。常見多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。第十一頁，共四十八頁。我國“ESKAPE”耐藥嚴(yán)重CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329第十二頁，共四十八頁。耐藥菌感染危害嚴(yán)重治療成功率N=42數(shù)據(jù)來自LeeSY等2006年發(fā)表的一項(xiàng)配對研究，結(jié)果為采用非碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類藥物作為起始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的亞群分析院內(nèi)死亡率數(shù)據(jù)來自SchwaberMJ2006年發(fā)表的一項(xiàng)病例對照研究N=99PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第十三頁，共四十八頁。耐藥菌增加的原因

耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）醫(yī)院過度使用抗生素，造成基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移。畜牧業(yè)用抗菌藥物防病、治病，使人體內(nèi)的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。人類食用殘留的耐藥微生物后，出現(xiàn)耐藥性。原因

耐藥菌傳播增加

通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。第十四頁，共四十八頁?？股夭缓侠硎褂弥饕憩F(xiàn)選用對病原菌無抗菌效力和療效不強(qiáng)的藥物。藥物給藥劑量不足或過大。給藥途徑或給藥間隔時間不恰當(dāng)。不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合。無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥等。第十五頁，共四十八頁。細(xì)菌對抗生素耐藥的分類耐藥性分類固有耐藥性獲得性耐藥性是染色體介導(dǎo)的代代相傳的天然耐藥性由質(zhì)粒介導(dǎo)，也可由染色體介導(dǎo)，當(dāng)微生物接觸抗菌藥物后，通過改變自身的代謝途徑，從而避免被藥物抑制或殺滅。第十六頁，共四十八頁。細(xì)菌耐藥的機(jī)制水解酶和修飾酶水解和修飾抗生素

⑴水解酶：如β內(nèi)酰胺酶可水解β內(nèi)酰胺類抗生素⑵修飾酶（鈍化酶或合成酶）：可催化某些基團(tuán)結(jié)合到抗生素的羥基或氨基上，使抗生素滅活。多數(shù)對氨基糖甙類抗生素耐藥的革蘭氏陰性桿菌能產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的鈍化酶。細(xì)菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變

如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變是革蘭氏陽性菌耐藥的主要機(jī)制；鏈霉素耐藥株的細(xì)菌核蛋白體30s亞基上鏈霉素受體P10

蛋白質(zhì)發(fā)生改變等。

其它原因

⑴細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；⑵細(xì)胞膜主動轉(zhuǎn)運(yùn)減少；⑶建立了新的代謝途徑；⑷細(xì)菌對磺胺類藥的耐藥則可能系對藥物具有拮抗作用的底物PABA的產(chǎn)生增多所致。

第十七頁，共四十八頁。細(xì)菌耐藥的機(jī)制第十八頁，共四十八頁。

給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療耐藥是選擇出來的第十九頁，共四十八頁。

細(xì)菌

患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物第二十頁，共四十八頁。藥物在人體中的吸收、分布、代謝和清除的過程，是藥物作用與抗菌效果以及體外藥代動力學(xué)參數(shù)與殺菌效果的關(guān)系藥物在體內(nèi)發(fā)揮的作用，涉及藥物的濃度與藥理作用、毒副反應(yīng)之間的關(guān)系血漿濃度-時間曲線中的曲線下面積血漿中藥物的峰濃度藥物的半衰期MIC藥效動力學(xué)(AUC)Cmax藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)(PK&PD)T>MIC藥物血漿濃度高于MIC的時間比例殺菌效應(yīng)作用的時間病原菌的清除率耐藥菌的發(fā)生率藥代動力學(xué)第二十一頁，共四十八頁。多重耐藥菌造成的危害延長住院時間增加并發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用增加增加病死率第二十二頁，共四十八頁。中國SMART監(jiān)測中心的發(fā)展第二十三頁，共四十八頁。中國SMART監(jiān)測中心

#Hospital#Hospital1北京協(xié)和醫(yī)院12中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2上海瑞金醫(yī)院13中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 3杭州邵逸夫醫(yī)院14南京軍區(qū)總院4上海中山醫(yī)院15哈爾濱醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院5解放軍301醫(yī)院16吉林省人民醫(yī)院6武漢同濟(jì)醫(yī)院17南昌大學(xué)第二醫(yī)院7重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院18?？谌嗣襻t(yī)院8中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院19北京友誼醫(yī)院9天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院20北京朝陽醫(yī)院10山東省立醫(yī)院21浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院11鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院第二十四頁，共四十八頁。IAI前五位革蘭陰性病原菌

(SMARTChina,2002-2010)腸桿菌科菌（82.3%）

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌非腸桿菌科菌（17.7%）

銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌第二十五頁，共四十八頁。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的耐藥特點(diǎn)由質(zhì)粒介導(dǎo)，攜帶多重耐藥基因滅活青霉素類和一、二、三代頭孢菌及單酰胺類藥物一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制產(chǎn)ESBLS菌株血流感染與高致死率相關(guān)是院內(nèi)感染的主要致病菌之一，能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)大爆發(fā)第二十六頁，共四十八頁。產(chǎn)ESBLS克雷伯菌與三代頭孢菌素相關(guān)性第二十七頁，共四十八頁。ESBLS菌株的治療原則1.當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時，應(yīng)避免使用頭孢菌素2.原則上用第四代頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLS菌株是不安全的3.可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑第二十八頁，共四十八頁。拉/

耐藥譜

第三代頭孢 頭孢吡肟哌酮/舒巴坦 哌拉/三唑 頭霉素 碳青霉烯類AMPC耐藥敏感耐藥耐藥耐藥

敏感

ESBLS

耐藥

多敏感大多敏感大多敏感 敏感 敏感產(chǎn)ESBLS與AMPC酶的區(qū)別第二十九頁，共四十八頁。MRSA感染第三十頁，共四十八頁。MRSA的特點(diǎn)金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌。上世紀(jì)紀(jì)80年代后期，，MRSA已經(jīng)成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院感染病原菌之一。被列為世界三大最難解決感染性疾患首位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病。第三十一頁，共四十八頁。MRSA感染部位皮膚和軟組織感染膿包和癤潰瘍和腫痛（sores）蜂窩織炎和外科病房感染靜脈灌注點(diǎn)尿道感染骨骼和關(guān)節(jié)感染第三十二頁，共四十八頁。不動桿菌(Acinetobacter)院內(nèi)肺炎常見病因環(huán)境中普遍存在對抗菌素耐藥耐受肥皂醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G-

在不動桿菌屬中，臨床分離率和耐率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，又被稱為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。第三十三頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染ICU各種引流管中鮑曼不動桿菌的感染率達(dá)70%。工作人員的手污染率為23%，交叉感染的重要媒介。消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡及滯留導(dǎo)管等。第三十四頁，共四十八頁。23.445.848.85054.259.7402013.4

060

100 80頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南左氧沙星哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢他啶環(huán)丙沙星耐藥率(%)7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率第三十五頁，共四十八頁。多重耐藥風(fēng)險判定流程患者存在以下高危因素：住院時間≥5、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi))、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療，留置導(dǎo)尿管國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā)；醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療，皮質(zhì)激素治療，粒細(xì)胞<500，住院時間延長>20天鮑曼不動桿菌定植，近期接受侵襲性操作，住院時間延長＞15天考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風(fēng)險；但另一方面，臨床不動桿菌定植較為多見院內(nèi)感染臨床微生物及感染學(xué)術(shù)論壇會議報(bào)道第三十六頁，共四十八頁。多重耐藥菌感染的易感人群★基礎(chǔ)病★老齡★接觸感染者★免疫力低下者★抗菌藥物治療者★侵入性操作（靜脈穿刺、插管、導(dǎo)尿管）第三十七頁，共四十八頁。多重耐藥菌的預(yù)防和控制《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》2011年衛(wèi)生部頒發(fā)的加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施隔離措施遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強(qiáng)清潔和消毒工作第三十八頁，共四十八頁。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。手衛(wèi)生第三十九頁，共四十八頁。嚴(yán)格實(shí)行隔離措施—病室安排首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。第四十頁，共四十八頁。嚴(yán)格實(shí)行隔離措施—相關(guān)人員醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌患者的傷口、血液、分泌物、痰液時應(yīng)戴手套。必要時使用隔離衣。診療物品盡量專用,治療安排最后執(zhí)行。對探視者與陪護(hù)人，進(jìn)行衛(wèi)生宣教。第四十一頁，共四十八頁。嚴(yán)格實(shí)行隔離措施—患者離開病房如病人需去其他部門檢查時，應(yīng)向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器