胸內(nèi)甲狀腺手術(shù)治療體會(huì) 3400字

胸內(nèi)甲狀腺手術(shù)治療體會(huì)3400字【摘要】目的：探討胸骨后甲狀腺腫外科治療和手術(shù)入路選擇原那么。辦法：回憶1976年初至2022年底期間手術(shù)治療胸骨后甲狀腺腫患者70例，男26例，女44例；年齡23～71歲，平均年齡55歲。甲狀腺良性腫物62例，惡性腫瘤8例。結(jié)果：根據(jù)病人的臨床病癥，X線、同位素掃描、CT、MRI等檢查確立診斷。手術(shù)入路一般分3種：①頸部低位領(lǐng)式切口：墜入胸腔內(nèi)的甲狀腺多可經(jīng)此切口完成手術(shù)(本組65例)此切口便于處理甲狀腺上、下血管及中靜脈，減少喉返神經(jīng)損傷的機(jī)率。②低位領(lǐng)形切口加縱劈開(kāi)胸骨：適于較大的甲狀腺不能自胸廓入口取出、疑有惡性變、粘連嚴(yán)重或低位領(lǐng)形切口操作困難者(本組3例)。③開(kāi)胸手術(shù)：適用于迷走性甲狀腺腫或墜人深度在12cm以上或從頸部取出困難及術(shù)前診斷不明者(本組2例)。術(shù)后并發(fā)癥5例，為出血及損傷喉返神經(jīng)。結(jié)論：X線胸片、CT、MRI檢查、同位素掃描是主要診斷伎倆。手術(shù)切除是胸內(nèi)甲狀腺腫首選治療辦法。應(yīng)根據(jù)腫物不同情況選擇適宜的手術(shù)徑路。出血和喉返神經(jīng)損害是術(shù)后主要并發(fā)癥，可通過(guò)術(shù)中防備措施來(lái)預(yù)防。

胸骨后甲狀腺腫是頭頸外科經(jīng)常遇到的甲狀腺病變，手術(shù)是治療該病唯一有效的伎倆。然而對(duì)于不同狀況下的胸骨后甲狀腺腫采取其相應(yīng)的外科策略，能使患者得到恰當(dāng)合理的治療?，F(xiàn)回憶我院1976～2022年手術(shù)治療70例經(jīng)病理證實(shí)的胸內(nèi)甲狀腺腫，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料男44例，女26例；年齡23～71歲，平均年齡55歲。甲狀腺良性腫物62例，惡性腫瘤8例。主要病癥有呼吸困難、喘鳴57例，胸痛6例，聲音嘶啞1例，吞咽困難1例。無(wú)自覺(jué)病癥5例。全部病例均行胸部X線和CT檢查，提示腫塊位于右前上縱隔55例，位于左前上縱隔6例，位于中縱隔7例，位于后上縱隔2例。腫物平均大小為8cm×6cm×5cm。60例行同位素核掃描，提示胸骨后吸碘42例，頸胸部冷結(jié)節(jié)4例，溫結(jié)節(jié)2例，未見(jiàn)異常12例。

1.2手術(shù)治療70例均手術(shù)治療，手術(shù)徑路分別為頸部領(lǐng)式切口65例，低位領(lǐng)形切口加縱劈開(kāi)胸骨3例，開(kāi)胸手術(shù)2例。

1.3結(jié)果及隨訪本組病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫48例，甲狀腺濾泡性腺瘤15例，甲狀腺濾泡狀腺癌6例，正常甲狀腺1例。本組術(shù)前明確診斷58例(82％)，余誤診為縱隔腫瘤。術(shù)后并發(fā)癥3例(4.2％)，其中出血2例，喉返神經(jīng)損害1例，本組無(wú)近期死亡病例。術(shù)后隨訪67例，隨訪率95.7％，隨訪時(shí)間1～20年，除2例甲狀腺濾泡狀腺癌病人術(shù)后5年復(fù)發(fā)外，余無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2討論

2.1胸內(nèi)甲狀腺腫的定義有3種，分別為甲狀腺局部、完全或50％以上位于胸廓入口平面下列，我們認(rèn)為后者比擬有臨床意義。臨床病癥主要由于腫物壓迫氣管、食管，牽扯刺激神經(jīng)造成，腫物大小及位置不同，可引起不同病癥，也可能無(wú)明顯不適。和頸部甲狀腺疾病類(lèi)似，女性患者明顯多于男性。好發(fā)年齡4O歲以上，本組平均年齡達(dá)55歲，因而伴有多種合并癥，增加治療的難度，影響療效。病理類(lèi)型主要是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺瘤，正常甲狀腺及甲狀腺癌罕見(jiàn)。

2.2胸內(nèi)甲狀腺腫絕大局部來(lái)源于正常甲狀腺頸部?jī)蓚?cè)有胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的限制，而胸廓人口組織單薄，胸膜腔存在負(fù)壓，腫大的甲狀腺容易進(jìn)入胸部，而且多在前上縱隔。血供來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支。本組大多數(shù)屬于一類(lèi)型。極少局部胸內(nèi)甲狀腺來(lái)自異位甲狀腺，是胚胎發(fā)育期甲狀腺胚基隨心包和大血管進(jìn)入縱隔并發(fā)育形成。血供來(lái)自胸內(nèi)縱隔。

2.3胸內(nèi)甲狀腺腫的診斷依據(jù)包括下列幾點(diǎn)咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、胸部隱痛、頸部腫物等病癥，局部病人有曾經(jīng)出現(xiàn)頸部腫物，一段時(shí)間后消失或縮小，其原因是腫物進(jìn)入胸腔。體檢可觸及頸部腫物，較硬，隨吞咽高低移動(dòng)，并向胸內(nèi)延伸，不能觸及下極。輔助檢查意義更大。甲狀腺功能檢查在伴甲亢的患者可有異常。胸部X光片提示縱隔影增寬，前上縱隔圓型或橢圓陰影，有時(shí)可見(jiàn)陰影和頸部相聯(lián)，可伴鈣化點(diǎn)及氣管移位狹窄，局部病例食道吞鋇點(diǎn)片有外壓造成狹窄，B超見(jiàn)腫物與甲狀腺相連并進(jìn)入胸腔，CT示與甲狀腺相連的前上縱隔腫物，常見(jiàn)征象包括：縱隔腫物與頸部甲狀腺連接，邊界清晰，可有點(diǎn)狀、環(huán)狀鈣化灶，可見(jiàn)腫物內(nèi)低密度區(qū)，CT值高于周?chē)∪饨M織，可見(jiàn)氣管受壓變型。CT不能鑒別胸內(nèi)甲狀腺腫的良惡性，除非有明顯外侵及轉(zhuǎn)移。CT對(duì)胸內(nèi)迷走甲狀腺腫和其他縱隔腫瘤的鑒別意義不大。131掃描在局部有功能的胸內(nèi)甲狀腺腫可呈陽(yáng)性。MRI檢查可了解胸內(nèi)甲狀腺腫和大血管的關(guān)系，及局部血供情況，利于手術(shù)前對(duì)術(shù)中危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。結(jié)合病史，體格檢查及特殊檢查，診斷多不困難。

2.4胸內(nèi)甲狀腺腫的治療一旦診斷成立，無(wú)手術(shù)禁忌癥，無(wú)論有無(wú)壓迫病癥都應(yīng)該手術(shù)治療，但伴甲亢者必須先控制甲亢，以減少術(shù)后并發(fā)癥。因?yàn)槟[物增大或惡變可能增加手術(shù)危險(xiǎn)，減少手術(shù)根治的時(shí)機(jī)；另外頭部位置忽然改變，造成腫物囊內(nèi)出血，囊性變，可能壓迫氣管，造成窒息死亡。

2.5手術(shù)治療的要點(diǎn)

2.5.1麻醉選擇能用頸前低位領(lǐng)狀切口完成手術(shù)者，可選擇頸叢麻醉。術(shù)中處理甲狀腺高低極時(shí)患者發(fā)音避免喉返神經(jīng)損傷。另外鼓氣增加胸內(nèi)壓力，易于將腫物托出胸腔。而腫物較大，位置深及需探查手術(shù)者，需全麻。

2.5.2手術(shù)切口選擇(1)絕大多數(shù)位于前縱隔的墜入胸內(nèi)的甲狀腺腫可采用頸部低位領(lǐng)式切口。此切口可以暴露頸部甲狀腺組織并能識(shí)別甲狀旁腺，解剖喉返神經(jīng)，減少損傷的時(shí)機(jī)，同時(shí)容易切除頸部甲狀腺病變。術(shù)中首先探查并處理甲狀腺的血管，然后逐步將腫物牽出，完整切出。注意愛(ài)護(hù)胸膜等縱隔組織，減少損傷及出血。本組15例采用這一切口。(2)頸部低位領(lǐng)式切口加胸骨縱形劈開(kāi)。除如上述的頸部切口外，沿正中線縱切，縱劈上半胸骨，撐開(kāi)，暴露縱隔組織，處理血管，切出腫物。主要應(yīng)用在以下情況：①有頸部手術(shù)史，估計(jì)組織粘連，別離困難。②墜入胸內(nèi)的甲狀腺位置深，估計(jì)不能從頸部切口牽出。③診斷為甲狀腺癌。④伴嚴(yán)重氣管、上腔靜脈、食管壓迫病癥。本組2例采用此切口，但其中1例由于伴有脊柱彎曲，CT檢查提示下墜甲狀腺位置深，但麻醉后頭部后仰時(shí)，甲狀腺局部可復(fù)回頸部，經(jīng)此切口處理頸部甲狀腺血管反而不便。(3)后外側(cè)切口。經(jīng)胸內(nèi)甲狀腺偏向的一側(cè)胸腔，必要時(shí)切除1根肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。該切口手術(shù)野廣，暴露良好，便于結(jié)扎血管，容易切除胸內(nèi)甲狀腺腫。適用于巨大胸內(nèi)甲狀腺，迷走胸內(nèi)甲狀腺及有探查性質(zhì)的手術(shù)。本組1例采用此切口。

2.6手術(shù)并發(fā)癥的防治手術(shù)后出血及喉返神經(jīng)損傷是最常見(jiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)重出血可造成氣管受壓，呼吸衰竭而死亡。喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞，不能恢復(fù)。氣管塌陷所造成的呼吸衰竭，是危及生命的最嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，預(yù)防意義更大。出血的預(yù)防：手術(shù)所波及的血管主要有胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈及相應(yīng)的靜脈。手術(shù)中要清晰地暴露血管，結(jié)扎或縫扎止血，電灼止血多不可靠，在術(shù)后疼痛造成血壓高時(shí)，有再出血的可能。經(jīng)胸骨正中劈開(kāi)入路時(shí)，胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈有時(shí)暴露困難，增加止血的難度。必要時(shí)可以擴(kuò)大切口，甚至橫斷胸骨，以到達(dá)顯露良好，止血確切。喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防，主要包括下列幾點(diǎn)。首先，熟悉喉返神經(jīng)的解剖位置。因?yàn)樵撋窠?jīng)經(jīng)過(guò)甲狀腺包膜外，手術(shù)時(shí)保證在包膜內(nèi)別離，可以防止損傷。另外，在手術(shù)中意外出血時(shí)，不能盲目鉗夾和縫扎，以免損傷。切除甲狀腺后，縫合殘余甲狀腺創(chuàng)面時(shí)切勿進(jìn)針過(guò)深，避免觸及喉返神經(jīng)。氣管塌陷的預(yù)防。多發(fā)生在甲狀腺腫過(guò)大，氣管長(zhǎng)期受壓迫而變形軟化，造成氣管腔狹窄。在腫物清除后，吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓，使氣管進(jìn)一步下陷，引起呼吸困難，甚至呼吸衰竭而死亡，多發(fā)生在術(shù)后第一天早晨。術(shù)前充沛考慮到這一情況可能出現(xiàn)，術(shù)中