康復(fù)科脊柱骨折診療常規(guī)

康復(fù)科脊柱骨折診療常規(guī)【概述】脊柱骨折多發(fā)生于下胸段及上腰段，常因間接暴力造成。脊椎骨折可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，前者主要采用非手術(shù)方法，后者則需要采用手術(shù)復(fù)位、融合等方法。無論是在脊柱骨折早期，還是骨折愈合后，均應(yīng)采用必要的康復(fù)治療措施以促進患者的功能恢復(fù)。【診斷要點】1．外傷史患者常有從高處落下、重物砸于肩背部、塌方砸傷等嚴重的外傷史。2．癥狀(1)早期：胸、腰椎部劇痛，腰背部肌肉痙攣，不能起立、起坐或翻身。伴有腹膜后血腫者，由于自主神經(jīng)受刺激，還可引起腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘等癥狀。(2)骨折愈合后：原傷局部可留存慢性疼痛、僵硬感等癥狀。3．體征(1)嚴重者可見脊柱后凸畸形；輕者可在沿脊柱中線用手指自上而下逐個按壓棘突的檢查中發(fā)現(xiàn)傷區(qū)棘突向后突起成角畸形。(2)傷區(qū)局部多腫脹、壓痛和叩擊痛。(3)早期雙下肢屈髖肌力降低，但應(yīng)注意這是由于骶棘肌、腰大肌痙攣、傷區(qū)疼痛等間接原因所致，不應(yīng)與神經(jīng)損傷相混淆。4．合并脊髓損傷時，可因損傷的輕重出現(xiàn)程度不等的神經(jīng)癥狀和體征。5．若為復(fù)合傷患者，則常合并顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷、肢體損傷及休克等情況，并有相應(yīng)癥狀和體征。6．影像學(xué)檢查(1)X線片：對確定胸腰椎骨折部位、類型和骨折現(xiàn)狀，以及指導(dǎo)康復(fù)治療有極為重要的價值。1)側(cè)位片：椎體前上部有楔形改變或整個椎體被壓扁，椎體前方邊緣骨的連續(xù)性中斷，或有碎骨片；粉碎壓縮骨折者，椎體后部可向后,呈弧形突出；骨折合并脫位者，椎體與椎體間有前后移位，關(guān)節(jié)突的解剖關(guān)系有改變，或有關(guān)節(jié)突骨折。2)正位片：椎體變扁，或一側(cè)呈楔形，其兩側(cè)的骨連續(xù)線中斷或有側(cè)方移位。此外，還可見到椎板的、關(guān)節(jié)突的或橫突的骨折等變化。(2)CT：能顯示骨折的特征，并可測量椎管橫截面積和中矢狀徑(此比普通X線檢查具有優(yōu)越性)?？梢姷墓钦厶卣鳛樽刁w上半部骨折、椎體下半部骨折和骨折片進入椎管等。有條件時，骨折患者均應(yīng)行CT檢查。(3)MRI：有助于提示是否存在脊髓損害情況，所有存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者、脊髓和圓錐區(qū)域損傷者(不論有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)都應(yīng)行MRI檢查。MRI可作為CT檢查的補充但不能替代CT檢查?！究祻?fù)評定】1．分類胸腰椎骨折的分類方法較多，一般以骨折后的穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。(1)穩(wěn)定性骨折：骨折較單純，多不伴有脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷。能承受應(yīng)力而不會有進行性畸形、神經(jīng)系統(tǒng)變化或生理負荷下的疼痛。常見的穩(wěn)定性胸腰椎骨折為：椎體楔形壓縮骨折(前緣壓縮不超過椎體原有高度的1/3)；橫突骨折；第5腰椎以上的椎板骨折。(2)不穩(wěn)定性骨折：胸腰椎遭受嚴重暴力后，發(fā)生骨折或骨折脫位，并伴有韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的嚴重損傷。常見的不穩(wěn)定性骨折為：椎體骨折合并小關(guān)節(jié)脫位或絞鎖；椎體與關(guān)節(jié)突骨折、脫位；第5腰椎椎板骨折；嚴重的椎體粉碎骨折；椎體嚴重楔形壓縮骨折(前緣壓縮達椎體原有高度的1/3-1/2)合并棘間韌帶或棘突骨折；脊椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷。2．骨折嚴重程度的評定(1)椎體楔形變的測量：利用X線側(cè)位片可進行椎體楔形變的測量，一般分為0-++++級5個等級。正常椎：0級(無)楔形變；椎體前緣壓縮0-1/3椎體高度：+級楔形變；椎體前緣壓縮1/3椎體高度：++級楔形變；椎體前緣壓縮1/3-1/2椎體高度：+++級楔形變；椎體前緣壓縮超過1/2椎體高度：++++級楔形變。(2)椎體旋轉(zhuǎn)的測量：利用X線正位片可進行椎體旋轉(zhuǎn)的測量。正常椎體分6等分，棘突居于椎體中線，為正常位；棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)超過0-1/6等分，則旋轉(zhuǎn)(+)；棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)超過1/6-2/6等分，則旋轉(zhuǎn)(++)；棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)超過2/6-3/6等分(椎體外側(cè))，則旋轉(zhuǎn)(+++)；棘突向凸側(cè)旋轉(zhuǎn)(-)。(3)腰椎穩(wěn)定性的測定：若骨折發(fā)生于腰椎，則以腰椎X線正、側(cè)位進行腰椎穩(wěn)定性測量。若上下椎體向側(cè)方或前后方移位<25％，為穩(wěn)定；>25％，為不穩(wěn)定。3．疼痛的評定在急性期及骨折愈合后存在腰痛后遺癥時進行，常采用目測類比法(VAS)、簡化McGill疼痛問卷和壓力測痛法等評定方法。4．骨折愈合后的運動功能評定骨折愈合后為進一步了解腰背部及下肢運動功能，可進行如下評定：(1)關(guān)節(jié)活動范圍評定：定期進行脊柱關(guān)節(jié)活動范圍的評定及雙下肢關(guān)節(jié)活動范圍的評定。(2)肌力評定：包括腰背肌肌力及雙下肢肌力的評定。(3)下肢圍徑評定：存在下肢肌肉萎縮時進行?！究祻?fù)治療】本內(nèi)容主要介紹無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者的康復(fù)治療。伴有脊髓損傷的患者，康復(fù)治療應(yīng)按照脊髓損傷后的康復(fù)治療方案進行。此外，應(yīng)注意，穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的康復(fù)治療有很大不同。1．穩(wěn)定性骨折(1)早期1)臥床休息、復(fù)位、制動：對于單純壓縮性骨折患者，可采用如下方法：①臥硬板床休息1周。②仰臥硬板床，腰下墊枕，并逐步加高，以使傷區(qū)胸腰椎前凸，達到復(fù)位的目的。具體方法為：開始墊枕時枕頭高度5-8cm，患者適應(yīng)數(shù)天后，再逐漸以患者可耐受的程度增加，1周后達15-20cm。注意：增加的程度不可過快，尤其是高齡患者，復(fù)位過于急促，可導(dǎo)致嚴重的消化道癥狀。③用足部懸掛法(全麻后，患者俯臥，將足用布帶緩緩吊起，使腰過度背伸，利用脊柱前縱韌帶的拉力將骨折復(fù)位)或雙桌法(患者俯臥在不等高的兩個桌子上，上肢伏于高桌邊緣，低桌置于大腿根部，腹部墊矮凳，在無麻醉的情況下，將凳移開，此時腰部完全懸空并背伸)一次性復(fù)位后作石膏背心(上緣達胸骨上緣，下緣抵恥骨聯(lián)合)固定3-4個月(適用于年輕患者)。此外，也可選用矯形器制動。無神經(jīng)損傷者，可應(yīng)用低溫熱塑背心式脊柱矯形器；有神經(jīng)損傷者，多應(yīng)用高溫熱塑前后兩片馬甲式脊柱矯形器；多發(fā)性壓縮性骨折者，應(yīng)用高溫熱塑矯形器；椎體壓縮嚴重并伴有后縱韌帶損傷者，應(yīng)用中立位高溫熱塑矯形器。2)緩解由于肌肉保護性痙攣所致的疼痛：最主要的鎮(zhèn)痛康復(fù)手段為超短波療法。采用局部左右或上下并置、也可用對置法，無熱量-溫熱量，15min/次，1次/日，如有石膏固定，待石膏干后，可放在石膏上進行治療。超短波還具有加速骨折愈合的作用。也可采用熱敷、紅外線照射等。必要時可給予鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑等藥物治療。3)局部肌力訓(xùn)練：一旦疼痛緩解，患者應(yīng)盡快地進行腰背肌、腹肌等長收縮，以逐漸改善局部的肌肉力量及脊柱前后肌肉力量的平衡。4)預(yù)防并發(fā)癥：胸腰椎骨折患者由于臥床、制動等可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、下肢靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥，為避免此類并發(fā)癥，應(yīng)在床上進行非制動部位及上、下肢的肌肉靜力性收縮、主動運動以及呼吸運動。(2)中期1)臥位肌力訓(xùn)練：臥床休息的患者在局部疼痛減輕后、石膏固定患者在石膏干后即可開始腰背肌訓(xùn)練。動作依次為：仰臥位挺胸、俯臥位抬頭；仰臥位“半橋”、“全橋”、俯臥位后抬腿；俯臥位“小燕飛”(無痛時進行)等。1-2周后增加適度的腹肌訓(xùn)練，如仰臥位抬頭、抬腿等。2)站立位訓(xùn)練：臥位訓(xùn)練4-5周后如無疼痛癥狀，可起床站立進行行走等訓(xùn)練，由臥位起立時，先移動身體至床沿俯臥位，然后一下肢先下地，再放了另一下肢成站立位，注意：中間不經(jīng)過坐位的過渡(骨折基本愈合后才可取坐位，且坐位時仍需要保持腰椎前凸曲度，避免腰椎屈曲坐位)，以避免腰部屈曲。由站立位臥下時按相反的順序進行(石膏固定者，可考慮早期進行站立行走訓(xùn)練)。(3)后期：骨折愈合、石膏去除后應(yīng)進一步進行強化運動功能的訓(xùn)練。1)進一步的腰背肌肌力訓(xùn)練：可在前期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加運動強度和運動量。2)腹肌肌力訓(xùn)練：腰背肌肌力訓(xùn)練的同時應(yīng)結(jié)合腹肌肌力訓(xùn)練，以保持腰椎屈、伸肌的平衡，改善腰椎的穩(wěn)定性。尤其是骨折處遺留成角畸形時，應(yīng)在骨折愈合牢固后著重加強腹肌肌力訓(xùn)練，以控制腰椎前凸弧度，防止腰痛。3)腰椎柔韌性訓(xùn)練：重點加強腰椎屈曲、伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等方向的柔韌性。4)職業(yè)強化訓(xùn)練：需要恢復(fù)工作的患者應(yīng)在以上訓(xùn)練的基礎(chǔ)上針對性地進行與職業(yè)直接相關(guān)的功能活動訓(xùn)練。通過分級健身鍛煉或模擬工作活動的方法，以逐漸改善與實際工作活動直接相關(guān)的生物力學(xué)狀態(tài)、神經(jīng)肌肉功能、心血管功能、代謝功能和心理功能?；颊唛_展職業(yè)強化訓(xùn)練的條件為患者骨折已愈合良好、運動功能有一定基礎(chǔ)、患者已能借助自身可以完成的生物力學(xué)機制進行一定的日?；顒雍图覄?wù)，同時患者的肌肉骨骼系統(tǒng)無運動療法訓(xùn)練的禁忌證。職業(yè)強化訓(xùn)練所采用的裝置包括墊子、啞鈴等自由重量器材、自行車、滑雪器等各種各樣的訓(xùn)練裝置以及各種職業(yè)工作模擬裝置。職業(yè)強化訓(xùn)練的基本程序為每周逐漸增加功能目的，并以個體化的、分級性的、目的性明確的訓(xùn)練程序完成。2．不穩(wěn)定性骨折(1)手術(shù)治療：不穩(wěn)定性骨折的患者多采用切開復(fù)位及脊柱融合術(shù)等手術(shù)治療方法。術(shù)后臥床3-4周，然后改用石膏背心固定3-4個月。(2)運動功能訓(xùn)練：可參考穩(wěn)定性骨折石膏固定患者的有關(guān)方法進行，但要特別注意訓(xùn)練的進度應(yīng)適當延緩。一般在臥床期間先進行床上的非制動部位、肢體的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，2-3周后開始輕度的腰背肌訓(xùn)練及輕度的腹肌訓(xùn)練，1-2個月后開始站立行走。3．骨折后腰痛后遺癥胸、腰椎壓縮性骨折愈合后，部分患者可存在慢性腰痛的后遺癥。產(chǎn)生腰痛后遺癥的原因為：創(chuàng)傷和失用導(dǎo)致的脊柱周圍肌肉萎縮，使脊柱穩(wěn)定減弱，容易再度受損；脊柱周圍肌群的耐力減退，容易引起勞損；合并的小關(guān)節(jié)、韌帶和軟組織創(chuàng)傷、失用可導(dǎo)致攣縮、粘連，使脊柱僵硬，也易造成再度受損；骨折復(fù)位不全或其他傷病使脊柱重力線改變，致使肌群負荷失去生理平衡，引起新的損傷。存在腰痛后遺癥的患者可不同程度地伴有脊柱關(guān)節(jié)活動范圍受限的表現(xiàn)