急性呼吸衰竭王成才

急性呼吸衰竭AcuteRespiratoryFailure(ARF)第二十章定義

在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣、無(wú)異常分流的情況下，成人動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴/不伴有二氧化碳分壓蓄積（>50mmHg），從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征?！艏毙院粑ソ呤且粍?dòng)態(tài)的病理生理過(guò)程，而非獨(dú)立的疾病。呼吸衰竭發(fā)病緩急急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼衰急性期病因◆通氣泵衰竭◆肺氣體交換不足病因及分類分類血?dú)猗裥汀脱跹Y型

Ⅱ型——高碳酸血癥型通氣性呼衰換氣性呼衰中樞性呼衰外周性呼衰發(fā)病機(jī)制發(fā)病部位◆肺通氣功能障礙◆肺彌散功能障礙◆肺泡通氣/血流失調(diào)◆肺內(nèi)分流量增加四大因素病理生理◆腦部疾病◆神經(jīng)肌肉疾病腦血管意外、腦瘤重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良乙型腦炎、細(xì)菌性腦膜炎破傷風(fēng)藥物過(guò)量應(yīng)用肌松劑腦缺氧肉毒中毒腦水腫、腦疝有機(jī)磷中毒顱腦外傷低血鉀性麻痹中樞性通氣不足綜合征低磷血癥◆脊髓疾病低鎂血癥格林—巴利綜合征肥胖（急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎）膈肌麻痹脊髓灰質(zhì)炎肌萎縮側(cè)索硬化癥脊髓損傷◆上呼吸道疾病◆肺實(shí)質(zhì)疾病肺栓塞、制方栓塞會(huì)厭炎、喉氣管炎支氣管哮喘肺血管炎喉水腫COPD多發(fā)性肺血栓形成氣管狹窄或氣管異物間質(zhì)性肺疾病肺出血聲帶麻痹免疫性肺疾病上腔靜脈壓迫綜合征扁桃體膿腫彌漫性肺間質(zhì)纖維化上呼吸道出血或損傷嚴(yán)重肺炎腫瘤ARDS

上呼吸道分泌物阻塞肺不張◆胸廓或胸膜疾病支氣管擴(kuò)張氣胸、血?dú)庑卣`吸胸膜纖維化或鈣化溺水大量胸腔積液肺挫傷創(chuàng)傷或連枷胸放射性肺損傷脊柱后側(cè)凸肺水腫：心源性或非心源性肺通氣功能障礙RestrictiveHypoventilationObstructiveHypoventilation肺泡通氣量不足靜脈血摻雜或分流PaO2↓，PaCO2↑為何PaCO2的上升幾乎總伴有PaO2的下降？◆PaCO2=VCO2/VA，PACO2≈PaCO2◆PAO2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/RPaO2+PaCO2≈120mmHgPA-aO2≈12mmHgPAO2+PACO2≈140mmHg其中：A，肺泡VA，分鐘通氣量

PB，大氣壓FiO2

，吸入氧濃度

R，呼吸交換比率DiffusionImpairment影響彌散速度的因素肺泡膜的面積肺泡膜的厚度氣體彌散常數(shù)跨膜的氣體分壓差V/Q=3.3V/Q=0.63VQV/QMISMATCH◆肺泡通氣不足→V/Q↓→功能性分流，正常時(shí)約占肺血流量的3%，嚴(yán)重時(shí)達(dá)30～50%◆肺泡血流不足→V/Q↑→死腔樣通氣，嚴(yán)重時(shí)達(dá)60～70%QS/QT增加與V/Q降低的鑒別

病因特征CO2蓄積對(duì)FiO2↑

V/Q降低通氣障礙功能性分流有敏感

QS/QT增加肺實(shí)質(zhì)病變解剖分流

無(wú)不敏感低氧血癥高碳酸血癥基礎(chǔ)疾患的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低氧血癥

輕度重度頭痛、情緒激動(dòng)、思維障礙煩躁不安、譫妄、癲癇樣抽搐神經(jīng)系統(tǒng)記憶力和判斷力下降意識(shí)消失、昏迷、死亡運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等心率增快、血壓升高心律失常（心動(dòng)過(guò)緩、早搏）循環(huán)系統(tǒng)HPV，使通氣下降部位的肺泡循環(huán)衰竭、室顫、心臟停搏血流量下降，V/Q趨于正常

PA升高，肺循環(huán)阻力增加→右心負(fù)荷增加→右心衰呼吸系統(tǒng)呼吸深大、氣急胸悶、煩躁呼吸淺慢→呼吸停止端坐呼吸、鼻翼煽動(dòng)、三凹癥低氧血癥

輕度重度皮膚粘膜紫紺，并不敏感凝血功能凝血障礙、DIC

胃腸道應(yīng)激性潰瘍、出血肝酶譜異常腎臟缺氧性腎損害代謝及電解質(zhì)代酸、高鉀等高碳酸血癥◆與缺氧癥狀難以區(qū)分中樞：腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓升高瞳孔縮小和撲翼樣震顫是特征性表現(xiàn)基礎(chǔ)疾患的表現(xiàn)◆危重病患者的急性呼衰常是病程發(fā)展中較早期出現(xiàn)的并發(fā)癥；如不能及時(shí)糾正，后期常并發(fā)MOFS診斷◆病史：有引起呼衰的病因◆臨床表現(xiàn)：缺氧和二氧化碳蓄積的表現(xiàn)◆血?dú)夥治觯捍_診的最可靠依據(jù)◆胸片：明確病因和病變范圍◆其他檢查：CT、纖支鏡等診斷和鑒別診斷鑒別診斷◆急性呼衰的診斷不能代替病理或解剖學(xué)診斷◆與心源性肺水腫的鑒別要點(diǎn)：有心臟病病史：急性心肌炎、心梗、高心病急性心衰等有心臟病體征：高血壓、心界擴(kuò)大、雜音、心律不齊、肺門陰影增大等治療反應(yīng)：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療有效基本原則盡快改善氧合功能，維持肺泡的有效通氣防止缺氧和高碳酸血癥所致的重要臟器損害積極明確病因，對(duì)因治療全身支持和抗感染治療治療◆病因治療◆呼吸支持療法

1.保持呼吸道通暢

2.氧療：

3.機(jī)械通氣：維持肺泡通氣量，糾正低氧◆控制感染：早期、足量、聯(lián)合◆維持循環(huán)穩(wěn)定◆營(yíng)養(yǎng)支持◆預(yù)防并發(fā)癥：治療的全局觀

患者男性，72歲。因間斷便血1年余，入院。既往有“慢支、肺心病”20余年，長(zhǎng)時(shí)間行走后氣急、胸悶。體檢：神清，一般可，胸廓呈桶狀胸，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常。◆入院診斷：1.乙狀結(jié)腸癌2.慢性支氣管炎，肺心病，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)臨床病例5日后局麻下右鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，突發(fā)極度呼吸困難，口唇紫紺。動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H7.089,BE-8.7mmol/L，PaO245.8mmHg，PaCO276.9mmHg。床旁急插管，送ICU?！粼\斷：右側(cè)閉合性氣胸、急性呼衰、呼酸+代酸入室后即呼吸機(jī)控制呼吸。FiO2100%，SpO2

88%，BP11.2/7kPa?；颊呱裰静磺?，躁動(dòng)，全身皮膚蒼白，右中下肺呼吸音消失，余各肺野滿布哮鳴音；心率142bmp。復(fù)查血?dú)猓簆H7.073，BE-9.4mmol/L，PaO254.5mmHg，PaCO277.1mmHg。CVP34cmH2O?！魹楹胃邼舛妊鯚o(wú)效，診斷有何變化◆主要的治療措施◆預(yù)計(jì)病情會(huì)如何發(fā)展急性右心衰肺性腦病臨時(shí)醫(yī)囑

芬太尼0.2mgiv.

維庫(kù)溴銨8mgiv.

琥珀酸氫化考的松100mgiv.

愛(ài)喘樂(lè)氣霧劑氣道吸入速尿20mgiv.

西地蘭0.2mgiv.

血漿400ml+白蛋白10gVD.

平衡液1000mlVD.

多巴胺持續(xù)微泵靜注

5%碳酸氫鈉100mlVD.

馬斯平+立確新+甲硝唑VD.長(zhǎng)期醫(yī)囑

持續(xù)監(jiān)測(cè)EKG、SpO2、PETCO2、ABP

測(cè)CVP1/h

測(cè)血糖1/4h

禁食持續(xù)胃腸減壓胸腔閉式引流吸痰1/h

泰胃美120mgVD1/日多巴胺微泵靜注(必要時(shí)）硝酸甘油微泵靜注（必要時(shí)）留置導(dǎo)尿、測(cè)尿糖、尿比重、記量1/2h

咪唑安定、芬太尼、維庫(kù)溴銨間斷靜注

患者第2日胸片示右下肺復(fù)張，F(xiàn)iO250%時(shí)，SpO2>92%，出現(xiàn)血清ALT和AST升高，Cr133μmol/L，仍輕度代酸。第3日氣管切開(kāi)，加用深靜脈營(yíng)養(yǎng)