二甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)學(xué)影像部分

08:48:3711二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

（醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理部分）08:48:372不合格二級(jí)乙等二級(jí)甲等總分≥900分；第一部分每章得分不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分，核心指標(biāo)全部符合要求?？偡帧?50分；第二部分得分≥245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)≥8個(gè)；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)≥7個(gè)?？偡郑?50分；第二部分得分＜245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)＜8個(gè)；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)＜7個(gè)。08:48:373評(píng)審指標(biāo)細(xì)則解讀評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則迎評(píng)建議《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》培訓(xùn)綱要08:48:374《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》指標(biāo)介紹3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)。（6分）3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（5分）3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）

3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）

指標(biāo)編號(hào)內(nèi)容3.3.2.1.1通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。24小時(shí)提供服務(wù)記錄（急診、床邊檢查）。3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.3.2.1.3科室備有搶救藥品、器械（清單）。相關(guān)人員具備緊急搶救能力。與臨床科室有緊急呼救與支援機(jī)制。《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則內(nèi)容08:48:376《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則解讀

滿足臨床需要24小時(shí)急診服務(wù)放射診療許可.1解讀08:48:3773.3.2.1.1（3分）評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料實(shí)地考查《放射診療許可證》未取得不得分不能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)X線、超聲、CT每項(xiàng)扣1分《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則08:48:378認(rèn)真學(xué)習(xí)《放射診療管理規(guī)定》，了解其內(nèi)容，檢查時(shí)做到心中有數(shù)。提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目許可證》、《放射診療許可證》原件或復(fù)印件。.1解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:379

查閱所開(kāi)展的檢查項(xiàng)目，是否滿足臨床需要。

.1解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議完善科室排班表（24小時(shí)排班）提供24小時(shí)服務(wù)記錄在正常工作時(shí)間之外有急診檢查記錄.1解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:3711《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則解讀醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)人數(shù)

專(zhuān)業(yè)

資質(zhì)

職稱(chēng)醫(yī)療技術(shù)人員.2

解讀08:48:37123.3.2.1.2（2分）評(píng)價(jià)方法查閱本年度人事檔案醫(yī)、技、護(hù)配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符每類(lèi)扣1分科主任不具備主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格扣0.5分科室人員資質(zhì)不合格每人扣0.2分《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則科室配備的醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)相符,能滿足工作需要?？浦魅尉邆渲髦吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格?？剖覍?zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)有相關(guān)資質(zhì)。.2

解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議

準(zhǔn)備科室人員資質(zhì)證書(shū)的原件或復(fù)印件。相關(guān)證書(shū)包括：任職資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、執(zhí)業(yè)護(hù)士證書(shū)、放射工作人員證、醫(yī)技人員上崗證等。.2

解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:3715臨床科室《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審細(xì)則》細(xì)則解讀.3解讀器材藥品技術(shù)能力影像科緊急意外搶救08:48:37163.3.2.1.3（1分）評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料實(shí)地考查缺少必要的緊急意外搶救藥品器材扣0.5分科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案不得分無(wú)緊急呼救與支援的機(jī)制與流程扣0.5分《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則科室準(zhǔn)備的相關(guān)材料緊急意外搶救預(yù)案的材料與臨床科室緊急呼救與支援的流程與機(jī)制的文字材料搶救藥品與器材的清單。.3解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議現(xiàn)場(chǎng)必備緊急意外搶救藥品、器材詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，考核是否具備緊急意外的搶救能力。.3解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:3719《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》指標(biāo)介紹3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)。（6分）3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（5分）3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）

3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）

《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則內(nèi)容指標(biāo)編號(hào)內(nèi)容3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。3.3.2.2.3

采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。08:48:3721《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則解讀

開(kāi)展質(zhì)量控制技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)崗位職責(zé)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度3.3.2.2.1

解讀08:48:3722《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則3.3.2.2.1（2分）評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料訪談1名員工無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范不得分員工不知曉本崗位職責(zé)扣1分無(wú)質(zhì)量控制記錄扣1分建立科室規(guī)章制度，如科室工作制度、集體閱片制度、疑難及誤診病例分析討論制度、病例隨訪制度、質(zhì)量管理制度、設(shè)備管理制度等。制定技術(shù)操作規(guī)范：具體到每一項(xiàng)目，盡量詳盡落實(shí)有各類(lèi)各級(jí)人員崗位職責(zé)，應(yīng)人人知曉其崗位職責(zé)。訪談一名員工。.1解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議開(kāi)展質(zhì)量控制，查閱質(zhì)量控制記錄建立質(zhì)控小組，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，成員包括高年資影像診斷醫(yī)師、技師、影像設(shè)備維修人員等。有質(zhì)控記錄，包括影像質(zhì)量、診斷報(bào)告質(zhì)控、設(shè)備運(yùn)行情況、工作中出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛等，并有改進(jìn)措施。.1解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:3725符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則解讀定期校正設(shè)備

3.3.2.2.2

解讀技術(shù)指標(biāo)安全性能防護(hù)性能08:48:3726《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則3.3.2.2.2（1分）評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料實(shí)地考查無(wú)定期校正和維護(hù)記錄扣0.5分設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%扣0.5分設(shè)備定期校正和維護(hù)記錄設(shè)備運(yùn)行記錄（判斷設(shè)備運(yùn)行完好率）。實(shí)地考查設(shè)備是否運(yùn)行正常.2解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議1.2.兩項(xiàng)務(wù)必落實(shí)到書(shū)面08:48:3728《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審細(xì)則》細(xì)則解讀3.3.2.2.3

解讀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)記錄（有書(shū)面材料）時(shí)間地點(diǎn)參與人員評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)08:48:3729《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則3.3.2.2.3（1分）評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料實(shí)地考查未開(kāi)展不得分無(wú)評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施扣1分圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄本，技術(shù)質(zhì)控圖像評(píng)價(jià)應(yīng)有技術(shù)負(fù)責(zé)人參加。有兩種以上形式開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，并有評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。.3解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)（形式一）評(píng)價(jià)項(xiàng)目：攝片體位是否符合標(biāo)準(zhǔn)膠片尺寸是否統(tǒng)一圖像放大比例是否統(tǒng)一圖像清晰度及對(duì)比度是否良好評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，分析不合格片的原因，提出改進(jìn)措施。.3解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議日常診斷讀片評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量（形式二）從診斷角度，對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像診斷，及時(shí)與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。.3解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:3733《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》指標(biāo)介紹3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)。（6分）3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（5分）3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）

3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）

指標(biāo)編號(hào)內(nèi)容3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。

《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則內(nèi)容08:48:3735《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則解讀

3.3.2.3.1

解讀診斷報(bào)告及時(shí)規(guī)范審核制度

流程08:48:3736《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則3.3.2.3.1（3分）評(píng)價(jià)方法抽查近1年X線、超聲、CT報(bào)告各5份報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)每份扣0.2分報(bào)告時(shí)間每份扣0.2分報(bào)告流程每份扣0.2分審核制度每份扣0.2分出具報(bào)告醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間應(yīng)≤2小時(shí)，急診檢查報(bào)告應(yīng)≤30分鐘。診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。.1解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:3738《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則解讀疑難病例分析與讀片會(huì)定期召開(kāi)

形成制度

3.3.2.3.2解讀08:48:3739《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》評(píng)價(jià)方法與評(píng)分細(xì)則3.3.2.3.2（1分）評(píng)價(jià)方法查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄未定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)扣1分無(wú)重點(diǎn)病例隨訪扣1分有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，并有重點(diǎn)病例隨訪及反饋登記本。定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)，一般每月一次，并有記錄，主持人應(yīng)為科主任或主治以上醫(yī)師。參加人員為影像科醫(yī)師。.2解讀《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》迎評(píng)建議08:48:3741《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》指標(biāo)介紹3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)。（6分）3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（5分）3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）

3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）

指標(biāo)編號(hào)內(nèi)容3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則內(nèi)容08:48:3743《醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)審》細(xì)則