創(chuàng)傷的早期救治與顱腦損傷救治原則

創(chuàng)傷的早期救治與顱腦損傷救治原則第一頁，共七十一頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷的早期救治原則

抓住創(chuàng)傷救治“黃金1小時(shí)”先救治后診斷或邊救治邊診斷VIPC計(jì)劃

保證呼吸道通暢及給氧(V,ventilation)

補(bǔ)液及輸血擴(kuò)充血容量(I,infusion)

監(jiān)測心泵功能(P,pulsation)

緊急控制出血(C,controlbleeding)

早期生命支持是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵第二頁，共七十一頁，2022年，8月28日第三頁，共七十一頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷的早期救治原則

抓住創(chuàng)傷救治“黃金1小時(shí)”先救治后診斷或邊救治邊診斷VIPC計(jì)劃

保證呼吸道通暢及給氧(V,ventilation)

補(bǔ)液及輸血擴(kuò)充血容量(I,infusion)

監(jiān)測心泵功能(P,pulsation)

緊急控制出血(C,controlbleeding)

早期生命支持是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵第四頁，共七十一頁，2022年，8月28日（一）早期評估流程保證氣道通暢和頸椎穩(wěn)定呼吸：所有患者均需給予高濃度吸氧，必要時(shí)行人工通氣，若有氣胸或血?dú)庑貞?yīng)盡快引流保持循環(huán)穩(wěn)定、控制出血:體位、靜脈通路活動(dòng)喪失者，應(yīng)進(jìn)行主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估充分檢視傷者傷情

注：評估與處理應(yīng)同步快速進(jìn)行，在生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)一步檢查與處理一、病情的初步評估步驟第五頁，共七十一頁，2022年，8月28日

頭部及顱骨（包括耳部）損傷

頜面部損傷

頸部損傷

胸部損傷

腹部及骨盆損傷

背部、會(huì)陰及直腸損傷

四肢損傷

完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查

進(jìn)行所需的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

檢視所有的管路（各種插管、引流管）（二）進(jìn)一步評估內(nèi)容一、病情的初步評估步驟第六頁，共七十一頁，2022年，8月28日（一）通暢氣道、保障呼吸（二）維持有效循環(huán)血量（三）損傷控制手術(shù)（四）體溫控制與腦保護(hù)（五）臟器功能監(jiān)測與支持（六）建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組二、創(chuàng)傷的早期處理第七頁，共七十一頁，2022年，8月28日（一）通暢氣道、保障呼吸保持呼吸道通暢保證患者有較好的通氣吸氧明顯的氣胸及血?dú)庑貞?yīng)盡快引流高度重視頸椎骨折的可能性第八頁，共七十一頁，2022年，8月28日（二）維持有效循環(huán)血量1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量晶體液

0.9%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)等滲含氯高，大量輸注可引起高氯性代酸。乳酸林格氏液電解質(zhì)組成接近生理，為輕度低滲含有少量的乳酸，在肝臟迅速代謝，大量輸注對血乳酸水平有影響缺點(diǎn)低血容量休克復(fù)蘇指南2007第九頁，共七十一頁，2022年，8月28日

研究乳酸水平與MODS及死亡率的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，乳酸水平24-48小時(shí)恢復(fù)正常其死亡率為25%，48小時(shí)未恢復(fù)正常的死亡率可達(dá)86%，早期持續(xù)高乳酸水平與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān)低血容量休克復(fù)蘇指南2007（二）維持有效循環(huán)血量1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量第十頁，共七十一頁，2022年，8月28日

血液中乳酸增加是機(jī)體缺氧的重要指標(biāo)之一，臨床上危重病患者乳酸中毒是指

A．動(dòng)脈血乳酸濃度>1.5mmol／L

B．動(dòng)脈血乳酸濃度>2mmol／L

C．動(dòng)脈血乳酸濃度>3mmot／L

D．動(dòng)脈血乳酸濃度>4mmol／L

E．動(dòng)脈血乳酸濃度>5mmol／L第十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日（二）維持有效循環(huán)血量1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量低血容量休克復(fù)蘇指南2007

由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。第十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日低血容量休克復(fù)蘇指南2007

血漿\白蛋白\明膠\右旋糖苷\羥乙基淀粉輸注1L羥乙基淀粉使循環(huán)容量增加700～1000ml，擴(kuò)容效應(yīng)能維持4～8ｈ膠體液（二）維持有效循環(huán)血量1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量白蛋白：價(jià)格昂貴傳播血源性疾病羥乙基淀粉：對腎功能、凝血、過敏反應(yīng)具有一定的劑量相關(guān)性推薦意見13：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。推薦意見14：低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)選用晶體或膠體液同樣有效。第十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日（二）維持有效循環(huán)血量2.有效控制出血①常見的大量血液丟失部位：嚴(yán)重的外部損傷灶、胸腔、腹腔、腹膜后及嚴(yán)重骨折處（股骨、骨盆等）②對軀體穿通傷患者而言，早期有指征的探查手術(shù)可能比液體復(fù)蘇更重要③對可能的心包填塞應(yīng)予快速診斷或排除④術(shù)前及術(shù)中仍應(yīng)積極擴(kuò)容以維持循環(huán)容量⑤適當(dāng)應(yīng)用止血藥物第十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日（二）維持有效循環(huán)血量3.限制性液體復(fù)蘇背景對于活動(dòng)性大出血未得到明顯控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會(huì)導(dǎo)致出血量增加和病死率上升原因血壓的快速恢復(fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而加重出血大量低溫液體輸入加劇了機(jī)體的低體溫，進(jìn)一步影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂

第十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日策略容量復(fù)蘇中，將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹底止血后再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇收縮壓80-90mmHg、平均動(dòng)脈壓50-60mmHg同時(shí)結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)和臨床情況綜合判斷灌注情況對顱腦損傷的病人，限制性液體復(fù)蘇可能進(jìn)一步減少腦組織灌注，加重?fù)p傷要權(quán)衡利弊選擇治療方案（二）維持有效循環(huán)血量3.限制性液體復(fù)蘇第十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日

對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。

低血容量休克復(fù)蘇指南2007（二）維持有效循環(huán)血量3.限制性液體復(fù)蘇第十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）損傷控制手術(shù)背景早期控制出血是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)。對危重創(chuàng)傷患者早期實(shí)施較長時(shí)間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差

目的盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對機(jī)體的二次打擊指征嚴(yán)重休克、低體溫（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.18）及耗時(shí)過長的手術(shù)等

第十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）損傷控制手術(shù)

三階段原則第一階段—早期簡化手術(shù)

著重止血、防止污染（如阻止空腔臟器泄漏）、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況、避免進(jìn)一步損傷。盡量減少生理擾亂，縮短麻醉時(shí)間第二階段—在ICU中后續(xù)復(fù)蘇治療

糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙第三階段—經(jīng)復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù)第十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日（四）體溫控制與腦保護(hù)

低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低體溫增加創(chuàng)傷患者嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是，在合并顱腦損傷的患者控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果。降低代謝率，減少腦氧耗量，改善細(xì)胞能量代謝，減少乳酸堆積減輕血管源性腦水腫、降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注減輕再灌注損傷第二十頁，共七十一頁，2022年，8月28日（四）體溫控制與腦保護(hù)

推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫推薦意見26：入院GCS評分在4－7分的低血容量休克患者3小時(shí)內(nèi)開始控制性降溫低血容量休克復(fù)蘇指南2007第二十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測手段：HR、BP、CVP、PAWP、PICCO等液體治療:藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素消化系統(tǒng)制酸治療粘膜保護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（五）臟器功能監(jiān)測與支持第二十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)監(jiān)測每小時(shí)尿量、尿常規(guī)、腎功保證腎臟灌注及最低限度的腎小球?yàn)V過率清除血中毒物、炎癥介質(zhì)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境CRRT減少腎毒性藥物使用免疫系統(tǒng)激素控制血糖水平

（五）臟器功能監(jiān)測與支持第二十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日以ICU為中心。組織、協(xié)調(diào)各?？崎_展重癥創(chuàng)傷救治骨科、神經(jīng)外科普外、胸外科感染科血液科……（六）建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組第二十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日病例男性，30歲，因“地震壓砸傷后14天，右股骨髁上截肢術(shù)后10天”入院當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：行“右股骨髁上截肢術(shù)”，予抗感染，床旁血透，后轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院骨科予抗感染，CRRT，補(bǔ)充白蛋白、營養(yǎng)支持等治療，病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降至68%，行氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU①擠壓綜合征②右小腿擠壓傷壞死③雙臀部皮膚壞死④左足、大腿皮膚壞死

⑤急性腎功能衰竭

⑥肝功損害第二十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日T：39℃，P：136次/分，R：30次/分，BP164/88mmHg神志模糊，貧血貌，球結(jié)膜水腫、全身及陰囊水腫亦明顯右肺叩濁，聞及濕啰音，心、腹（-）?？撇轶w：雙臀、左足、左小腿大片皮膚壞死。右股骨髁上截肢創(chuàng)面發(fā)黑、滲液、味臭。雙臀、左足、左小腿較多膿性分泌物第二十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日血?dú)釶H7.41PO252↓FiO260%PCO232↓生化白蛋白17.3g/L↓總膽紅素66umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血糖14mmol/L↑肌酸激酶5100IU/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑膽固醇5.4mmol/L↑血鈉130mmol/L↓血鉀5.1mmol/L↑血常規(guī)白細(xì)胞13.44×109/L↑中性粒93.5%↑血小板70×109/L↓血紅蛋白89g/L↓第二十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日在清除壞死組織過程中患者右側(cè)大腿殘端壞死血管大出血，血壓降至78/40mmHg床旁壓迫止血液體復(fù)蘇---限制性液體復(fù)蘇介入血管栓塞第二十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日經(jīng)治療后患者情況神志清醒經(jīng)口飲食+腸內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)，全身營養(yǎng)狀況良好，各器官功能穩(wěn)定雙側(cè)臀外側(cè)部、雙側(cè)腰部創(chuàng)面逐步愈合創(chuàng)面仍有膿性分泌物，但肉芽屏障建立良好，體溫低于38.5度，無寒戰(zhàn)，血象正常第二十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日

顱腦損傷第三十頁，共七十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容一、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷二、腦損傷的處理第三十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日一、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷：暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的損傷腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性腦損傷：受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變腦水腫顱內(nèi)血腫第三十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日二者區(qū)別

前者：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，病情不加重后者：病情進(jìn)行性加重

前者：無需開顱手術(shù)后者：及時(shí)開顱手術(shù)前者：預(yù)后取決于傷勢輕重后者：預(yù)后取決于處理是否及時(shí)、正確第三十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日各種類型腦損傷（一）腦震蕩（二）腦挫裂傷（三）原發(fā)性腦干損傷（四）顱內(nèi)血腫第三十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時(shí)。有逆行性遺忘。較重者在意識障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、呼吸淺慢、心動(dòng)徐緩、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著意識的恢復(fù)很快趨于正常。此后可能出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。（一）腦震蕩第三十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷：腦挫傷合并腦裂傷。（二）腦挫裂傷第三十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.意識障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)。程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關(guān)。2.局灶癥狀和體征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征。3.頭痛、惡心、嘔吐：與ICP增高、植物神經(jīng)功能紊亂、外傷性SAH有關(guān)。4.ICP增高與腦疝：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。

（二）腦挫裂傷第三十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日CT檢查：1.了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍腦水腫的程度2.了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況

（二）腦挫裂傷第三十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日1.受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長。

2.眼：瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反射不穩(wěn)定。眼球位置不正或同向凝視。

3.神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、錐體束征以及去大腦強(qiáng)直等。

4.累及延髓時(shí)，呼吸循環(huán)功能紊亂

5.MRI：了解傷灶具體部位和范圍

6.原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別：繼發(fā)性腦干損傷由腦疝或血腫擠壓所致（三）原發(fā)性腦干損傷第三十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日按血腫來源和部位：

1.硬腦膜外血腫

2.硬腦膜下血腫

3.腦內(nèi)血腫按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間：

1.急性型（<72h）

2.亞急性型（>72h,<3w）

3.慢性型（>3w）（四）顱內(nèi)血腫第四十頁，共七十一頁，2022年，8月28日1.硬腦膜外血腫形成機(jī)制硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇破裂顱骨骨折/顱骨短暫變形骨折的板障出血

部位：

一般多見于顱蓋部（顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離）引起顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，可因出血速度、代償機(jī)能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異第四十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)①外傷史：直接暴力傷②意識障礙：原發(fā)性腦損傷較輕，最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長，超過24小時(shí)者甚少，稱為“中間清醒期”。1.硬腦膜外血腫第四十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)：②意識障礙：如果原發(fā)性腦損傷較重，或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識障礙。少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識障礙。1.硬腦膜外血腫第四十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)：③瞳孔改變：小腦幕切跡疝早期患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)因牽扯受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對光反應(yīng)遲鈍;隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。1.硬腦膜外血腫第四十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)：④錐體束征：早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致去大腦強(qiáng)直為腦疝晚期表現(xiàn)1.硬腦膜外血腫第四十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)：

⑤生命體征：

常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。

由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時(shí)間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生

額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時(shí)發(fā)生1.硬腦膜外血腫第四十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)：

⑥CT檢查：發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。還可明確定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，以及腦挫裂傷、腦水腫、多個(gè)或多種血腫并存等情況。1.硬腦膜外血腫第四十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日硬膜外血腫病例介紹患者劉XX，男，50歲，隆坊人。意識不清50分鐘入院，中間清醒期持續(xù)約20分鐘。入院GCS評分5分（E-1，V-1，M-3）入院后予以急診開路探查血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后第二日清醒，半個(gè)月痊愈出院。第四十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日

血腫來源：

單純性血腫：橋V損傷，血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面。復(fù)合性血腫：腦挫裂傷造成皮層A或V破裂、腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。

2.急性硬腦膜下血腫第四十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)：如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋V出血，中間清醒期可較長。

CT檢查:顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形

2.急性硬腦膜下血腫第五十頁，共七十一頁，2022年，8月28日硬膜下血腫病例介紹患者楊XX，男，32歲，來黃務(wù)工人員。在礦井作業(yè)時(shí)被煤塊砸傷。急性特重型閉合性顱腦損傷，左顳頂骨骨折，右額顳頂硬膜下血腫。入院GCS評分3分（E-1，V-1，M-1）。第五十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日第五十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日（一）病情觀察（二）特殊監(jiān)測（三）昏迷病人治療和護(hù)理（四）腦水腫治療（五）手術(shù)治療（六）對癥治療與并發(fā)癥處理

二、腦損傷的處理第五十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日

1.意識2.瞳孔3.神經(jīng)系體征4.生命體征5.其它（一）病情觀察第五十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日1.意識意識障礙程度可視為腦損傷的輕重意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)（一）病情觀察第五十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日意識障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避醒時(shí)答話含糊或答非所問接近人事不省第五十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)對聲、光刺激無反應(yīng)對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運(yùn)動(dòng)

全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失第五十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日（一）病情觀察睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2言語不清3刺痛回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無反應(yīng)1刺痛過伸2無反應(yīng)1Glasgow昏迷評分傷情分型：輕型：13～15分，意識障礙在20min以內(nèi)中型：9～12分，意識障礙在20min至6h重型：3～8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識情況惡化再次昏迷者第五十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日

2.瞳孔

小腦幕切跡疝：瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大變化有無間接對光反應(yīng)可將視神經(jīng)損傷區(qū)別于動(dòng)眼神經(jīng)損傷（一）病情觀察第五十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日

患者男性，32歲，既往體健，因車禍傷后昏迷2小時(shí)入院。體檢發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔直接對光反射消失，而間接瞳孔對光反射存在，病變在

A同側(cè)視神經(jīng)

B對側(cè)視神經(jīng)

C對側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)

D同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)（一）病情觀察第六十頁，共七十一頁，2022年，8月28日

3.神經(jīng)系體征

原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶體征,在受傷當(dāng)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn),且不再繼續(xù)加重;

繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起者,則在傷后逐漸出現(xiàn),若同時(shí)還有意識障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn),則應(yīng)考慮為小腦幕切跡疝。

（一）病情觀察第六十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日

4.生命體征生命體征紊亂為腦干受損征象。受傷早期出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)改變，常為原發(fā)性腦干損傷所致傷后，與意識障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為小腦幕切跡疝所致;枕骨大孔疝可未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔變化階段而突然發(fā)生呼吸停止。開放性腦損傷的早期可因出血性休克而有血壓、脈搏改變。腦損傷時(shí)可因顱內(nèi)壓增高等原因而引起某些心電圖異常改變。（一）病情觀察第六十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日枕骨大孔疝和小腦幕切跡疝的主要區(qū)別點(diǎn)是選項(xiàng):

A.頭痛

B.頻繁嘔吐

C.血壓升高，脈搏緩慢

D.早期發(fā)生呼吸驟停

E