創(chuàng)傷性毛細血管滲漏綜合征

創(chuàng)傷性毛細血管滲漏綜合征第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日近年來大量研究從不同方面闡述毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome,CLS）,但急性創(chuàng)傷時因患者體循環(huán)、肺循環(huán)血流動力學之間存在特殊變化規(guī)律,創(chuàng)傷后繼發(fā)的創(chuàng)傷性毛細血管滲漏綜合征（trauma-inducedcapillaryleaksyndrome,TICS）分期、早期治療與其他原因引起的CLS都有所不同。第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日定義（Definition）TICS指手術或各種嚴重創(chuàng)傷后，繼發(fā)的毛細血管內皮損傷，通透性增加，血管內血漿蛋白等大分子物質滲漏到組織間隙，出現(xiàn)低蛋白血癥、有效循環(huán)血量不足，導致低血容量休克、急性腎缺血等的臨床綜合征，嚴重時可發(fā)生MOF；與一般的CLS不同，TICS分為出血未控制期、滲漏期和血管再充盈期（恢復期），因三個時期發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)各不同，治療原則有時截然相反。第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機制（Pathogenesis）TICS發(fā)病機制最大特點是嚴重創(chuàng)傷后早期大量失血，血清白蛋白嚴重丟失，血流稀釋。機體受到創(chuàng)傷發(fā)生應激，肝臟大量合成炎癥介質，血清總蛋白合成減少13%，大量剩余氨基酸隨血流運送至重要臟器和受損傷部位，會進一步加重低蛋白血癥。大量液體將從毛細血管漏入組織間隙引起水腫，一旦發(fā)生MODS和MOF，此種代謝反應還會進一步被放大。此外，嚴重創(chuàng)傷會損傷大量軟組織淋巴系統(tǒng)，使其回吸收功能下降，水腫加重，若未及時糾正，極易引起腹腔間隙綜合征，危及生命。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機制（Pathogenesis）正常生理狀態(tài)時，白蛋白分子質量較大不能直接通過毛細血管屏障進人組織，而水和電解質可自由通過毛細血管屏障進人組織間隙。機體遭遇急性損傷或失血性休克1周后，會發(fā)生嚴重的免疫系統(tǒng)紊亂；同時，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，釋放大量腫瘤壞死因子-ct（TNF-a），白介素-1（IL-1）、IL-2及IL~6，血小板活化因子，磷酯酶A2等促炎性細胞因子，其中TNF-a、IL-1可進一步激活多形核白細胞和內皮細胞等效應細胞，刺激釋放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代謝并釋放血栓素A2、前列腺素I2等炎性介質，形成“瀑布效應”引起全身炎性反應綜合征（SIRS）。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機制（Pathogenesis）組織受損部位肥大細胞也會通過旁分泌方式釋放組胺和緩激肽，改變組織血管通透性，放大全身炎癥反應。機體受到嚴重損傷時，補體C3a、C5a會被嗜中性粒細胞識別，釋放大量氧自由基或通過NO通路介導，使內皮細胞對一些刺激因子如脂多糖發(fā)生作用引起內皮細胞凋亡，增加毛細血管滲透性，進而改變靜水壓、降低膠體滲透壓、引起組織缺氧。此外，嚴重創(chuàng)傷毛細血管通透性改變也容易繼發(fā)形成微血栓，使微血管分流、紅細胞變形性下降、粒細胞體功能障礙，這些都會大大增加MODS，甚至MOF的發(fā)生率。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日

診斷（Diagnosis）

輸人白蛋白后，測定細胞外液菊粉分布容量和進行生物電阻抗分析，觀察膠體滲透濃度的改變是診斷TICS的金標準，此方法安全、無創(chuàng)，但因價格昂貴，不適用于臨床。目前診斷TICS主要根據誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

診斷（Diagnosis）（1）有嚴重創(chuàng)傷病史或發(fā)生在手術后24h內，非其他原因所致的血壓進行性下降；（2）24h體質量增加超過3%，全身皮膚黏膜水腫、球結膜水腫，或伴胸、腹腔積液和心包積液；（3）實驗室檢查是血漿蛋白降低（<25g/L），血液濃縮或紅細胞壓積（HCT）升高，微量蛋白尿陽性;

第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日

診斷（Diagnosis）（4）低氧血癥；（5）X線示肺間質呈滲出性改變；（6）引流管中非出血性滲出液增加；同時排除心源性、腎源性、肝源性、神經源性肺水腫。因缺乏明確的診斷標準，但診斷過程中前3條更為必要。

第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

診斷（Diagnosis）值得注意的是，近年來，脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術（pmseindicatorcontinuouscardiacoutput，PiCCO）能采用經肺熱稀釋法，持續(xù)監(jiān)測能反映肺部狀態(tài)和肺血管通透性參數：心輸出量（cardiacoutput，CO）、血管外肺水（extravascularlungwater，EVLW）、肺血管通透性（pulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI），通過EVLW可明確獲悉是否發(fā)生肺水腫，但需與心功能異常引起的肺靜脈壓升高繼發(fā)的肺水腫相鑒別，PVPI可幫助明確診斷，最終獲得對全身毛細血管通透性狀況的有效監(jiān)測，為TICS的診斷和治療提供更客觀依據。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）

腹腔間室綜合征TICS中損傷器官最典型例子是腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentsyndromeACS）。20世紀80年代首次報道認為，腹腔壓力持續(xù)大于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴明顯臟器功能紊亂或衰竭患者可診斷ACS。嚴重創(chuàng)傷、休克或液體復蘇失敗的毛細血管滲漏患者，腹壁順應性下降，內臟水腫，腹膜后水腫，腹腔內壓力明顯增加，壓迫腹腔內血管（包括動脈和靜脈），使臟器血供下降，靜脈回流障礙，從而引起臟器缺血缺氧和功能障。第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）Bongard等報道腹腔壓力>15mmHg即出現(xiàn)黏膜缺血，即使通過輸液維持平均動脈壓，但內臟血流還是減少。腹腔壓力>20mmHg時尿量明顯減少，甚至無尿，同時大量液體復蘇引起的再灌注損傷，會明顯加重酸中毒，進一步增加血管滲透性；腹腔和胸腔壓力升高，因血管受壓，起初血壓顯著上升，但隨著回流血液減少，心輸出量減少及酸中毒加重，血壓將明顯下降。大量補液不僅不能維持血流動力學穩(wěn)定，反而會進一步減低血漿蛋白濃度，血漿滲透壓進一步下降，靜水壓持續(xù)上升，加重組織水腫，腹水形成，腹腔壓力再升高，形成惡性循環(huán)。若不及時糾正滲漏，繼發(fā)的腎臟衰竭、呼吸衰竭、腸壞死都可能引起死亡。第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）肺損傷肺是對全身性水腫和炎癥反應最敏感臟器，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是TICS最常見也是最嚴重并發(fā)癥，肺部炎癥會進一步加重全身炎癥反應。有研究者對死于ARDS的患者進行尸體活檢，發(fā)現(xiàn)肺部毛細血管內皮細胞大量受損。低蛋白血癥和內皮細胞受損引起的毛細血管滲漏均可引起肺組織水腫，發(fā)生或加重ARDS。第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）肺損傷研究顯示，創(chuàng)傷患者一旦繼發(fā)ARDS，病死率高達50%，并且無論采取任何肺組織保護措施，都不會降低病死率。嚴重創(chuàng)傷早期，大量晶體液復蘇及血清蛋白、轉鐵蛋白短時間丟失，肺部炎癥反應及肺血管滲漏會明顯增加，ARDS發(fā)生率隨TICS的發(fā)生升高。早期發(fā)現(xiàn)ARDS意義重大，值得注意的是，近年大量研究報道微量蛋白尿與創(chuàng)傷后是否繼發(fā)ARDS有相關性，微量蛋白尿正引起人們關注。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）神經損傷據報道，創(chuàng)傷患者最主要死亡原因是創(chuàng)傷性顱內損傷（traumaticbraininjury，TBI），即使當時存活下來，2周內死于膿毒癥、MODS、M0F的比例超過10%，一旦繼發(fā)MODS、M0F，病死率高達70%。TICS時釋放大量炎癥因子，尤其是TNF-a會通過血腦屏障，引起毛細血管滲漏，造成嚴重腦水腫，若不及時糾正，極易發(fā)生腦疝。TICS—旦發(fā)生，腎功能、肝功能也將明顯受損，進一步加重蛋白丟失及生成障礙。因為TICS是全身炎癥反應的持續(xù)，血小板減少、嚴重低鈣血癥、心臟功能異常也都是常見并發(fā)癥。

第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）神經損傷據報道，創(chuàng)傷患者最主要死亡原因是創(chuàng)傷性顱內損傷（traumaticbraininjury，TBI），即使當時存活下來，2周內死于膿毒癥、MODS、M0F的比例超過10%，一旦繼發(fā)MODS、M0F，病死率高達70%。TICS時釋放大量炎癥因子，尤其是TNF-a會通過血腦屏障，引起毛細血管滲漏，造成嚴重腦水腫，若不及時糾正，極易發(fā)生腦疝。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日

治療（Treatment）

限制性液體復蘇限制性液體復蘇是指止血前尋求一個復蘇平衡點，此點既可通過液體復蘇適當恢復組織器官血流灌注，又可避免過分輸液擾亂機體的代償機制和內環(huán)境。嚴重多發(fā)傷患者早期應用損傷控制理論止血，或在未控制出血條件下進行限制性液體復蘇，可減少TICS患者滲漏期液體的正平衡，早期糾正休克、“致死性三聯(lián)征”（低體溫、凝血障礙、酸中毒），減少術后并發(fā)癥，降低病死率。臨床應用中，復蘇液體選擇、血壓控制水平、輸入液體速度、低壓持續(xù)時間及復蘇檢測指標都需要注意。第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

治療（Treatment）

限制性液體復蘇液體復蘇時，晶體液及膠體液之爭從未停止，平衡鹽液pH值、電解質成分等接近體液，可改善微循環(huán)、降低血壓粘稠度、糾正酸中毒，在防止不可逆性休克中起重要作用。但隨著膠體液的出現(xiàn)，尤其是人工膠體羥乙基淀粉、右旋糖酐等的出現(xiàn)，晶體液在休克復蘇中的主導地位受到動搖。OgUwie等發(fā)現(xiàn)，復蘇早期應用羥乙基淀粉能減少病死率，減少凝血功能障礙出現(xiàn)。大多數研究表示在限制性液體復蘇中，0.6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）比羥乙基淀粉120/0.5氯化鈉（賀斯）對凝血功能影響小、優(yōu)勢大，尤其在滲漏期，晶體液更易滲漏人組織，一般不作首選。

。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日

治療（Treatment）

限制性液體復蘇大多數臨床應遵循個體化治療原則，權衡利弊，合理選擇晶體液和膠體液的使用時機、順序及搭配比例。近年，對于血壓控制水平并無統(tǒng)一標準，研究認為創(chuàng)傷性患者無顱腦損傷時，收縮壓應控制于80~90mmHg，也有學者認為若同時合并嚴重顱腦損傷，為保證腦灌注，可配合應用血管活性藥物，血壓控制于正常水平。但在臨床實踐中，患者病情變化較快，最好結合實際情況決定方案。第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

治療（Treatment）目標導向治療的液體復蘇目標導向治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）的含義即按理論計算大概的輸液量，持續(xù)液體復蘇，并根據血壓、心率、脈搏血氧飽和度（Sp02）及尿量來決定輸液速度，復蘇終點是自主循環(huán)功能恢復、血管活性藥物撤離。如存在發(fā)熱、有創(chuàng)呼吸機治療等不顯性失水增多的患者，還需增加補液量。2001年RwerS等在《新英格蘭醫(yī)學雜志》中發(fā)表文章，認為膿毒癥患者早期進行GDFT可調節(jié)炎癥反應，減輕器官功能紊亂。Debwahm等認為創(chuàng)傷患者早期應用GDFT對TICS是有效的。至于液體選擇，多數研究者認為，聯(lián)合晶體液、人工膠體及天然膠體能明顯改善失血性休克患者生存率，減少并發(fā)癥。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日

治療（Treatment）目標導向治療的液體復蘇晶體與膠體比例為2~3:1，其中人工膠體0.6%羥乙基淀粉（130/0.4），相對分子質量較大，擴容效果較好，在治療TICS中應用較多。若伴嚴重低蛋白血癥及凝血功能障礙，可給予相應的天然膠體液。但也有學者認為，嚴重滲漏期應用相對分子質量較小的血漿、白蛋白、膠體液會持續(xù)滲漏，加重病情，因此根據病情變化，把握時機更重要。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

治療（Treatment）目標導向治療的液體復蘇晶體與膠體比例為2~3:1，其中人工膠體0.6%羥乙基淀粉（130/0.4），相對分子質量較大，擴容效果較好，在治療TICS中應用較多。若伴嚴重低蛋白血癥及凝血功能障礙，可給予相應的天然膠體液。但也有學者認為，嚴重滲漏期應用相對分子質量較小的血漿、白蛋白、膠體液會持續(xù)滲漏，加重病情，因此根據病情變化，把握時機更重要。第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日

治療（Treatment）抗炎治療炎癥反應是發(fā)生TICS的重要病因，因此抗炎是治療TICS的重要策略之一。①小劑量糖皮質激素：一方面TLCS在全身炎癥反應基礎上會引起嚴重低血壓，而Annane等和Corticu等研究證明對收縮壓<90mmHg（超過1h）的患者用小劑量糖皮質激素可快速糾正休克，提高28d生存率。2012年SSC（survivingsepsiscampaign）指南指出在充足液體復蘇