小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑表單

日期主要診療工作重要醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士署名醫(yī)師署名

小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑表單合用對(duì)象：第一診療為小腦扁桃體下疝畸形（ICD-10：Q07.0）行枕下中線入路枕下減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:01.24）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：15天住院第1日住院第2日住院第3日（術(shù)前4天）（術(shù)前3天）（術(shù)前2天）□病史收集，體格檢查，□上司醫(yī)師查房，對(duì)□匯總協(xié)助檢查結(jié)果達(dá)成病歷書寫患者病情及術(shù)前□術(shù)者查房，依據(jù)患者□預(yù)定影像學(xué)、電生理檢檢查準(zhǔn)備狀況進(jìn)病史、體征及協(xié)助檢查行評(píng)估，必需時(shí)請(qǐng)查結(jié)果，明確診療□向患者家眷交待手術(shù)有關(guān)科室會(huì)診□依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果制可能達(dá)到的見效及手□圓滿術(shù)前準(zhǔn)備定治療方案術(shù)風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普食□普食□普食暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：□血常例、血型，尿常例□必需時(shí)請(qǐng)有關(guān)科□肝腎功能、血電解質(zhì)、室會(huì)診血糖；凝血功能；感染□圓滿術(shù)前準(zhǔn)備性疾病篩查□心電圖，胸部X光片□頸椎MRI，胸椎MRI□進(jìn)行頭顱CT及頸椎三維CT檢查□肌電圖□體感及運(yùn)動(dòng)惹起電位□必需時(shí)查肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥醪炜椿颊咭话銧顩r□察看患者一般狀況□察看患者一般狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□達(dá)成住院宣教□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：1.1.1.2.2.2.

住院第4日（術(shù)前1天）□術(shù)前討論,決定術(shù)式、麻醉方式□依據(jù)頭顱CT結(jié)果斷定能否需要先行V－P分流術(shù)向患者家眷交待術(shù)前討論結(jié)果，簽訂知情同意書暫時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前禁食水□通知家眷□備皮剃頭□麻醉科訪視□抗菌藥物皮試□依據(jù)病情備血□察看患者一般狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□術(shù)前準(zhǔn)備□無□有，原由：1.2.時(shí)間主要診療工作重要醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士署名醫(yī)師署名

住院第5日住院第6日住院第7日住院第8日（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）□手術(shù)室內(nèi)查對(duì)患者姓名、年□達(dá)成病程記錄□達(dá)成病程記錄□達(dá)成病程記錄齡、住院號(hào)、CT號(hào)及MRI□患者拔掉氣管插管□察看肢體活動(dòng)□預(yù)定術(shù)后影像學(xué)片號(hào)無誤后從ICU返回病房檢查□全麻下行枕下中線入路枕□頸托固定頭頸部，避□預(yù)定術(shù)后電生理下骨減壓＋硬腦膜減張縫免強(qiáng)烈活動(dòng)檢查合術(shù)；歸并寰樞椎脫位者，□切口換藥，復(fù)查血?！醪炜辞锌跔顩r在此術(shù)式基礎(chǔ)上再行髂骨規(guī)及血生化□飲食改為普食植骨交融＋鈦板內(nèi)固定術(shù)□復(fù)查血常例、肝腎□脊髓空洞顯然，小腦扁桃體功能+電解質(zhì)下疝不顯然者，行空洞腹腔分流術(shù)□術(shù)后帶氣管插管回ICU病房監(jiān)護(hù)□達(dá)成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄□醫(yī)患交流長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□禁食水□半流食□半流食□普食□多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)□頸托固定暫時(shí)醫(yī)囑：□吸氧□如置管引流，預(yù)防性□頸椎MRI□輸液應(yīng)用抗菌藥物□肌電圖、體感、運(yùn)□術(shù)中應(yīng)用抗菌素暫時(shí)醫(yī)囑：動(dòng)惹起電位□頸托固定□換藥□頭顱CT□血常例□血常例、肝腎功能□肝腎功能+電解質(zhì)+電解質(zhì)□察看患者一般狀況□察看患者一般狀況□察看患者一般狀況□察看患者一般狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□察看神經(jīng)系統(tǒng)狀況□察看記錄患者神志、瞳孔、□察看記錄患者神志、□察看記錄患者神□察看記錄患者神生命體征瞳孔、生命體征志、瞳孔、生命體志、瞳孔、生命體□察看患者的肢體活動(dòng)□察看肢體活動(dòng)征征□察看肢體活動(dòng)□察看肢體活動(dòng)□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：1.1.1.1.2.2.2.2.時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士署名醫(yī)師署名

住院第9日住院第10日住院第11日住院第12日（術(shù)后第4天）（術(shù)后第5天）（術(shù)后第6天）（術(shù)后第7天）□囑患者戴頸托在床□囑患者戴頸托坐在□囑患者戴頸托下地□囑患者戴頸托下地活動(dòng)上坐起鍛煉床邊功能鍛煉活動(dòng)□察看切口狀況□達(dá)成病程記錄，記錄神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□普食□普食□普食□普食暫時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常例、血生化□察看患者一般狀況□察看患者一般狀況□察看患者一般狀況□察看患者一般狀況□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：1.1.1.1.2.2.2.2.時(shí)間住院第13日（術(shù)后第8天）主□切口拆線要診療工作醫(yī)□換藥□切口拆線囑護(hù)□察看患者一般狀理況工□注意患者的營(yíng)養(yǎng)作狀況病情□無□有，原由：1.變異2.記錄護(hù)士署名醫(yī)師署名

住院第14日（術(shù)后第9天）□神經(jīng)系統(tǒng)查體，比較手術(shù)前后癥狀、體征變化□匯總術(shù)后協(xié)助檢查結(jié)果□評(píng)估手術(shù)見效□二-三級(jí)護(hù)理□普食□察看察看患者一般狀況□注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□