護理診斷與臨床思維

護理診斷與思維福建醫(yī)科大學護理學院這個護理診斷該如何確定呢？護理診斷護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介護理診斷的定義、類型護理診斷的組成護理診斷的記錄（或陳述）護理診斷的分類護理診斷的基本方法概述

一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介NANDA北美護理診斷協(xié)會NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation二、護理診斷的定義、類型護理診斷(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。

對護理診斷概念的理解：對個人家庭社區(qū)現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應(yīng)的臨床判斷護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷

是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷

是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。危險因素：是一些能加強個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學因素。

是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述?，F(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷護理診斷的類型

因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進一步收集資料，如果當時增加資料的收集不現(xiàn)實或不可能，則診斷為可能?，F(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷可能的護理診斷護理診斷的類型李某，男，50歲，行胃大部部分切除術(shù)后后8小時未解尿，，情緒緊張，，主訴下腹部部劇烈脹痛，，有尿意。但但排尿困難。。護理體檢：：恥骨聯(lián)合上上膨隆，可觸觸及一囊性包包塊。護理診斷：尿潴留：與脊脊髓麻醉有關(guān)關(guān)對護理診斷斷概念、類類型的分析析現(xiàn)存的診斷斷生理方面的的反應(yīng)李某，男，，8歲，學生。。因診斷““大葉性肺肺炎”收住住院治療。。其父母均均在國外，，由72歲外祖母照照顧，家離離醫(yī)院較遠遠，每天奔奔波，使外外祖母感到到力不從心心。護理診斷：：照顧者角色色困難：與與年齡大，，被照顧者者需照顧時時間長有關(guān)關(guān)對護理診斷斷概念、類類型的分析析現(xiàn)存的診斷斷家庭方面的的反應(yīng)張某，男，，70歲，農(nóng)民。。左小腿腱腱鞘囊腫切切除術(shù)后第第6天，被告之之2天后拆線，，病人不時時詢問親屬屬及護士拆拆線是否疼疼痛，不時時觀看、撫撫摩切口，，飯量減少少，對周圍圍環(huán)境的反反應(yīng)有些心心不在焉，，坐立不安安，血壓升升高，脈搏搏增快，與與護士交談?wù)勚蟹磸?fù)訴訴害怕拆線線疼痛。護理診斷：：焦慮：與缺缺乏切口縫縫合知識有有關(guān)?，F(xiàn)存的診斷斷心理方面的的反應(yīng)對護理診斷斷概念、類類型的分析析羅某，女，，56歲，肥胖。。因麻醉意意外處于深深昏迷狀態(tài)態(tài)，出現(xiàn)大大小便失禁禁。護理診斷：：有皮膚完整整性受損的的危險：與與昏迷、大大小便失禁禁、肥胖有有關(guān)危險的診斷斷生理方面的的反應(yīng)對護理診斷斷概念、類類型的分析析靜脈輸液的的病人，因因為處在輸輸液狀態(tài)，，病人穿衣衣、吃飯、、喝水、上上廁所等有有所不便。。護理診斷：：有自理能力力缺陷的可可能可能的診斷斷生理方面的的反應(yīng)對護理診斷斷概念、類類型的分析析三、護理理診斷的構(gòu)構(gòu)成現(xiàn)存的護理理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】診斷依據(jù)是作出該診診斷時的臨臨床判斷標標準，即可可觀察到的的癥狀、體體征和有關(guān)關(guān)的病史，，以及可能能出現(xiàn)的危危險因素。。三、護理理診斷的構(gòu)構(gòu)成現(xiàn)存的護理理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】病理生理因因素治療因素：情境因素：成熟因素：相關(guān)因素指會造成健健康狀況改改變或引起起問題產(chǎn)生生的內(nèi)外因因素①病理生理方方面的因素素：疾病引起的的各種改變變②治療方面面的因素：：如用藥、檢檢查、手術(shù)術(shù)等。③情境方面面的因素：：指環(huán)境、情情境等方面面改變:如陌生環(huán)境境、壓力、、住院等。。④成熟方面面因素：成長過程中中的因素:如同伴的壓壓力、青春春期、更年年期、初當當父母等。體溫過高【定義】個體體溫高高于正常范范圍的狀態(tài)態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃℃↑，或肛溫38.8℃℃↑；皮膚觸之之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、、頭痛及全全身痛；呼呼吸過速；；食欲不振振；躁動不不安；發(fā)冷冷或寒戰(zhàn)；；出汗；嗜嗜睡或意識識紊亂；痙痙攣或驚厥厥?！鞠嚓P(guān)因素】【相關(guān)因素】病理生理因因素：各種病原原體引起的的急性或慢慢性、局部部或全身感感染、非感感染性發(fā)熱熱治療因素：與特定用用藥引起出出汗能力降降低有關(guān)情境因素：（個體的的或環(huán)境的的）與循環(huán)環(huán)功能降低低有關(guān)，繼繼發(fā)于極度度超重或體體重過輕、、脫水成熟因素：與因年齡齡引起的體體溫調(diào)節(jié)無無效有關(guān)體溫過高四、護理診診斷的記錄錄（或陳述述）1.現(xiàn)存問題的的護理診斷斷:用三段式陳陳述，即PES或PSE表述方法:診斷名稱：：癥狀體征征：與……有關(guān)舉例:語言溝通障障礙:不能說話:與氣管插管管有關(guān)。2.危險的和可可能的護理理診斷:用二段式陳陳述，即PE危險的護理理診斷→→有……的危險:與……有關(guān)◆有皮膚完整整性受損的的危險:與昏迷、大大小便失禁禁有關(guān)可能的護理理診斷→→有……的可能能:與……有關(guān)◆有自理理能力力缺陷陷的可可能:與靜脈脈輸液液引起起右臂臂功能能障礙礙有關(guān)關(guān)3.健康的的護理理診斷斷:用一段段式陳陳述，，即P。表述方方法:有……增強的的潛力力舉例:有母乳乳喂養(yǎng)養(yǎng)增強強的潛潛力五、護護理診診斷的的分類類——功能性性健康康型態(tài)態(tài)分類類1.健康感感知-健康管管理型型態(tài)P3042.營養(yǎng)-代謝型型態(tài)P3113.排泄型型態(tài)P3184.活動-運動型型態(tài)P3225.睡眠-休息型型態(tài)P3276.認知-感知型型態(tài)P332五、護護理診診斷的的分類類——功能性性健康康型態(tài)態(tài)分類類7.自我感感知-自我概概念型型態(tài)P3388.角色-關(guān)系型型態(tài)P3469.性-生殖型型態(tài)P34910.應(yīng)對-應(yīng)激耐耐受型型態(tài)P35511.價值-信念型型態(tài)P359我國日日常護護理工工作中中常用用的護護理診診斷名名稱：：1.睡睡眠形形態(tài)紊紊亂SleepPatternDisturbance2.軀軀體移移動障障礙ImpairedPhysicalMobility3.自自理缺缺陷SelfCareDeficit4.皮皮膚完完整性性受損損ImpairedSkinIntegrity5.有有皮膚膚完整整性受受損的的危險險RiskForImpairedSkinIntegrity6.清清理呼呼吸道道無效效IneffectiveAirwayClearance7.疼疼痛Pain8.體體溫過過高Hyperthermia9.便便秘Constipation10.營養(yǎng)養(yǎng)失調(diào)調(diào)：低低于機機體需需要量量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements11.有受傷傷的危危險RiskForInjury12.氣體體交換換受損損ImpairedGasExchange13.體液液不足足FluidVolumeDeficit14.有體體液不不足的的危險險RiskForFluidVolumeDeficit15.活活動無耐耐力ActivityIntolerance16.語語言溝通通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦焦慮Anxiety18.恐恐懼Fear19知識識缺乏KnowledgeDeficit20.有有感染的的危險RiskForInfection患者，王王某，女女，39歲，已婚婚，漢族族，廣州州人，某某公司部部門經(jīng)理理，因左左乳房無無痛性腫腫塊5月余，于于1998年6月21日經(jīng)門診診入院。?；颊呓衲昴?月初在洗洗澡時無無意中發(fā)發(fā)現(xiàn)左乳乳房有一一蠶豆大大的無痛痛性腫塊塊，未予予重視病例分析析平素身體體健康。。否認肝肝炎、肺肺結(jié)核、、血吸蟲蟲病等病病史，無無藥物過過敏史。。無外傷傷及手術(shù)術(shù)史。出生于原原籍，無無疫水接接觸史。。無煙酒酒嗜好。。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，，生一女女，順產(chǎn)產(chǎn)。家中中無類似似病史。。體格檢查查：體溫溫36.7C，脈搏78次/分左右，，呼吸20次/分，血壓壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正正常，營營養(yǎng)中等等，神志志清楚，，體檢合合作。其其它系統(tǒng)統(tǒng)檢查未未見異常常陽性體征征：左乳乳房外上上象限隆隆起，該該處皮膚膚有輕度度“橘皮皮樣”改改變，未未見明顯顯凹陷。。外上象象限可觸觸及5×4××4cm之腫塊，，質(zhì)硬，，無觸痛痛，與皮皮膚輕度度粘連，，邊界不不清，表表面欠光光滑，活活動欠佳佳。左腋腋下可觸觸及三枚枚增大之之淋巴結(jié)結(jié)，最大大者約1.5××1×1cm，質(zhì)硬，，無觸痛痛，無粘粘連，邊邊界清，，表面欠欠光滑，，可活動動。鉬靶片及及B超提示左左乳房外外上象限限腫塊，，以惡變變可能性性大。診斷：左左乳癌病例分析析1.健康感知知健康管管理型態(tài)態(tài)：患者平時時的自我我保健意意識、知知識如何何？“無意中中發(fā)現(xiàn)左左乳房有有一蠶豆豆大的無無痛性腫腫塊，未未予重視視”、““6月后約核核桃大小小”——可以說明明有關(guān)的的保健知知識缺乏乏.2.營養(yǎng)代謝謝：目前尚無無問題。?！绑w溫溫正常，，發(fā)育正正常，營營養(yǎng)中等等”3.排泄型態(tài)態(tài)：“各系統(tǒng)統(tǒng)檢查正正常”說說明無問問題。4.活動-運動型態(tài)態(tài)：“各系統(tǒng)統(tǒng)檢查正正常”說說明無問問題。5.睡眠-休息型態(tài)態(tài)：資料缺乏乏?；颊哒咭酝牡乃郀顮顩r、睡睡眠習慣慣等需要要進行焦焦點性評評估。6.認知-感知型態(tài)態(tài)：感覺無異異常，但但認知部部分缺乏乏資料，，患者對對手術(shù)或或非手術(shù)術(shù)治療的的治療方方案有否否抉擇沖沖突？7.自我感知知-自我概念念型態(tài)：：缺乏資料。診診斷為乳腺癌癌之后，患者者有何反應(yīng)？？有什么情緒緒和行為的改改變？對治療療及預(yù)后有何何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)：資料不足，作作為妻子、母母親、經(jīng)理，，她將如何處處理與病人角角色的關(guān)系？？夫妻關(guān)系如如何9.性-生殖型態(tài)：生殖無問題。。10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)態(tài)：缺乏資料。11.價值-信念型態(tài)：缺乏資料。六、護理診斷斷的基本方法法——四步驟法1.分析資料：1）復(fù)習資料，，補齊空缺2）分析資料，，找出有改變變的部分2.提出護理診斷斷的問題部分分3.確定相關(guān)/危險因素4.書寫完整的護護理診斷江某，男，50歲，行胃大部部分切除術(shù)后后8小時未解尿，，情緒緊張，，主訴下腹部部劇烈脹痛，，有尿意。但但排尿困難。。護理體檢：：恥骨聯(lián)合上上膨隆，可觸觸及一囊性包包塊。護理診斷：尿尿潴留：與脊脊髓麻醉有關(guān)關(guān)判斷下列病例例的護理診斷斷判斷下列病例例的護理診斷斷肖某，女，56歲，肥胖。因因麻醉意外處處于深昏迷狀狀態(tài)，出現(xiàn)大大小便失禁。。護理診斷：1.意識障礙：深深昏迷：與麻麻醉意外有關(guān)關(guān)2.排便失禁：與與麻醉意外有有關(guān)3.完全性尿失禁禁：與麻醉意意外有關(guān)4.有皮膚完整性性受損的危險險：與昏迷、、大小便失禁禁、肥胖有關(guān)關(guān)判斷下列病例例的護理診斷斷及類型？李某，女，32歲，因甲亢住住院行非手術(shù)術(shù)治療?；颊哒咴V自從產(chǎn)后后，每當大笑笑、咳嗽或跳跳繩時，就會會不自主地有有少量尿溢出出，有時感到到很尷尬，患患者為此感到到痛苦，詢問問護士有否辦辦法改善這種種狀況。壓力力性性尿尿失失禁禁:與產(chǎn)產(chǎn)后后尿尿道道松松弛弛有有關(guān)關(guān)現(xiàn)存存的的護護理理診診斷斷患者者張張某某，，女女，，40歲，，因因發(fā)發(fā)熱熱，，頭頭痛痛，，全全身身酸酸痛痛、、無無力力入入院院，，檢檢查查無無咽咽喉喉疼疼痛痛及及腫腫大大，，體體溫溫39.7℃℃，白白細細胞胞及及分分類類均均不不高高。。診診斷斷：：高高熱熱待待查查。?，F(xiàn)存存的的護護理理診體溫溫過過高高判斷斷下下列列病病例例的的護護理理診診斷斷及及類類型型？？9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。20:48:0920:48:0920:481/1/20238:48:09PM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2320:48:0920:48Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。20:48:0920:48:0920:48Sunday,January1,202313、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。1月-231月-2320:48:0920:48:09January1,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。01一一月20238:48:09下午午20:48:091月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月238:48下午午1月-2320:48January1,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/120:48:0920:48:0901January202317、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。8:48:09下午午8:48下午午20:48:091月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。1月月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。20:48:0920:48:0920:481/1/20238:48:09PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點點小小努努力的積累。。。1月-2320:48:0920:48Jan-2301-Jan-2312、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。20:48:1020:48:1020:48Sunday,January1,202313、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。1月-231月-2320:48:1020:48:10January1,202314、意志堅強強的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。01一月月20238:48:10下下午20:48:101月-2315、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。。一月238:48下下午午1月-2320:48January1,202316、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2023/1/120:48:1020:48:1001January202317、空山新雨雨后，天氣氣晚來秋。。。8:48:10下下午8:48下下午20:48:101月-239、楊柳散和和風，青山山澹吾慮。。