型糖尿病的治療策略與方案

糖尿病患者精細(xì)降糖治療策略

病例分析南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科涂萍

Case135歲女性，2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM?；颊唧w重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干預(yù)及格列吡嗪５mgTid治療。這1年中患者空腹血糖維持在7.5mM左右，餐后血糖10.5–16.7mM，1周前查HbA1c

8.1%。從初診至今體重下降3kg（48kg）工作很忙,飲食控制不理想,喜歡簡(jiǎn)單方便的治療方案該患者的糖尿病分型？下一步的治療方案應(yīng)如何調(diào)整？ADAPositionStatementCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendepends

onthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis,andmany

diabeticindividualsdonoteasilyfitintoasingleclass.Fortheclinicianandpatient,itisless

importanttolabeltheparticulartypeofdiabetesthanitis

tounderstandthepathogenesisofthehyperglycemiaandtotreat

iteffectively.β細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對(duì)胰島素的敏感性MValue(umol/minperkg)胰島素分泌能力(pmolpermin)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對(duì)于內(nèi)源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者,應(yīng)盡早開(kāi)始胰島素治療。StumvollM,Diabetologia47;770-81,2004T2DM對(duì)于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)及加用Met/TZDCase1該患者的主要問(wèn)題：發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達(dá)標(biāo)，伴體重下降在飲食及活動(dòng)量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動(dòng)仍較大目前HbA1c8.7%Case1該患者血糖控制未達(dá)標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下治療方案Ａ：二甲雙胍＋ＳＵ治療方案Ｂ：二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素治療方案Ｃ：預(yù)混胰島素早晚餐前注射治療方案Ｄ：３短１中／長(zhǎng)(MDI)胰島素強(qiáng)化治療患者的要求醫(yī)生的觀點(diǎn)個(gè)人對(duì)血糖控制的要求依從治療方案的能力治療方案對(duì)個(gè)人的益處治療方案對(duì)生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式血糖控制達(dá)標(biāo)減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)性……4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

胰島素替代治療方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550Case1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30)６U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14U、12U)，但餐前偶有低血糖反應(yīng)，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9優(yōu)泌林林(R)與優(yōu)泌泌樂(lè)皮皮下注注射后后吸收收曲線線比較較胰島素素水平平時(shí)間（（小時(shí)時(shí)）012345678優(yōu)泌林林優(yōu)泌樂(lè)樂(lè)隨優(yōu)泌泌樂(lè)劑劑量增增加胰胰島素素吸收收曲線線上移移隨優(yōu)泌泌林劑劑量增增加胰胰島素素吸收收曲線線右移移與上上移增加胰胰島素素注射射劑量量時(shí)，，優(yōu)泌泌林70/30與優(yōu)泌泌樂(lè)ＴＭ25的吸收收曲線線不同同胰島素素水平平時(shí)間（（小時(shí)時(shí)）優(yōu)泌林林70/30優(yōu)泌樂(lè)樂(lè)25Case1改用優(yōu)優(yōu)泌樂(lè)樂(lè)TM25早、晚晚餐前前注射射（14U、12U），餐餐前無(wú)無(wú)低血血糖現(xiàn)現(xiàn)象，，血糖糖監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)果果如下下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4如果采采用1天2次預(yù)混混胰島島素治治療方方案午午餐后后血糖糖控制制欠佳佳，應(yīng)應(yīng)如何何調(diào)整整治療療方案案？中餐前前注射射小劑劑量?jī)?yōu)優(yōu)泌樂(lè)樂(lè)TM25（4-6IU）中餐前前加服服短效效促分分泌劑劑中餐時(shí)時(shí)加服服阿卡卡波糖糖胰島素素作用用曲線線受每每次皮皮下注注射劑劑量的的影響響。劑劑量較較小，，作用用曲線線相對(duì)對(duì)較窄窄，劑劑量較較大，，作用用曲線線相對(duì)對(duì)較寬寬。36912時(shí)間（（小時(shí)時(shí)）胰島素素作用用(GDRmg/kg/min)可溶性性人胰胰島素素R24IU12IU6IUCase1中餐前前加優(yōu)優(yōu)泌樂(lè)樂(lè)TM254-6U，２周周后血血糖滿滿意控控制。。午餐餐后血血糖降降至8.2，24小時(shí)動(dòng)動(dòng)態(tài)血血糖監(jiān)監(jiān)測(cè)未未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)血糖糖值低低于4.0mM?；颊呙棵浚吃略聫?fù)診診１次次，患患者體體重逐逐漸恢恢復(fù)至至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c6.２%。病情情穩(wěn)定定。Case1Highlights磺脲類類藥物物繼發(fā)發(fā)性失失效的的主要要原因因系內(nèi)內(nèi)源性性胰島島素分分泌功功能低低下。。對(duì)于以以內(nèi)源源性胰胰島素素不足足為主主導(dǎo)致致血糖糖升高高的糖糖尿病病患者者，不不論其其病因因分型型為何何，均均應(yīng)使使用胰胰島素素替代代治療療控制制血糖糖。盡早使使用胰胰島素素替代代治療療，有有助于于保存存患者者殘存存的胰胰島β細(xì)胞功功能。。優(yōu)伴經(jīng)經(jīng)典筆筆,使用簡(jiǎn)簡(jiǎn)便,提高患患者生生活質(zhì)質(zhì)量Case255歲女性性，患患高血血壓2年，糖糖尿病病8年，伴伴糖尿尿病視視網(wǎng)膜膜病變變及周周圍神神經(jīng)病病變。。近2年口服服二甲雙雙胍500mgTid,格列美美脲2mgQD。血糖糖控制制可。。體重重49kg,BMI:20.4。最近１１次就就診時(shí)時(shí)，患患者述述近來(lái)來(lái)記憶憶力及及理解解力明明顯減減退，，活動(dòng)動(dòng)后常常感胸胸悶不不適，，顏面面及雙雙下肢肢浮腫腫。查FBG5.2,HbA1c6.4%，尿蛋蛋白++，血肌肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移移，T波低平平。Case2該患者者的主主要問(wèn)問(wèn)題：：女性，，糖尿尿病病病程較較長(zhǎng)，，體重重偏瘦瘦伴多種種糖尿尿病慢慢性并并發(fā)癥癥夜間有有無(wú)癥癥狀性性低血血糖事事件可能存存在缺缺血性性心血血管疾疾病根據(jù)血血肌酐酐水平平計(jì)算算得出出的肌肌酐清清除率率為41ml/minCase2二甲雙雙胍TZD胰島素素SU格列奈奈類藥藥物糖苷酶抑抑制劑是否需要要調(diào)整治治療方案案？加用ACEI類藥物降糖藥物物是否需需要調(diào)整整？DataderivedfromMaloneJKetal.DiabetMed2005;22:374-381.階段/病人/30天00.10.20.30.40.50.60.7總體低血糖癥夜間低血糖癥p=NSp=0.002Mix25+Met對(duì)比Lantus+Met，其總體低血糖癥發(fā)作率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低n=97例2型糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met優(yōu)泌樂(lè)?Mix25(BID)加二甲雙雙胍與Lantus?每日一次次加二甲甲雙胍相相比：低血糖CGMS監(jiān)測(cè)結(jié)果果Case2停用口服服降糖藥藥，改為為優(yōu)泌樂(lè)樂(lè)（25）6U早晚餐前前注射根據(jù)早餐餐前及晚晚餐前血血糖結(jié)果果調(diào)整胰胰島素劑劑量至血血糖滿意意控制，，優(yōu)泌樂(lè)樂(lè)（25）劑量量為10U，12U3月后復(fù)查查HbA1c:6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16.2Case2Highlights對(duì)于使用用胰島素素促泌劑劑的患者者，如果果空腹及及餐后血血糖控制制滿意，，HbA1c達(dá)標(biāo)，要要警惕餐餐前及夜夜間無(wú)癥癥狀性低低血糖。。對(duì)于存在在多種并并發(fā)癥的的老年糖糖尿病患患者，即即使口服服降糖藥藥物可以以維持血血糖于滿滿意水平平，為避避免肝腎腎功能相相對(duì)較差差而致的的藥物蓄蓄積，還還是改為為胰島素素治療為為佳。嚴(yán)格控制制血糖可可延緩糖糖尿病微微血管病病變的發(fā)發(fā)展,而胰島素素類似物物的問(wèn)世世使血糖糖安全達(dá)達(dá)標(biāo)成為為現(xiàn)實(shí)。。Case362歲男性，，12年前診斷斷為脂肪肪肝、高高血壓伴伴血脂紊紊亂，予予降壓及及調(diào)脂治治療。8年前診斷斷為糖尿尿病，予予生活方方式干預(yù)預(yù)及二甲甲雙胍850mgBid治療，后后因血糖糖控制欠欠佳加用用格列奇奇特60mgQD，血糖控控制可。。PE:W86kg,H176cm,BMI:28近1年來(lái)血糖糖逐漸升升高，近近日查FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰島素釋釋放試驗(yàn)驗(yàn):0hr1hr2hr血糖(mM)8.915.616.3胰島素(mU/L)14.226.831.4T2DM患者胰島島β細(xì)胞功能能隨病程程延長(zhǎng)逐逐漸衰竭竭BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–8.8–10年內(nèi)飲食治療失敗5–7年內(nèi)飲食治療2–4年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細(xì)胞功能(HOMA%B)診斷糖尿尿病的時(shí)時(shí)間(年)緩慢減退退階段~2%/年快速減退退階段~18%/年-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion對(duì)于嚴(yán)重胰島島素抵抗伴內(nèi)內(nèi)源性胰島素素分泌功能明明顯不足的糖糖尿病患者應(yīng)應(yīng)如何治療？？盡可能改善外外周胰島素抵抵抗外源性胰島素素補(bǔ)充治療糖尿病病程（（年）Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎(chǔ)胰島素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰島素強(qiáng)化治療Lifestyle+MetStep1Step2Step32008EASD/ADA高血糖治療共識(shí)起始治療以及及藥物調(diào)整的的流程Tier1已用藥物治療療的2型糖尿病患者者達(dá)標(biāo)策略圖圖EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

/pub

目前治療干預(yù)強(qiáng)化生活方式式干預(yù)開(kāi)始胰島素治治療（基礎(chǔ)-餐時(shí)）基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素與其他批準(zhǔn)的的口服藥聯(lián)合合單藥或聯(lián)合繼續(xù)調(diào)整治療療方案（2-3個(gè)月）監(jiān)測(cè)/調(diào)整治療方案案以達(dá)標(biāo)ACE/AACE降糖路線圖CurrentA1c:>8.5%Case3在維持目前治治療方案不變變的基礎(chǔ)上，，睡前加用NPH10U注射，根據(jù)FBG監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸漸增加劑量至至20U/晚，F(xiàn)BG控制在。3月后復(fù)查HbA1c:7.6%CGMS:早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)6.98.18.79.4血糖水平(mmol/L)6am10am2pm6pm10pm2am6am時(shí)間51015早餐中餐晚餐NPHCGMS示意圖Case3繼續(xù)二甲雙胍胍治療，停用用格列奇特及及NPH，改為早晚餐餐前優(yōu)泌樂(lè)(25)12U皮下注射，后后根據(jù)血糖監(jiān)監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸漸增加劑量至至20U，24U，但餐后血血糖仍在10.0mM左右。鑒于患者存在在明顯的胰島島素抵抗，故故加用吡格列列酮30mg/日。1月后復(fù)查血糖糖控制滿意，，F(xiàn)BG:5.4mM,2hBG:7.2mM,餐前偶有低血血糖反應(yīng)。逐漸減少胰島島素用量至16U，18U。3月后復(fù)查HbA1c6.4%.Case3Highlights對(duì)于胰島素作作用與胰島素素分泌均存在在明顯障礙的的患者，應(yīng)注注意在改善胰胰島素抵抗的的同時(shí)使用胰胰島素補(bǔ)充治治療。聯(lián)合使用二甲甲雙胍與胰島島素是這類患患者的最佳選選擇。謝謝!9、靜靜夜夜四四無(wú)無(wú)鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中黃黃葉樹(shù)，，燈下白白頭人。。。14:37:3314:37:3314:371/1/20232:37:33PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見(jiàn)見(jiàn)頻頻。。。。1月月-2314:37:3314:37Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。14:37:3314:37:3314:37Sunday,January1,202313、乍見(jiàn)翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問(wèn)問(wèn)年。。1月-231月-2314:37:3314:37:33January1,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青山。。。01一一月20232:37:33下午午14:37:331月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月232:37下下午1月-2314:37January1,202316、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2023/1/114:37:3314:37:3301January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。2:37:33下午2:37下下午14:37:331月-239、沒(méi)有失敗，，只有暫時(shí)停停止成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒(méi)沒(méi)有。。14:37:3314:37:3314:371/1/20232:37:33PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努力力的積累。。。1月-2314:37:3314:37Jan-2301-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無(wú)限完美美。。14:37:3314:37:3314:37Sunday,January1,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。1月-231月-2314:37:3314:37:33January1,202314、意志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。01一一月20232:37:33下午午14:37:331月-2315、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。。一月232:37下下午午1月-2314:37January1,202