第九章-汽車理賠工作概述第三XXXX

汽車保險與理賠（第三版）第九章汽車理賠工作概述學(xué)習(xí)目的與要求：通過本章學(xué)習(xí)，了解理賠工作的程序；簡單應(yīng)用理賠主要工作內(nèi)容；了解理賠工作監(jiān)督的方式。重點：理賠主要工作內(nèi)容難點：理賠工作監(jiān)督的方式第一節(jié)理賠的特點、意義和作用一、理賠的特點（一）被保險人的公眾性（二）損失率高且損失幅度較?。ㄈ说牧鲃有源螅ㄋ模┦苤朴谛蘩韽S的程度較大（五）道德風(fēng)險普遍第一節(jié)理賠的特點、意義和作用二、理賠工作的意義機動車輛保險理賠工作質(zhì)量好壞，直接影響到保險公司的信譽，關(guān)系到被保險人的切身利益，對機動車輛保險業(yè)務(wù)的開展甚至其他產(chǎn)險業(yè)務(wù)的拓展都起著舉足輕重的影響作用，同時也決定了保險公司自身的經(jīng)濟效益。第一節(jié)理賠的特點、意義和作用三、理賠工作的作用理賠工作是加強車險防災(zāi)減損的重要內(nèi)容和依據(jù)。機動車輛理賠工作的主要作用表現(xiàn)在以下幾個方面：（一）經(jīng)濟補償（二）加強防災(zāi)、減少損失（三）吸取經(jīng)驗教訓(xùn)、掌握事故規(guī)律第二節(jié)理賠工作的模式和基本原則第二節(jié)理賠工作的模式和基本原則一、理賠工作的程序（一）報案出險后，客戶向保險公司理賠部門報案；內(nèi)勤接報案后，要求客戶將出險情況立即填寫《業(yè)務(wù)出險登記表》；內(nèi)勤根據(jù)客戶提供的保險憑證或保險單號立即查閱保單副本并抄單以及復(fù)印保單、保單副本和附表。確認保險標的在保險有效期限內(nèi)或出險前特約交費，要求客戶填寫《出險立案查詢表》，予以立案（如電話、傳真等報案，由檢驗人員負責(zé)要求客戶填寫），并按報案順序編寫立案號；發(fā)放索賠單證；通知檢驗人員，報告損失情況及出險地點。第二節(jié)理賠工作的模式和基本原則（二）查勘定損檢驗人員在接保險公司內(nèi)勤通知后一個工作日內(nèi)完成現(xiàn)場查勘和檢驗工作（受損標的在外地的檢驗，可委托當?shù)乇ｋU公司在3個工作日內(nèi)完成）；要求客戶提供有關(guān)單證；指導(dǎo)客戶填列有關(guān)索賠單證。第二節(jié)理賠工作的模式和基本原則（三）簽收審核索賠單證營業(yè)部、各保險支公司內(nèi)勤人員審核客戶交來的賠案索賠單證，對手續(xù)不完備的向客戶說明需補交的單證后退回客戶，對單證齊全的賠案應(yīng)在“出險報告（索賠）書”（一式二聯(lián)）上簽收后，將黃色聯(lián)交還被保險人；將索賠單證及備存的資料整理后，交產(chǎn)險部核賠科。第二節(jié)理賠工作的模式和基本原則（四）理算復(fù)核核賠科經(jīng)辦人接到內(nèi)勤交來的資料后審核，單證手續(xù)齊全的在交接本上簽收；所有賠案必須在3個工作日內(nèi)理算完畢，交核賠科負責(zé)人復(fù)核。（五）審批產(chǎn)險部權(quán)限內(nèi)的賠案交主管理賠的經(jīng)理審批；超產(chǎn)險部權(quán)限的逐級上報。（六）賠付結(jié)案核賠科經(jīng)辦人將已完成審批手續(xù)的賠案編號，將賠款收據(jù)和計算書交財務(wù)劃款；財務(wù)對賠付確認后，除賠款收據(jù)和計算書紅色聯(lián)外，其余取回。第二節(jié)理理賠工作作的模式和和基本原則則二、理賠工工作的基本本原則（一）樹立立為保戶服服務(wù)的指導(dǎo)導(dǎo)思想，堅堅持實事求求是原則（二）重合合同，守信信用，依法法辦事（三）堅決決貫徹“八八字”理賠賠原則主動；迅速；準確；合理。第三節(jié)理理賠工作作人員應(yīng)具具備的條件件一、廉潔奉奉公、秉公公辦事、認認真負責(zé)熱愛機動車車輛理賠工工作，且有有從事機動動車輛技術(shù)術(shù)工作的實實踐經(jīng)驗，，有一定的的工作能力力；熱愛保險事事業(yè)，關(guān)心心和維護保保險公司聲聲譽，為人人正派，實實事求是，，堅持真理理；自覺服從領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)，遵紀紀守法，團團結(jié)同志，，要有任勞勞任怨的奉奉獻精神，，嚴格按照照理賠人員員工作守則則行事。二、精熟條條款，實事事求是處理理賠案三、熟悉掌掌握有關(guān)專專業(yè)知識第四節(jié)理理賠主要要工作內(nèi)容容及程序一、出險受受理包括受理報報案，查抄抄底單，登登記立案等等。保險公司接接到被保險險人的報案案后，要立立即查抄底底單，登記記立案。二、現(xiàn)場查查勘包括現(xiàn)場調(diào)調(diào)查和施救救保護。保險公司理理賠人員在在登記立案案后，要立立即赴現(xiàn)場場進行查勘勘，并進行行必要的繼繼續(xù)施救工工作，以減減少損失。。第四節(jié)理理賠主要要工作內(nèi)容容及程序三、損失確確認在現(xiàn)場查勘勘中，保險險公司理賠賠人員要取取得被保險險人、公安安交通管理理部門和消消防部門的的配合，確確認保險事事故所造成成的損失，，包括對事事故機動車車輛及第三三者財產(chǎn)的的損失進行行核定，逐項項核實損失失項目，即即定損。在招標定修修，確定維維修廠家時時，應(yīng)掌握握以下原則則：定損價格是是否合理。。修理廠條件件是否能保保證事故車車輛的修復(fù)復(fù)質(zhì)量。第四節(jié)理理賠主要要工作內(nèi)容容及程序四、索賠處處理要求被保險險人盡快收收集必要的的索賠單證證，10日內(nèi)向保險險公司申請請索賠。在在索賠時，，根據(jù)事故故的性質(zhì)要要求被保險險人提交以以下有關(guān)的的單證：（1）保險單復(fù)復(fù)印件，盜盜搶案件提提供保險單單正本；（2）出險通知知書；（3）損失清單單；（4）保險公司司估價單；；（5）行駛證復(fù)復(fù)印件，盜盜搶案件需需提供行駛駛證及副卡卡原件；第四節(jié)理理賠主要要工作內(nèi)容容及程序（6）駕駛證復(fù)復(fù)印件；（7）修車發(fā)票票；（8）必要的、、合理的施施救費發(fā)票票；（9）事故證明明，由保險險公司確認認的事故，，也可由事事故單位自自行證明；；（10）事故責(zé)任任認定書；；（11）事故調(diào)解解書；（12）第三者身身份證復(fù)印印件；（13）傷者診斷斷證明；（14）殘疾鑒定定報告；（15）出院小結(jié)結(jié)；第四節(jié)理理賠主要要工作內(nèi)容容及程序（16）醫(yī)院病歷歷；（17）一次性賠賠償憑證；；（18）醫(yī)療費、交交通費、住宿宿費等票據(jù)；；（19）被撫養(yǎng)人的的戶籍證明（（限傷殘致喪喪失勞動能力力者）；（20）死亡證明書書；（21）消防部門的的火災(zāi)事故證證明；（22）車鑰匙；（23）購車發(fā)票及及車輛附加費費憑證；（24）登報尋車啟啟示；（25）停車場證明明；第四節(jié)理理賠主要工作作內(nèi)容及程序序（26）停車場收據(jù)據(jù)正本；（27）權(quán)益轉(zhuǎn)讓書書；（28）盜搶車輛報報告表；（29）公安報案受受理表；（30）公安刑偵部部門60天未破案證明明，失竊車輛輛牌證注銷登登記表；（31）單位營業(yè)執(zhí)執(zhí)照復(fù)印件。。五、賠案制作作包括責(zé)任審核核，費用核定定，賠損計算算，綜合報告告，賠案審批批等，并在10天內(nèi)通知被保保險人攜帶身身份證到保險險公司領(lǐng)取賠賠款。第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督一、監(jiān)督的目目的理賠工作監(jiān)督督的目的是全全面提高和確確保保險產(chǎn)品品的質(zhì)量，強強化保險公司司內(nèi)部的經(jīng)營營管理，提高高公司和行業(yè)業(yè)的總體水平平。一方面理賠工工作是保險人人實際履約的的過程，是被被保險人感受受和體驗保險險產(chǎn)品使用價價值的過程，，無疑理賠工工作的質(zhì)量將將形成被保險險人對保險以以及保險人的的認識，對保保險人的信譽譽將產(chǎn)生直接接和重要的影影響。另一方面理賠賠工作也是保保險人控制經(jīng)經(jīng)營風(fēng)險的一一個重要環(huán)節(jié)節(jié)，嚴格地按按照保險合同同進行理賠是是防止濫賠和和騙賠、確保保公平的一個個重要的前提提條件。第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督二、監(jiān)督的原原則（一）合法原原則（二）公平原原則（三）強化管管理原則（四）改善經(jīng)經(jīng)營原則第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督三、監(jiān)督的方方式（一）外部監(jiān)監(jiān)督監(jiān)督的外部模模式即通過保保險監(jiān)督管理理委員會或者者行業(yè)公會（（協(xié)會）的監(jiān)監(jiān)督，也包括括委托外部的的審計機構(gòu)對對自身的業(yè)務(wù)務(wù)進行專項審審計，有的保保險公司還委委請社會人士士對公司的經(jīng)經(jīng)營情況進行行監(jiān)督。（二）內(nèi)部監(jiān)監(jiān)督監(jiān)督的內(nèi)部模模式則是通過過在保險公司司內(nèi)部建立監(jiān)監(jiān)控和管理體體系，通過業(yè)業(yè)務(wù)、財務(wù)和和審計，定期期和不定期的的檢查和監(jiān)督督，建立保險險公司內(nèi)部的的監(jiān)督和管理理機制。第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督四、賠案的周周期（一）賠案周周期及其法律律規(guī)定賠案周期，即即保險事故案案件處理的周周期，原則上上是指從保險險事故發(fā)生到到保險公司向向被保險人支支付賠款的期期間。1）外部處理理期間，是指指一個作為保保險事故的交交通事故的處處理周期，或或者說是有關(guān)關(guān)部門對于一一起交通事故故的處理期間間。2）內(nèi)部處理理期間，是指指保險公司在在接到被保險險人提供的索索賠資料之后后，進行理算算和處理的周周期，這個周周期主要取決決于保險公司司的內(nèi)部管理理水平。第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督（二）影響賠賠案周期的因因素影響賠案處理理周期的因素素主要有外部部因素和內(nèi)部部因素。1）外部因素素通常是指非非保險公司的的因素，主要要是交通事故故處理部門的的處理周期。。2）內(nèi)部因素素則是指保險險公司在接到到被保險人提提供的索賠資資料之后進行行內(nèi)部理賠、、核賠和劃付付賠款的過程程。第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督（三）賠案周周期控制的意意義首先，通過對對案件處理周周期的控制，，可以確保其其經(jīng)營活動的的合法性，避避免合同糾紛紛和訴訟。其次，由于保保險合同的射射悻特點，被被保險人是通通過少數(shù)的案案件處理認識識和了解保險險公司的，所所以，對這些些案件的處理理將直接影響響到保險公司司的信譽。第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督五、未決賠案案的管理（一）未決賠賠案管理的意意義未決賠案是指指已經(jīng)發(fā)生的的保險責(zé)任范范圍內(nèi)的由于于各種原因尚尚未賠付結(jié)案案的案件。保險公司應(yīng)當當加強對未決決賠案的管理理，通過管理理可及時了解解動態(tài)，掌握握經(jīng)營的情況況，提高保險險公司經(jīng)營決決策的準確性性。同時，通通過對未決賠賠案的管理可可以提高服務(wù)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)務(wù)水平，體現(xiàn)現(xiàn)公司的管理理能力和競爭爭優(yōu)勢。第五節(jié)理理賠工作的監(jiān)監(jiān)督（二）未決賠賠案的管理程程序1）加強對立立案的管理。。2）加強對撤撤案的管理。。3）加強對結(jié)結(jié)案的管理。。（三）未決賠賠案的原因分分析對于未決賠案案進行統(tǒng)計分分析的目的是是要了解存在在未決賠案的的數(shù)量和原因因。未決賠案的的原因通常常可以分為為兩類，一一類是正常常原因造成成的未決賠賠案，另一一類是非正正常原因造造成的未決決賠案。第五節(jié)理理賠工作作的監(jiān)督六、內(nèi)控制制度保險公司可可以通過內(nèi)內(nèi)部控制制制度實現(xiàn)對對理賠工作作的監(jiān)督，，確保理賠賠工作的質(zhì)質(zhì)量。（一）定期期檢查制度度（二）專項項檢查制度度（三）案件件回訪制度度（四）客戶戶滿意度調(diào)調(diào)查制度考核知識點點及考核要要求1、