危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和目的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

內(nèi)容介紹營養(yǎng)支持概念的發(fā)展第一頁，共四十五頁。腸外營養(yǎng)（PN）：是將機(jī)體所需的營養(yǎng)素按一定比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射液，能供給病人足夠的能量，對胃腸功能障礙或胃腸道需要休息的患者，即使在不進(jìn)食的情況下也能獲得正常營養(yǎng)。第二頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：指將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營養(yǎng)素的方法?？晒┛诜蚬茱?，是一種簡便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)補(bǔ)給方法，在臨床營養(yǎng)支持中占有越來越重要的地位。第三頁，共四十五頁。臨床營養(yǎng)支持的新概念

途徑

中心靜脈（長期）

腸外營養(yǎng)周圍靜脈（短期）臨床營養(yǎng)管飼

腸內(nèi)營養(yǎng)要素型

非要素型

疾病特異型

組件型

天然膳食第四頁，共四十五頁。營養(yǎng)支持概念的發(fā)展在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身各組織器官的灌注與氧合目的是維持與改善新陳代謝代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理營養(yǎng)支持是重要手段第五頁，共四十五頁。早期臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代營養(yǎng)支持更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測的細(xì)節(jié)更明確進(jìn)一步縮小了PN的使用空間2009ASPEN/SCCM營養(yǎng)支持概念的發(fā)展第六頁，共四十五頁。更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進(jìn)1.應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)2.腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)3.如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）2009ASPEN/SCCM要點(diǎn)第七頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測的細(xì)節(jié)更明確腸功能評估腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)劑量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性并發(fā)癥的預(yù)防處理2009ASPEN/SCCM要點(diǎn)第八頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受第九頁，共四十五頁。危重病人為什么要行營養(yǎng)支持?不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強(qiáng)病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良第十頁，共四十五頁。危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力第十一頁，共四十五頁。危重病人營養(yǎng)支持的重要性5.預(yù)防MODS

及SESIS4.促進(jìn)組織修復(fù)3.減少機(jī)械通氣時(shí)間

ICU時(shí)間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率

營養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象

組織丟失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象

營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營養(yǎng)支持導(dǎo)致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難以為后期的營養(yǎng)支持糾正通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與組織

修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；

作為個(gè)體而言，營養(yǎng)支持效果不顯著；

PN與EN的聯(lián)合是必要的

非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支持的副作用

營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要血糖管理的重要性第十二頁，共四十五頁。危重病營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食)經(jīng)皮導(dǎo)管-PEG(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)NCJ(手術(shù)放置)

腸外(ParenteralNutrition,PN)外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南第十三頁，共四十五頁。營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定長期(>30天)鼻腸管PEG經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)腸外營養(yǎng)（TPN)內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長期周圍靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能)長期(>30天)鼻腸管NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)or

中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能第十四頁，共四十五頁。為什么提倡腸內(nèi)營養(yǎng)？胃腸道不僅是消化吸收的器官，也是免疫器官

1.腸粘膜屏障功能可以減少細(xì)菌和毒素的移位

2.預(yù)防膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展胃腸道功能的正常依賴于正常的飲食活動或正確的經(jīng)腸飲食具有更安全、更經(jīng)濟(jì)和更符合生理要求的優(yōu)點(diǎn)第十五頁，共四十五頁。EN應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)第十六頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血1.EN往往造成2.腸管過度擴(kuò)張3.腸道血運(yùn)惡化4.甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征1.EN增加腹腔內(nèi)壓力2.增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率3.呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化第十七頁，共四十五頁。EN營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟有利內(nèi)臟蛋白合成及代謝調(diào)節(jié)促進(jìn)腸蠕動、增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素、SIgA改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位第十八頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇

（中國ICU危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管PEJPEG>6w誤吸危險(xiǎn)無有第十九頁，共四十五頁。

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服瑞能20第二十頁，共四十五頁。應(yīng)當(dāng)對接受EN的病人評估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施（E級）床頭應(yīng)抬高至30°-45°（C級）持續(xù)輸注EN（D級）使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動的藥物,如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C級）2次/日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)（C級）關(guān)于EN耐受性和充分性的監(jiān)測第二十一頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類（本身化合物性質(zhì)和是否依賴機(jī)體消化功能）：1.以結(jié)晶氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑（預(yù)消化配方），無需消化或稍經(jīng)消化即可吸收，吸收好壞僅取決于機(jī)體的吸收面積，而與消化功能無關(guān)，如愛倫多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑(聚合物配方），需經(jīng)少量消化方可吸收，因此吸收營養(yǎng)的程度部分取決于機(jī)體的消化能力，如安素、能全素、能全力等。3.以整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑(特殊配制)，需經(jīng)消化后才能吸收，依賴于消化道完備的正常功能，用于特殊疾病患者，如腎功能不全患者的開同。第二十二頁，共四十五頁。作用與用途：預(yù)消化配方：適用于胃腸道功能低下者，如需要低渣飲食的結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡前檢查者，短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病，胰腺功能不全者。如愛倫多、百普素。聚合物配方：適用于腸道外疾病，如腫瘤放療、化療輔助治療，圍手術(shù)期營養(yǎng)補(bǔ)充，燒傷與創(chuàng)傷，神經(jīng)系統(tǒng)疾患長期攝入不足者，心血管疾病惡病質(zhì)時(shí)，孕婦，補(bǔ)充腸外營養(yǎng)不足或向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡者。如安素、能全素、能全力、復(fù)方氨基酸膠囊等。第二十三頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防強(qiáng)調(diào)“三度”濃度、速度和溫度患者營養(yǎng)評估選擇營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機(jī)械性并發(fā)癥第二十四頁，共四十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性輸給間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）25第二十五頁，共四十五頁。加強(qiáng)管道的護(hù)理注意妥善固定鼻胃（腸）管確認(rèn)鼻胃（腸）管管端位置后方可行腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防管道堵塞預(yù)防非計(jì)劃性拔管執(zhí)行無菌操作第二十六頁，共四十五頁。注入藥物選用導(dǎo)管的管徑過細(xì)營養(yǎng)液稠厚沖洗不充分堵管的原因加強(qiáng)管道的護(hù)理第二十七頁，共四十五頁。連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗導(dǎo)管輸注不暢的時(shí),用5ml小針筒加壓沖胰酶＋碳酸氫鈉液溶解后沖管（國外）用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止堵管的對策第二十八頁，共四十五頁。1.預(yù)防在先

2.定時(shí)沖洗管道

3.盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥

4.不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂

5.選擇合適的導(dǎo)管

a.PEG管，不易堵管，可用于勻漿飲食

b.鼻胃管、空腸造瘺管，給予粘稠較低的營養(yǎng)液護(hù)理要點(diǎn)：加強(qiáng)管道的護(hù)理第二十九頁，共四十五頁。注意營養(yǎng)液輸注的溫度和速度量由少到多500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高溫開水→1/2溫開水+1/2能全力→能全力速度由快到慢30ml/h→50ml/h→80ml/h→120ml/h→150ml/h溫度控制在37~40℃

第三十頁，共四十五頁。1.沒有具體統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，因此必須按照總則因人而宜

2.加強(qiáng)病情觀察尤為重要

3.春、秋和冬季時(shí)，應(yīng)使用加溫器護(hù)理要點(diǎn)：注意營養(yǎng)液輸注的溫度和速度第三十一頁，共四十五頁。并發(fā)癥的觀察和處理胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹返流、誤吸機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位感染方面的并發(fā)癥：營養(yǎng)液、管道感染，吸入性肺炎代謝性并發(fā)癥：水、電解質(zhì)失衡，維生素缺乏，肝酶譜異常其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等第三十二頁，共四十五頁。EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

與病人情況相關(guān)胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低與EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快其它原因菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營養(yǎng)液污染并發(fā)癥惡心嘔吐腹瀉國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)10%~40%33第三十三頁，共四十五頁。EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

與病人情況相關(guān)胃排空障礙，氣管切開，機(jī)械通氣，長期臥床與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置與EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快其它原因昏迷并發(fā)癥返流誤吸國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)11%~23%34第三十四頁，共四十五頁。胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量控制速度注意濃度、速度和容量溫度的控制：30~40℃選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無菌配制營養(yǎng)液消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)35第三十五頁，共四十五頁。胃潴留、返流和誤吸的原因胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥第三十六頁，共四十五頁。胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理通常每4小時(shí)監(jiān)測胃殘留量

胃內(nèi)儲留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動力藥抬高床頭30~45°中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）第三十七頁，共四十五頁。胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動作輕柔，吸痰管插人不宜過深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管

第三十八頁，共四十五頁。采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注呼吸機(jī)、意識障礙和老年患者使用螺旋型鼻腸管，防止返流。采用可沖洗式氣管插管，可將氣囊上的分泌物負(fù)壓引出，而防止誤吸。胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理要點(diǎn)第三十九頁，共四十五頁?？刂扑俣劝肱P位

返流、誤