2024年肺結(jié)節(jié)病的診斷與鑒別診斷講座課件

肺結(jié)節(jié)病的診斷與鑒別診斷

（2024年）前言

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的全身性肉芽腫“疾病，通常累及多個系統(tǒng)或器官，臨床以呼吸系統(tǒng)受累最為常見，常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和肺內(nèi)浸潤。多數(shù)結(jié)節(jié)病患者預后較好，甚至可自行緩解,少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)后遺癥甚至危及生命。臨床表現(xiàn)01臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)病世界各地均有發(fā)生，任何年齡、性別及種族均可發(fā)病，發(fā)病率差異很大。本病好發(fā)于40歲以下年齡組，80%的發(fā)病年齡在25-45歲兒童和老年人罕見。

結(jié)節(jié)病有多種臨床表現(xiàn)，但多數(shù)患者都會出現(xiàn)呼吸道受累。肺結(jié)節(jié)病的典型癥狀是咳嗽（69%）、呼吸困難（29%）和胸痛（23%）。但30%-60%的結(jié)節(jié)病患者沒有肺部癥狀，其結(jié)節(jié)病通常在胸片或胸部CT中偶然發(fā)現(xiàn)。其次常見的受累部位為皮膚、眼睛、肝臟、脾臟和外周淋巴結(jié)。心臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病并不常見，但可能是致命的并發(fā)癥。

部分臨床特征具有結(jié)節(jié)病高度特異性，具有診斷意義，包括L?fgren’s綜合征、狼瘡、Heerfordt綜合征。病理特征02病理特征

典型的肺結(jié)節(jié)病肉芽腫表現(xiàn)為致密非干酪性肉芽腫團塊，內(nèi)部由類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，外緣圍繞T淋巴細胞，是結(jié)節(jié)病確診的重要依據(jù)。肺結(jié)節(jié)病肉芽腫常見于支氣管黏膜下，沿氣管血管束、淋巴管內(nèi)沿小葉間隔和臟層胸膜分布。肺結(jié)節(jié)病肉芽腫可有局灶性壞死性改變，一般不出現(xiàn)廣泛分布。檢查與診斷03檢查與診斷血清學檢查

活動期結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)外周血淋巴細胞計數(shù)減少，約1/3的結(jié)節(jié)病患者可出現(xiàn)輕度貧血及全血細胞減少。血沉多加快，其原因可能與血清球蛋白含量有關(guān)。C反應(yīng)蛋白在少數(shù)病例可增高?；顒悠诨颊哂?%-10%合并高鈣血癥及高尿鈣癥。血清免疫球蛋白水平一般高于正常，尤其多見于伴有結(jié)節(jié)性紅斑和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大的患者。當病變侵及骨骼和肝臟時堿性磷酸酶可升高。檢查與診斷肺功能檢查結(jié)節(jié)病患者多數(shù)肺功能正常，也可以呈限制性或阻塞性通氣功能障礙，病變嚴重時可以有彌散功能受損。動脈血氣分析早期可以正常，但在運動后血氧會下降，反映彌散功能障礙。檢查與診斷胸片胸部X線具有診斷意義的表現(xiàn)為對稱性肺門淋巴結(jié)腫大及肺實質(zhì)浸潤性病變。依據(jù)胸部X線有無肺門淋巴結(jié)腫大及肺實質(zhì)浸潤將結(jié)節(jié)病分為五期（表1）。該分期系統(tǒng)在結(jié)節(jié)病進展及預后評估中起重要作用。檢查與診斷CT及HRCT

HRCT比胸片更敏感，能更準確地評估肺門、縱隔和實質(zhì)異常。結(jié)節(jié)病患者胸部CT典型特征包括：雙側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，支氣管血管束周圍、胸膜下和(或)小葉間分布的實性結(jié)節(jié)，肺內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，中上肺野分布為主的肺實變滲出影。

而部分結(jié)節(jié)病的非典型胸部CT表現(xiàn)包括：單側(cè)肺門、孤立性前或后縱隔、心緣旁淋巴結(jié)腫大，孤立性空洞影，單純磨玻璃結(jié)影，馬賽克征，胸膜病變（如胸膜增厚、胸腔積液、氣胸），合并肺曲霉球，大結(jié)節(jié)，星云征等。檢查與診斷支氣管鏡黏膜活檢

纖維支氣管鏡有時可見支氣管黏膜水腫或網(wǎng)狀血管增生，黏膜小結(jié)節(jié)，呈白色或黃白色。黏膜活檢的陽性率取決于黏膜是否受累，病變部位活檢陽性率高達80%以上，沒有病變的黏膜活檢陽性率也在30%左右，總體陽性率在39%-69%。檢查與診斷經(jīng)纖支鏡肺活檢

經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）是目前確診結(jié)節(jié)病較為簡便和安全的活檢方法。文獻報告TBLB不僅對Ⅱ期及Ⅲ期患者有診斷價值，對X線胸片陰性而僅有肺門淋巴結(jié)腫大的I期患者也能獲陽性結(jié)果。X線胸片有斑點狀結(jié)節(jié)影的病例，其陽性率為50%-80%。X線胸片肺部無異常的病例，陽性率有時也可達50%-60%。檢查與診斷經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)針吸

對于腫大的肺門和縱隔淋巴結(jié)，可以通過經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)針吸技術(shù)取得少許組織或細胞進行檢查，總體陽性率在60%左右。近年來隨著經(jīng)支氣管鏡超聲引導淋巴結(jié)針吸技術(shù)（EBUS-TBNA）的應(yīng)用，淋巴結(jié)穿刺陽性率明顯提高，陽性率可達95%以上。檢查與診斷支氣管肺泡灌洗

對支氣管肺泡灌洗液（BALF）作細胞成分和T淋巴細胞亞群的分析，對進一步了解結(jié)節(jié)病局部的免疫過程和判定結(jié)節(jié)病病變的活動性有重要意義，對評價治療效果也有一定參考價值。由于結(jié)節(jié)病是以CD4+T淋巴細胞激活增殖為主的疾病，因此BALF中，細胞總數(shù)、淋巴細胞比例和CD4/CD8比值均升高。結(jié)節(jié)病患者淋巴細胞比例常>20%，有時可以高達60%。一般認為，BALF中淋巴細胞數(shù)>20%，對活動期結(jié)節(jié)病有診斷價值，其敏感性為的69.1%，但特異性較差，為56.3%。CD4/CD8敏感性低，特異性與數(shù)值有關(guān)。如果CD4/CD8>5，可證實結(jié)節(jié)病診斷；CD4/CD8>3.6-5，結(jié)節(jié)病可能性大。檢查與診斷其他

其他檢查包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）檢測、Ga、氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)、結(jié)核菌素試驗、縱隔鏡檢查。檢查與診斷臨床診斷標準

結(jié)節(jié)病的診斷需要依靠臨床、胸部影像學、病理和輔助檢查進行綜合判斷。確診結(jié)節(jié)病須符合以下條件：1.X線胸片示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，伴有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)及斑片狀陰影。2.組織活檢證實或符合結(jié)節(jié)病。3.需除外結(jié)核病、淋巴系統(tǒng)腫瘤或其他肉芽腫性疾病。BALF中T淋巴細胞比例和/或CD4/CD8比值升高；血清ACE水平升高；結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗為陰性或弱陽性反應(yīng)；FDG-PET或Ga放射性核素掃描及高鈣血癥或尿鈣增多可以作為結(jié)節(jié)病重要輔助診斷參考指標。鑒別診斷04鑒別診斷

以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現(xiàn)，胸片顯示結(jié)節(jié)病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾?。焊腥拘约膊?，如結(jié)核病和其他肉芽腫性感染[非結(jié)核分枝桿菌、真菌(如組織胞漿菌病和球孢子菌病)]，可通過組織病理學檢查、微生物學及血清學檢測進行診斷。淋巴瘤，可通過組織病理學檢查診斷。與常見變異性免疫缺陷相關(guān)的肉芽腫性淋巴細胞間質(zhì)性肺病，可通過免疫球蛋白定量檢測診斷。鑒別診斷

以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現(xiàn)，胸片顯示結(jié)節(jié)病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾?。侯愶L濕結(jié)節(jié)，可通過組織病理學檢查和血清學試驗診斷。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，可通過組織病理學檢查診斷。IgG4相關(guān)性疾病，可通過組織病理學檢查和測量IgG4水平診斷。炎癥性腸病和原發(fā)性膽汁性膽管炎，可通過組織病理學檢查和血清學試驗以及其他評估器官受累的試驗診斷。鑒別診斷

以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現(xiàn)，胸片顯示結(jié)節(jié)病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾病：過敏性肺炎，可通過患者暴露史和組織病理學檢查診斷。塵肺病，可通過患者接觸史和組織病理學檢查診斷。藥物引起的肉芽腫性疾病，可根據(jù)用藥史進行診斷（如干擾素、免疫檢查點抑制劑、抗腫瘤壞死因子藥物）。鈹中毒，可通過患者接觸史和淋巴細胞試驗診斷。異物肉芽腫，可通過患者暴露史和組織