冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease馬云琪第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院

臨床藥物治療學回顧基本概念概述定義病因和發(fā)病機制冠脈解剖分類ST段抬高急性心肌梗死藥物治療STEMI的治療措施抗栓治療其他常規(guī)治療抗栓藥物簡介抗血小板藥物抗凝藥物冠心病的分類冠心病慢性心肌缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動脈綜合征非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。穩(wěn)定型缺血性心臟病(SIHD)：穩(wěn)定型心絞痛經治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者可疑的無癥狀缺血性心臟病患者穩(wěn)定型心絞痛診斷標準臨床表現(xiàn)癥狀體征既往病史輔助檢查實驗室檢查心電圖影像學癥狀發(fā)作性胸痛部位性質誘因持續(xù)時間緩解方式治療原則改善血供、降低心肌耗氧——提高生活質量預防心梗、改善預后——延長生存期治療措施發(fā)作期休息藥物治療（硝酸酯）緩解期生活方式藥物治療改善缺血、減輕癥狀（β、硝酸酯、CCB）預防梗死，改善預后（抗血小板、β、他汀、ACEI/ARB）血管重建二級預防A：抗血小板、抗心絞痛、ACEIB：β受體阻滯劑、血壓控制C：血脂控制、戒煙D：血糖控制、飲食E：運動、患者教育冠心病的分類冠心病慢性心肌缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動脈綜合征非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）是介于急性心肌梗死與穩(wěn)定型心絞痛之間的臨床狀態(tài)。非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）新指南用NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），強調不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和NSTEMI在病例生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無異。診斷標準臨床表現(xiàn)癥狀體征既往病史輔助檢查實驗室檢查心電圖影像學危險分層1.不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（Braunwald分級）2.短期危險分層GRACE評分和CRUSADE出血風險評分治療原則即刻緩解缺血預防嚴重不良后果（死亡、心梗、再梗）治療一般治療藥物治療抗心肌缺血（β、硝酸酯、CCB）抗栓治療調脂ACEI/ARB血管重建β受體阻滯劑主要存在于心臟可全面興奮心臟，擴張血管，增強心肌收縮力，使心率增快，房室傳導加速β受體β1受體主要分布于心外系統(tǒng)（肝臟、胰腺、骨骼、脂肪組織及平滑肌等）可以舒張平滑肌，增加胰島素的敏感性，增加糖元、脂肪的利用β2受體β受體主要與交感神經遞質結合而發(fā)揮交感神經作用。阻滯劑的作用機制減少心律失常降低交感神經張力抑制異常、過度、持續(xù)的神經激素活性增高降低心率降低心肌收縮力降低收縮壓抑制RAS活性提高心室顫動閾值減少心肌耗氧，緩解心肌缺血，縮小梗死面積可能的機制抑制β腎上腺素能通路介導的心肌細胞凋亡指南推薦所有無禁忌癥患者均應長期使用ST段抬高心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者，且急性期后仍應長期使用非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應及早口服應用，并長期治療作為二級預防β受體阻滯劑應廣泛用于冠心病的防治不良反應4.反跳現(xiàn)象5.中樞神經異常1.心血管反應2.糖脂代謝紊亂3.支氣管痙攣β阻滯劑減慢心率、抑制異位起搏點自律性、減慢傳導和增加房室結不應期，因此可造成嚴重心動過緩和房室傳導阻滯，主要見于竇房結和房室結功能業(yè)已受損的患者，罕見于高交感活性狀態(tài)如急性心肌梗死（AMI）靜脈用藥或慢性HF口服用藥非選擇性β阻滯劑可掩蓋胰島素依賴型（1型）糖尿病患者對低血糖的一些警覺癥狀（如震顫、心動過速），但低血糖的其他癥狀（如出汗）依然存在。β阻滯劑可導致危及生命的氣道阻力增加，故禁用于哮喘或支氣管痙孿性慢性阻塞性肺病由于長期治療會使β腎上腺素能受體敏感性上調，因此長期治療后突然停藥可發(fā)生病情惡化，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，β阻滯劑中樞神經系統(tǒng)不良反應包括疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠和多夢，以及壓抑等1禁用或慎用β阻滯劑：4532支氣管痙攣性哮喘癥狀性低血壓心動過緩或二度二型以上房室傳導阻滯HF合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿血液動力學不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物常用藥物β1：β2溶解性清除器官比索洛爾75:1水脂雙溶肝、腎阿替洛爾30:1水溶性腎艾司洛爾25:1水溶性腎美托洛爾20:1脂溶性肝普萘洛爾1:25脂溶性肝常用β受體阻滯劑比較BB在慢性穩(wěn)定性冠心病的治療臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。藥物目標劑量美托洛爾平片50～100mg每日2次美托洛爾緩釋片200mg每日1次阿替洛爾25～50mg每日2次比索洛爾10mg每日1次β阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標劑量），若能耐受可漸加到目標劑量注意事項：需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴重心動過緩（心率低于50次/min），應減量或暫時停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風險。

2009年β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識硝酸酯類硝酸酯的作用機制:外源性的NO供體有機硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（內源性）NO受體鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結合血管平滑肌細胞內Ca2+↓內皮細胞亞硝基硫醇（外源性）血管平滑肌細胞

谷胱甘肽轉移酶的催化↑抑制Ca2+內流減少細胞內Ca2+釋放增加細胞內Ca2+排出Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯類藥物是非內皮依賴性的血管擴張劑

-正常血管

-內皮已損害的血管：動脈粥樣硬化性血管

硝酸酯類藥物的分類

硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學和抗缺血效應的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象，可分為：假性耐藥（pseudotolerance）發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后真性耐藥，亦稱血管性耐藥（vasculartolerance）長期（3天以上）連續(xù)使用后引起血管結構和功能的改變

交叉性耐藥（cross-tolerance）指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴張劑及內源性NO等的作用《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用的專家共識》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774如何克服硝酸酯耐藥避免大劑量給藥和無間歇使用：小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8-12小時的無藥期每天使用12小時硝酸甘油透皮貼劑后及時撤除口服偏心給藥：保證8-12小時的無硝酸酯濃度期（nitratefreeinterval）或低硝酸酯濃度期（nitratelowinterval）《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用的專家共識》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774常用硝酸酯藥物及劑量藥物名稱常用劑量起效時間(min)作用持續(xù)時間硝酸甘油

舌下含服噴劑透皮貼片

靜脈滴注

硝酸異山梨酯

舌下含服口服平片口服緩釋制劑靜脈滴注5-單硝酸異山梨酯

口服平片

口服緩釋制劑0.3-0.6mg0.4mg5-10mg5-200ug/min2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日1.25-5mg/h10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-60即刻3-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥1-2h4-6h10-14h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥3-6h10-14h同上《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用的專家共識》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774病例分析病例資料患者基本信息：男性，58歲，身高164cm，體重65kg。住院時間：2014.8.2—2014.8.11（住院10d）。主訴：胸痛2天，加重1小時。33現(xiàn)病史：2天前心前區(qū)出現(xiàn)隱痛，持續(xù)幾分鐘后消失，當時未重視；昨晚患者飲酒后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、出汗、惡心，未重視，未治療；2小時前患者再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，但無反射痛，無頭暈、黑朦，腹痛、腹脹等不適，遂進一步來我院急診。心電圖示：竇性心律，ST段抬高（弓背向上型，V1-V5),呈廣泛前壁心肌梗死圖形，為求進一步診治，收入心內科。34既往史：患者既往有高血壓病史30年，最高血壓160/90mmHg，既往用藥不詳。否認糖尿病病史，否認高脂血癥。個人史：否認吸煙史，否認嗜酒史。家族史：否認家族早發(fā)冠心病史。已婚已育，家人健康。過敏史：否認食物、藥物過敏史。35體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP104/80mmHg。神志清醒，呼吸平穩(wěn)，平板車入病房?？诖綗o紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺聽診呼吸音清，肺底未及干啰音。心尖搏動正常，心濁音界大致正常，心音有力。心率80次/分，律齊，P2=A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。36輔助檢查：心電圖(8/2)：竇性心律，ST段抬高（弓背向上型，V1-V5),呈廣泛前壁心肌梗死圖形。37診斷冠心病急性廣泛前壁＋高側壁心肌梗死KillipII級高血壓病2級（極高危）38治療過程（8/2，第1天）患者急診入院，收入心內CCU，4:28急診行冠脈造影+PCI術。冠脈造影示左主干正常，前降支近段完全閉塞，回旋支、右冠管壁不規(guī)則，未見明顯狹窄。于左前降支近段開口植入支架一枚。術后補充查體：患者肺底可聞及濕啰音，考慮患者梗死面積較大，術后心功能恢復可能較差。治療：術后予以三聯(lián)抗栓（阿司匹林、替格瑞洛、依諾肝素），調脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀），改善預后、抗缺血（美托洛爾），利尿抗心衰（托拉塞米、螺內酯）等治療。并完善相關檢查以及心肌酶、心電圖監(jiān)測。39治療過程（8/3，第2天）患者稍有胸悶，無胸痛，雙肺聽診呼吸音清，肺底未及濕啰音。雙下肢無水腫，右側橈動脈傷口無滲血。BP：96/57mmHg，HR：80bpm，尿量：2700ml。輔助檢查(8/2)：WBC10.3×10^9/L，N79.2%。血清鉀4.2mmol/L，谷丙轉氨酶53U/L，谷草轉氨酶326U/L，乳酸脫氫1199U/L，肌酸激酶720U/L，肌酐62μmol/L，尿酸330μmol/L。proBNP33.84

ng/L。肌鈣蛋白-I45.1μg/L，肌鈣蛋白-I>102μg/L；CK-MB137μg/L，CK-MB222.2μg/L；肌紅蛋白>3814μg/L。心電圖：竇性心律，V1～V4導聯(lián)異常Q波，伴ST段抬高，呈廣泛前壁心肌梗死圖形，肢體導聯(lián)低電壓。治療：繼續(xù)之前治療方案。40治療過程（8/4，第3天）雙肺聽診呼吸音清，肺底未及濕啰音。心濁音界大致正常。雙下肢無水腫。BP：88/57mmHg，HR：74bpm。輔助檢查(8/3)：肌鈣蛋白-I>102μg/L，CK-MB111.1μg/L。治療：停用依諾肝素鈉注射液（克賽）。41治療過程（8/6，第5天）患者訴無胸悶、胸痛，一般情況較前明顯好轉。雙肺聽診呼吸音粗，肺底未及干啰音。雙下肢無水腫，右側橈動脈傷口無滲血。BP：94/61mmHg，HR：76bpm，尿量：1600ml。輔助檢查(8/4)：肌鈣蛋白-I37.2ug/L，CK-MB8.2ug/L。肌酸激酶3178U/L，肌酸激酶5365U/L，肌酸激酶974U/L；乳酸脫氫酶1180U/L，乳酸脫氫酶1360U/L，乳酸脫氫酶942U/L。總膽固醇3.83mmol/L，甘油三脂2.07mmol/L，高密度脂蛋白0.83mmol/L，低密度脂蛋白2.56mmol/L。42治療過程（8/6，第5天）輔助檢查(8/4)：24H動態(tài)心電：1.竇性心律；2.房性早搏（時呈成對）；3.房性心動過速（短陣，時伴房室阻滯），終止后呈竇性，恢復時間<2秒；4.室性早搏（多源性，時呈成對）；5.加速性室性自主節(jié)律；

6.ST段壓低（持續(xù)性改變：第一、二通道，呈水平型）；7.未見傳導異常。8/5：肌鈣蛋白-I23.7ug/L，CKMB2.2ug/L。肌酸激酶415U/L，乳酸脫氫酶718U/L。治療：繼續(xù)之前治療方案。43治療過程（8/9，第8天）患者訴無胸悶胸痛。神志清醒，呼吸平穩(wěn)，無貧血貌，雙肺聽診呼吸音粗，肺底未及干啰音。心濁音界大致正常，律不齊，P2=A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。BP：94/61mmHg，HR：76bpm，尿量：2000ml。輔助檢查(8/6)：谷草轉氨酶41U/L，肌酸激酶270U/L。8/7：WBC7.9×10^9/L，N58.5%。BNP

111.00ng/L，proBNP338.60ng/L。血清鉀3.8mmol/L，肌酐84umol/L，尿酸630umol/L。治療：替格瑞洛更換為氯吡格雷，托拉塞米靜推換為呋塞米口服；螺內酯減量，螺內酯TID改為BID；加用氯化鉀緩釋片補鉀。余治療不變。44治療過程（8/11，第10天）患者訴無胸悶胸痛。雙肺聽診呼吸音粗，肺底未及干啰音。雙下肢無水腫。BP：98/66mmHg，HR：76bpm。現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，準予出院。出院診斷：1.冠心病急性廣泛前壁心梗＋高側壁心肌梗死KillipII級PCI術后；2.高血壓病2級（極高危）。45主要治療藥物（一）461.抗栓治療：2014-8-22014-8-11阿斯匹林腸溶片（拜阿斯匹靈）

100mg口服QD2014-8-22014-8-4依諾肝素鈉注射液（克賽）40mg皮下Q12H2014-8-22014-8-8替格瑞洛片（倍林達）90mg口服BID2014-8-92014-8-11硫酸氫氯吡格雷片（泰嘉）75mg口服QD2.改善預后、抗缺血：

2014-8-22014-8-11琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）47.5mg口服QD3.他汀類藥物：

2014-8-22014-8-11阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg口服QN主要治療藥物（二）474.利尿、改善心衰：

2014-8-22014-8-9注射用托拉塞米（澤通）20mg靜推BID2014-8-22014-8-9螺內酯片（安體舒通）20mg口服TID2014-8-102014-8-11螺內酯片（安體舒通）20mg口服BID2014-8-102014-8-11呋塞米片（速尿）20mg口服TID5.對癥輔助用藥：

2014-8-82014-8-11氯化鉀緩釋片0.5g口服TID出院帶藥48阿斯匹林腸溶片（拜阿斯匹靈）100mg口服QD硫酸氫氯吡格雷片（泰嘉）75mg口服QD福辛普利鈉片（蒙諾）

5mg口服QD琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）47.5mg口服QD阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg口服QN呋塞米片（速尿）20mg口服QD螺內酯片（安體舒通）20mg口服QD部分生命體征及實驗室檢查結果日期8/28/38/48/68/78/98/11BP（mmHg）96/5796/5788/5794/61/94/6198/66HR（bpm）80807476/7676尿量（ml）41002700/1600/2000/WBC(10^9/L)10.3///7.9//N(%)79.2///58.5//鉀(mmol/L)4.2///3.8//肌酐(μmol/L)62///84//尿酸(μmol/L)330///630//proBNP(ng/L)33.84///338.6//BNP(ng/L)////111//49心肌標志物及肝功能檢查結果日期8/28/38/48/58/6次序12-123--肌鈣蛋白-I(μg/L)45.1＞102＞10237.2//23.7/CK-MB(μg/L)137222.2111.18.2//2.2/肌紅蛋白(μg/L)>3814///////谷丙轉氨酶(U/L)53///////谷草轉氨酶(U/L)326//////41乳酸脫氫酶(U/L)1199//11801360942718571肌酸激酶(U/L)720//3178536597441527050小結急性廣泛前壁+高側壁心梗患者，并發(fā)心衰；PCI術后，左前降支植入支架一枚。藥物治療過程：三聯(lián)抗栓（阿司匹林、替格瑞洛、依諾肝素）；調脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他?。?；改善預后、抗缺血（美托洛爾）；利尿抗心衰（托拉塞米、呋塞米、螺內酯）。出院將繼續(xù)冠心病二級預防，抗心衰治療。511.該患者入院初步診斷心肌梗死的依據有哪些？①癥狀：2天前心前區(qū)疼痛，幾分鐘緩解；2小時前心前區(qū)疼痛，伴胸悶、出汗、惡心。②心電圖：ST段抬高（弓背向上型，V1-V5)③心肌酶譜（包括肌鈣蛋白I，CK-MB，肌紅蛋白）升高，并符合心肌損傷標志物隨時間動態(tài)衍變的趨勢。2.請對患者初始方案應用替格瑞洛的合理性進行分析。①PCI術后給予氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg2次/d都是符合指南的選擇。②替格瑞洛起效不需要肝臟代謝活化，因此相比氯吡格雷起效更快，更適合急性心梗需行急診PCI的患者。③替格瑞洛不受患者自身肝藥酶活性影響，不會出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，可更穩(wěn)定起效。④替格瑞洛與其他藥物相互作用較少。3.患者出院將替格瑞洛換為氯吡格雷是否合理？患者PCI術后需雙聯(lián)抗血小板至少12個月，患者依從性十分重要，氯吡格雷比替格瑞洛依從性更好：①氯吡格雷為不可逆抗血小板，作用時間更長，患者可一天一次服用。②氯吡格雷價格便宜，藥物經濟性優(yōu)于替格瑞洛。③氯吡格雷上市多年，品種眾多，可獲得性優(yōu)于替格瑞洛，有助于患者長期服用。4.患者應用依諾肝素是否合理？①抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療被指南推薦為ST段抬高型心梗初始階段的一線治療，所有無明確的禁忌證患者均推薦接受抗凝治療。②通常＜75歲的腎功能正?；颊撸改贤扑]的使用方法為首先靜推30mg，15min后開始皮下注射1mg/kg，q12h，患者65kg，應用40mgq12h，劑量偏小。③最長使用8d；無并發(fā)癥的患者，PCI后可停用抗凝治療?；颊逷CI植入支架后停用抗凝治療是合理的。5.請對患者β受體阻滯劑的應用進行分析。①在急性心梗患者中，除非不能耐受，均應使用β受體阻滯劑。②β受體阻滯劑具有減慢心率、降低心肌收縮力、減少心肌耗氧量、增加冠脈血供、降低交感張力等作用，能有效改善心肌缺血癥狀。③β受體阻滯劑可改善患者預后，降低心梗患者事件率。④可改善患者心衰的預后。⑤應用方法：合并心衰者推薦應用美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，宜從小劑量開始，逐漸增加劑量。6.請對患者出院帶藥福辛普利進行分析。①ACEI可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善心肌重構，減少心衰的發(fā)生，降低死亡率。②對于合并高血壓、心衰的急性心?；颊撸瑹o禁忌癥時應盡早應用ACEI；發(fā)病24h后，無禁忌者，所有急性心?；颊邞o予ACEI長期治療；ACEI不耐受者可換用ARB?；颊咦≡浩陂g血壓偏低，因此暫