冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease馬云琪第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

臨床藥物治療學(xué)回顧基本概念概述定義病因和發(fā)病機(jī)制冠脈解剖分類ST段抬高急性心肌梗死藥物治療STEMI的治療措施抗栓治療其他常規(guī)治療抗栓藥物簡(jiǎn)介抗血小板藥物抗凝藥物冠心病的分類冠心病慢性心肌缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。穩(wěn)定型缺血性心臟病(SIHD)：穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者可疑的無(wú)癥狀缺血性心臟病患者穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)癥狀體征既往病史輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖影像學(xué)癥狀發(fā)作性胸痛部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式治療原則改善血供、降低心肌耗氧——提高生活質(zhì)量預(yù)防心梗、改善預(yù)后——延長(zhǎng)生存期治療措施發(fā)作期休息藥物治療（硝酸酯）緩解期生活方式藥物治療改善缺血、減輕癥狀（β、硝酸酯、CCB）預(yù)防梗死，改善預(yù)后（抗血小板、β、他汀、ACEI/ARB）血管重建二級(jí)預(yù)防A：抗血小板、抗心絞痛、ACEIB：β受體阻滯劑、血壓控制C：血脂控制、戒煙D：血糖控制、飲食E：運(yùn)動(dòng)、患者教育冠心病的分類冠心病慢性心肌缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）是介于急性心肌梗死與穩(wěn)定型心絞痛之間的臨床狀態(tài)。非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）新指南用NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和NSTEMI在病例生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無(wú)異。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)癥狀體征既往病史輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖影像學(xué)危險(xiǎn)分層1.不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（Braunwald分級(jí)）2.短期危險(xiǎn)分層GRACE評(píng)分和CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分治療原則即刻緩解缺血預(yù)防嚴(yán)重不良后果（死亡、心梗、再梗）治療一般治療藥物治療抗心肌缺血（β、硝酸酯、CCB）抗栓治療調(diào)脂ACEI/ARB血管重建β受體阻滯劑主要存在于心臟可全面興奮心臟，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力，使心率增快，房室傳導(dǎo)加速β受體β1受體主要分布于心外系統(tǒng)（肝臟、胰腺、骨骼、脂肪組織及平滑肌等）可以舒張平滑肌，增加胰島素的敏感性，增加糖元、脂肪的利用β2受體β受體主要與交感神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合而發(fā)揮交感神經(jīng)作用。阻滯劑的作用機(jī)制減少心律失常降低交感神經(jīng)張力抑制異常、過(guò)度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高降低心率降低心肌收縮力降低收縮壓抑制RAS活性提高心室顫動(dòng)閾值減少心肌耗氧，緩解心肌缺血，縮小梗死面積可能的機(jī)制抑制β腎上腺素能通路介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡指南推薦所有無(wú)禁忌癥患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用ST段抬高心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者，且急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期使用非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無(wú)禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用，并長(zhǎng)期治療作為二級(jí)預(yù)防β受體阻滯劑應(yīng)廣泛用于冠心病的防治不良反應(yīng)4.反跳現(xiàn)象5.中樞神經(jīng)異常1.心血管反應(yīng)2.糖脂代謝紊亂3.支氣管痙攣β阻滯劑減慢心率、抑制異位起搏點(diǎn)自律性、減慢傳導(dǎo)和增加房室結(jié)不應(yīng)期，因此可造成嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯，主要見(jiàn)于竇房結(jié)和房室結(jié)功能業(yè)已受損的患者，罕見(jiàn)于高交感活性狀態(tài)如急性心肌梗死（AMI）靜脈用藥或慢性HF口服用藥非選擇性β阻滯劑可掩蓋胰島素依賴型（1型）糖尿病患者對(duì)低血糖的一些警覺(jué)癥狀（如震顫、心動(dòng)過(guò)速），但低血糖的其他癥狀（如出汗）依然存在。β阻滯劑可導(dǎo)致危及生命的氣道阻力增加，故禁用于哮喘或支氣管痙孿性慢性阻塞性肺病由于長(zhǎng)期治療會(huì)使β腎上腺素能受體敏感性上調(diào)，因此長(zhǎng)期治療后突然停藥可發(fā)生病情惡化，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，β阻滯劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠和多夢(mèng)，以及壓抑等1禁用或慎用β阻滯劑：4532支氣管痙攣性哮喘癥狀性低血壓心動(dòng)過(guò)緩或二度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯HF合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物常用藥物β1：β2溶解性清除器官比索洛爾75:1水脂雙溶肝、腎阿替洛爾30:1水溶性腎艾司洛爾25:1水溶性腎美托洛爾20:1脂溶性肝普萘洛爾1:25脂溶性肝常用β受體阻滯劑比較BB在慢性穩(wěn)定性冠心病的治療臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。藥物目標(biāo)劑量美托洛爾平片50～100mg每日2次美托洛爾緩釋片200mg每日1次阿替洛爾25～50mg每日2次比索洛爾10mg每日1次β阻滯劑宜從小劑量開(kāi)始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量注意事項(xiàng)：需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2009年β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)硝酸酯類硝酸酯的作用機(jī)制:外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（內(nèi)源性）NO受體鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結(jié)合血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓內(nèi)皮細(xì)胞亞硝基硫醇（外源性）血管平滑肌細(xì)胞

谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化↑抑制Ca2+內(nèi)流減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+排出Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑

-正常血管

-內(nèi)皮已損害的血管：動(dòng)脈粥樣硬化性血管

硝酸酯類藥物的分類

硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象，可分為：假性耐藥（pseudotolerance）發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后真性耐藥，亦稱血管性耐藥（vasculartolerance）長(zhǎng)期（3天以上）連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變

交叉性耐藥（cross-tolerance）指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴(kuò)張劑及內(nèi)源性NO等的作用《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774如何克服硝酸酯耐藥避免大劑量給藥和無(wú)間歇使用：小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8-12小時(shí)的無(wú)藥期每天使用12小時(shí)硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除口服偏心給藥：保證8-12小時(shí)的無(wú)硝酸酯濃度期（nitratefreeinterval）或低硝酸酯濃度期（nitratelowinterval）《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774常用硝酸酯藥物及劑量藥物名稱常用劑量起效時(shí)間(min)作用持續(xù)時(shí)間硝酸甘油

舌下含服噴劑透皮貼片

靜脈滴注

硝酸異山梨酯

舌下含服口服平片口服緩釋制劑靜脈滴注5-單硝酸異山梨酯

口服平片

口服緩釋制劑0.3-0.6mg0.4mg5-10mg5-200ug/min2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日1.25-5mg/h10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-60即刻3-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥1-2h4-6h10-14h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥3-6h10-14h同上《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774病例分析病例資料患者基本信息：男性，58歲，身高164cm，體重65kg。住院時(shí)間：2014.8.2—2014.8.11（住院10d）。主訴：胸痛2天，加重1小時(shí)。33現(xiàn)病史：2天前心前區(qū)出現(xiàn)隱痛，持續(xù)幾分鐘后消失，當(dāng)時(shí)未重視；昨晚患者飲酒后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、出汗、惡心，未重視，未治療；2小時(shí)前患者再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，但無(wú)反射痛，無(wú)頭暈、黑朦，腹痛、腹脹等不適，遂進(jìn)一步來(lái)我院急診。心電圖示：竇性心律，ST段抬高（弓背向上型，V1-V5),呈廣泛前壁心肌梗死圖形，為求進(jìn)一步診治，收入心內(nèi)科。34既往史：患者既往有高血壓病史30年，最高血壓160/90mmHg，既往用藥不詳。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)高脂血癥。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)嗜酒史。家族史：否認(rèn)家族早發(fā)冠心病史。已婚已育，家人健康。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。35體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP104/80mmHg。神志清醒，呼吸平穩(wěn)，平板車入病房?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，肺底未及干啰音。心尖搏動(dòng)正常，心濁音界大致正常，心音有力。心率80次/分，律齊，P2=A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。36輔助檢查：心電圖(8/2)：竇性心律，ST段抬高（弓背向上型，V1-V5),呈廣泛前壁心肌梗死圖形。37診斷冠心病急性廣泛前壁＋高側(cè)壁心肌梗死KillipII級(jí)高血壓病2級(jí)（極高危）38治療過(guò)程（8/2，第1天）患者急診入院，收入心內(nèi)CCU，4:28急診行冠脈造影+PCI術(shù)。冠脈造影示左主干正常，前降支近段完全閉塞，回旋支、右冠管壁不規(guī)則，未見(jiàn)明顯狹窄。于左前降支近段開(kāi)口植入支架一枚。術(shù)后補(bǔ)充查體：患者肺底可聞及濕啰音，考慮患者梗死面積較大，術(shù)后心功能恢復(fù)可能較差。治療：術(shù)后予以三聯(lián)抗栓（阿司匹林、替格瑞洛、依諾肝素），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀），改善預(yù)后、抗缺血（美托洛爾），利尿抗心衰（托拉塞米、螺內(nèi)酯）等治療。并完善相關(guān)檢查以及心肌酶、心電圖監(jiān)測(cè)。39治療過(guò)程（8/3，第2天）患者稍有胸悶，無(wú)胸痛，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，肺底未及濕啰音。雙下肢無(wú)水腫，右側(cè)橈動(dòng)脈傷口無(wú)滲血。BP：96/57mmHg，HR：80bpm，尿量：2700ml。輔助檢查(8/2)：WBC10.3×10^9/L，N79.2%。血清鉀4.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶53U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶326U/L，乳酸脫氫1199U/L，肌酸激酶720U/L，肌酐62μmol/L，尿酸330μmol/L。proBNP33.84

ng/L。肌鈣蛋白-I45.1μg/L，肌鈣蛋白-I>102μg/L；CK-MB137μg/L，CK-MB222.2μg/L；肌紅蛋白>3814μg/L。心電圖：竇性心律，V1～V4導(dǎo)聯(lián)異常Q波，伴ST段抬高，呈廣泛前壁心肌梗死圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。治療：繼續(xù)之前治療方案。40治療過(guò)程（8/4，第3天）雙肺聽(tīng)診呼吸音清，肺底未及濕啰音。心濁音界大致正常。雙下肢無(wú)水腫。BP：88/57mmHg，HR：74bpm。輔助檢查(8/3)：肌鈣蛋白-I>102μg/L，CK-MB111.1μg/L。治療：停用依諾肝素鈉注射液（克賽）。41治療過(guò)程（8/6，第5天）患者訴無(wú)胸悶、胸痛，一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，肺底未及干啰音。雙下肢無(wú)水腫，右側(cè)橈動(dòng)脈傷口無(wú)滲血。BP：94/61mmHg，HR：76bpm，尿量：1600ml。輔助檢查(8/4)：肌鈣蛋白-I37.2ug/L，CK-MB8.2ug/L。肌酸激酶3178U/L，肌酸激酶5365U/L，肌酸激酶974U/L；乳酸脫氫酶1180U/L，乳酸脫氫酶1360U/L，乳酸脫氫酶942U/L?？偰懝檀?.83mmol/L，甘油三脂2.07mmol/L，高密度脂蛋白0.83mmol/L，低密度脂蛋白2.56mmol/L。42治療過(guò)程（8/6，第5天）輔助檢查(8/4)：24H動(dòng)態(tài)心電：1.竇性心律；2.房性早搏（時(shí)呈成對(duì)）；3.房性心動(dòng)過(guò)速（短陣，時(shí)伴房室阻滯），終止后呈竇性，恢復(fù)時(shí)間<2秒；4.室性早搏（多源性，時(shí)呈成對(duì)）；5.加速性室性自主節(jié)律；

6.ST段壓低（持續(xù)性改變：第一、二通道，呈水平型）；7.未見(jiàn)傳導(dǎo)異常。8/5：肌鈣蛋白-I23.7ug/L，CKMB2.2ug/L。肌酸激酶415U/L，乳酸脫氫酶718U/L。治療：繼續(xù)之前治療方案。43治療過(guò)程（8/9，第8天）患者訴無(wú)胸悶胸痛。神志清醒，呼吸平穩(wěn)，無(wú)貧血貌，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，肺底未及干啰音。心濁音界大致正常，律不齊，P2=A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。BP：94/61mmHg，HR：76bpm，尿量：2000ml。輔助檢查(8/6)：谷草轉(zhuǎn)氨酶41U/L，肌酸激酶270U/L。8/7：WBC7.9×10^9/L，N58.5%。BNP

111.00ng/L，proBNP338.60ng/L。血清鉀3.8mmol/L，肌酐84umol/L，尿酸630umol/L。治療：替格瑞洛更換為氯吡格雷，托拉塞米靜推換為呋塞米口服；螺內(nèi)酯減量，螺內(nèi)酯TID改為BID；加用氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀。余治療不變。44治療過(guò)程（8/11，第10天）患者訴無(wú)胸悶胸痛。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，肺底未及干啰音。雙下肢無(wú)水腫。BP：98/66mmHg，HR：76bpm?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。出院診斷：1.冠心病急性廣泛前壁心梗＋高側(cè)壁心肌梗死KillipII級(jí)PCI術(shù)后；2.高血壓病2級(jí)（極高危）。45主要治療藥物（一）461.抗栓治療：2014-8-22014-8-11阿斯匹林腸溶片（拜阿斯匹靈）

100mg口服QD2014-8-22014-8-4依諾肝素鈉注射液（克賽）40mg皮下Q12H2014-8-22014-8-8替格瑞洛片（倍林達(dá)）90mg口服BID2014-8-92014-8-11硫酸氫氯吡格雷片（泰嘉）75mg口服QD2.改善預(yù)后、抗缺血：

2014-8-22014-8-11琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）47.5mg口服QD3.他汀類藥物：

2014-8-22014-8-11阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg口服QN主要治療藥物（二）474.利尿、改善心衰：

2014-8-22014-8-9注射用托拉塞米（澤通）20mg靜推BID2014-8-22014-8-9螺內(nèi)酯片（安體舒通）20mg口服TID2014-8-102014-8-11螺內(nèi)酯片（安體舒通）20mg口服BID2014-8-102014-8-11呋塞米片（速尿）20mg口服TID5.對(duì)癥輔助用藥：

2014-8-82014-8-11氯化鉀緩釋片0.5g口服TID出院帶藥48阿斯匹林腸溶片（拜阿斯匹靈）100mg口服QD硫酸氫氯吡格雷片（泰嘉）75mg口服QD福辛普利鈉片（蒙諾）

5mg口服QD琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）47.5mg口服QD阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg口服QN呋塞米片（速尿）20mg口服QD螺內(nèi)酯片（安體舒通）20mg口服QD部分生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果日期8/28/38/48/68/78/98/11BP（mmHg）96/5796/5788/5794/61/94/6198/66HR（bpm）80807476/7676尿量（ml）41002700/1600/2000/WBC(10^9/L)10.3///7.9//N(%)79.2///58.5//鉀(mmol/L)4.2///3.8//肌酐(μmol/L)62///84//尿酸(μmol/L)330///630//proBNP(ng/L)33.84///338.6//BNP(ng/L)////111//49心肌標(biāo)志物及肝功能檢查結(jié)果日期8/28/38/48/58/6次序12-123--肌鈣蛋白-I(μg/L)45.1＞102＞10237.2//23.7/CK-MB(μg/L)137222.2111.18.2//2.2/肌紅蛋白(μg/L)>3814///////谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)53///////谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)326//////41乳酸脫氫酶(U/L)1199//11801360942718571肌酸激酶(U/L)720//3178536597441527050小結(jié)急性廣泛前壁+高側(cè)壁心?；颊?，并發(fā)心衰；PCI術(shù)后，左前降支植入支架一枚。藥物治療過(guò)程：三聯(lián)抗栓（阿司匹林、替格瑞洛、依諾肝素）；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他?。桓纳祁A(yù)后、抗缺血（美托洛爾）；利尿抗心衰（托拉塞米、呋塞米、螺內(nèi)酯）。出院將繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防，抗心衰治療。511.該患者入院初步診斷心肌梗死的依據(jù)有哪些？①癥狀：2天前心前區(qū)疼痛，幾分鐘緩解；2小時(shí)前心前區(qū)疼痛，伴胸悶、出汗、惡心。②心電圖：ST段抬高（弓背向上型，V1-V5)③心肌酶譜（包括肌鈣蛋白I，CK-MB，肌紅蛋白）升高，并符合心肌損傷標(biāo)志物隨時(shí)間動(dòng)態(tài)衍變的趨勢(shì)。2.請(qǐng)對(duì)患者初始方案應(yīng)用替格瑞洛的合理性進(jìn)行分析。①PCI術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg2次/d都是符合指南的選擇。②替格瑞洛起效不需要肝臟代謝活化，因此相比氯吡格雷起效更快，更適合急性心梗需行急診PCI的患者。③替格瑞洛不受患者自身肝藥酶活性影響，不會(huì)出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，可更穩(wěn)定起效。④替格瑞洛與其他藥物相互作用較少。3.患者出院將替格瑞洛換為氯吡格雷是否合理？患者PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板至少12個(gè)月，患者依從性十分重要，氯吡格雷比替格瑞洛依從性更好：①氯吡格雷為不可逆抗血小板，作用時(shí)間更長(zhǎng)，患者可一天一次服用。②氯吡格雷價(jià)格便宜，藥物經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于替格瑞洛。③氯吡格雷上市多年，品種眾多，可獲得性優(yōu)于替格瑞洛，有助于患者長(zhǎng)期服用。4.患者應(yīng)用依諾肝素是否合理？①抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療被指南推薦為ST段抬高型心梗初始階段的一線治療，所有無(wú)明確的禁忌證患者均推薦接受抗凝治療。②通常＜75歲的腎功能正常患者，指南推薦的使用方法為首先靜推30mg，15min后開(kāi)始皮下注射1mg/kg，q12h，患者65kg，應(yīng)用40mgq12h，劑量偏小。③最長(zhǎng)使用8d；無(wú)并發(fā)癥的患者，PCI后可停用抗凝治療?；颊逷CI植入支架后停用抗凝治療是合理的。5.請(qǐng)對(duì)患者β受體阻滯劑的應(yīng)用進(jìn)行分析。①在急性心?；颊咧?，除非不能耐受，均應(yīng)使用β受體阻滯劑。②β受體阻滯劑具有減慢心率、降低心肌收縮力、減少心肌耗氧量、增加冠脈血供、降低交感張力等作用，能有效改善心肌缺血癥狀。③β受體阻滯劑可改善患者預(yù)后，降低心?；颊呤录?。④可改善患者心衰的預(yù)后。⑤應(yīng)用方法：合并心衰者推薦應(yīng)用美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。6.請(qǐng)對(duì)患者出院帶藥福辛普利進(jìn)行分析。①ACEI可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善心肌重構(gòu)，減少心衰的發(fā)生，降低死亡率。②對(duì)于合并高血壓、心衰的急性心?；颊?，無(wú)禁忌癥時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用ACEI；發(fā)病24h后，無(wú)禁忌者，所有急性心?；颊邞?yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療；ACEI不耐受者可換用ARB?；颊咦≡浩陂g血壓偏低，因此暫