內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病總論

內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病總論第一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)科學(xué)第8版主編簡(jiǎn)介陳灝珠，1924年11月生，廣東新會(huì)人。中國(guó)工程院院士，博導(dǎo)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院內(nèi)科教授，農(nóng)工民主黨副主席。國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科和上海市心血管病研究所所長(zhǎng)、世界衛(wèi)生組織心血管病研究和培訓(xùn)合作中心主任。我國(guó)心血管病介入性診斷和治療的奠基人之一。在研究心血管病的流行病學(xué)，電起搏和電復(fù)律治療危重心律失常、我國(guó)人血脂水平、冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療、心肌梗塞的危險(xiǎn)因素和急性期中血栓形成與溶栓機(jī)制等作出重要貢獻(xiàn)歷年發(fā)表論文300余篇，主編11本書，獲國(guó)家、部、省級(jí)科技和教學(xué)成果獎(jiǎng)5項(xiàng)，榮立一、二、三等功6次第三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)科學(xué)第8版主編簡(jiǎn)介鐘南山

福建廈門人，生于南京，出身醫(yī)學(xué)世家，呼吸病學(xué)專家。1960年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院（今北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），2007年獲英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)榮譽(yù)博士。中國(guó)工程院院士，教授、博士生導(dǎo)師，第23屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，廣州呼吸疾病研究所所長(zhǎng)，國(guó)際胸科協(xié)會(huì)特別會(huì)員，亞太地區(qū)執(zhí)委會(huì)理事。在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文70多篇。鐘南山是呼吸道疾病方面的專家，中國(guó)治療呼吸系統(tǒng)疾病的領(lǐng)軍人物。2003年抗擊“非典”先進(jìn)人物。被廣東省委省政府授予唯一的特等功。2004年4月8日，又被授予國(guó)內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)的最高榮譽(yù)稱號(hào)——白求恩獎(jiǎng)?wù)?。他主編的《傳染性非典型肺炎臨床診斷與治療》榮獲第六屆國(guó)家圖書獎(jiǎng)特別獎(jiǎng)。他又是敢于直言的“斗士”。第四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)科學(xué)第8版主編簡(jiǎn)介陸再英，1934年出生，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科專家?，F(xiàn)任中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程起搏電生理學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)武漢分會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)理事。全國(guó)統(tǒng)編教材《診斷學(xué)》第四版主編，全國(guó)統(tǒng)編教材《內(nèi)科學(xué)》第五版副主編、第六、七、八版主編，教育部成人自修教材《診斷學(xué)》主編，《哈里遜內(nèi)科學(xué)》第十二版副主譯德文教材《內(nèi)科鑒別診斷學(xué)》主譯，英漢對(duì)照讀物《內(nèi)科學(xué)》《診斷學(xué)》《英漢醫(yī)學(xué)》主編。從事臨床診療工作近40年，對(duì)診治心血管疾病包括冠心病、高血壓及心律失常等疑難雜癥有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)有關(guān)三層心肌及跨室壁復(fù)極差異的研究結(jié)果受到國(guó)內(nèi)同行重視。第五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第一部分呼吸系統(tǒng)解剖與生理第六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理分呼吸道（Respiratory）、肺（lung)上呼吸道鼻（副鼻竇）、咽、喉下呼吸道氣管、主支氣管、肺第七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理上呼吸道：鼻：彎曲的鼻甲、鼻毛、富含血管的粘膜上皮，加溫空氣（37℃）并濕化（95%）第八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理咽：

分鼻咽與口咽兩部分富含增殖體、扁桃體等淋巴組織發(fā)揮防護(hù)作用

↙鼻咽←口咽第九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理喉：上借甲狀舌骨膜與舌骨相連，下接氣管。前面被舌骨下肌群覆蓋后面是咽；兩側(cè)為頸部大血管、神經(jīng)、甲狀腺側(cè)葉喉的軟骨：甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨、勺狀軟骨第十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理喉：第十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理喉

會(huì)厭、聲門聲帶，在發(fā)聲吞咽時(shí)，發(fā)揮保護(hù)性作用，防止口腔分泌物或事物誤吸入呼吸道喉亦富含淋巴組織第十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理下呼吸道氣管分叉在胸骨角與第4胸椎水平右主支氣管與支氣管夾角比左側(cè)大，管腔粗，異物易進(jìn)葉支氣管入肺后分段，一般右10左8肺各段間有纖維間隔，故炎癥或不張呈葉段分布第十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺的段與葉間纖維間隔的臨床意義吸入性肺炎或肺膿腫好發(fā)于右肺上葉后段及下葉背段支氣管擴(kuò)張癥則好發(fā)于左肺舌段第十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺分段示意圖第十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺段示意圖第十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理氣管、支氣管組織結(jié)構(gòu)兩者結(jié)構(gòu)相似，黏膜由假?gòu)?fù)層柱狀上皮和杯狀細(xì)胞組成粘膜下為固有膜，有彈力纖維組成外膜由“C”形軟骨和結(jié)締組織構(gòu)成；軟骨缺口由平滑肌、腺體、結(jié)締組織覆蓋。咳嗽時(shí)，后壁前陷，管腔變細(xì)，氣流加速越向外周，管腔越細(xì)，軟骨減少，平滑肌增多平滑肌收縮，小支氣管痙攣，致阻塞性呼吸困難第十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日纖毛運(yùn)動(dòng)第十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理纖毛上皮細(xì)胞從鼻腔到終末細(xì)支氣管，都存在纖毛上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)將異物、分泌物運(yùn)送至入口端，經(jīng)噴嚏或咳嗽將其排出體外纖毛運(yùn)動(dòng)可因分泌物的干燥、變稠，或抽煙、吸入有害氣體，及感染（尤其病毒）而不同程度受損纖毛運(yùn)動(dòng)能力降低，可導(dǎo)致呼吸道防御功能下降，易誘發(fā)細(xì)菌感染第二十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理終末呼吸單位末梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)端稱作終末呼吸單位內(nèi)含三級(jí)呼吸性細(xì)支氣管，管壁肺泡逐級(jí)增多，后接續(xù)肺泡囊、肺泡肺泡上皮成分包括Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞及巨噬細(xì)胞Ⅰ型細(xì)胞與毛細(xì)血管上皮融合為平均1.5um無(wú)定型顆粒層，有利于氣體交換Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，防治其塌陷巨噬細(xì)胞由血液循環(huán)進(jìn)入肺間質(zhì)，其胞內(nèi)含有溶菌酶、吞噬溶酶體等第二十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺泡模式圖第二十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺泡結(jié)構(gòu)圖第二十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理呼吸面積大：平均肺泡3-7.5億，

成人呼吸面積約100M2進(jìn)出氣體量大：10000L/day

各種微生物、蛋白變應(yīng)原及有害氣體等容易進(jìn)入肺內(nèi)而致病。第二十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺間質(zhì)指肺泡與肺泡毛細(xì)血管周圍的空隙（間質(zhì)腔），以及空隙內(nèi)的細(xì)胞和結(jié)締組織間質(zhì)腔內(nèi)充滿了蛋白多糖、彈性纖維、少量纖維束和成纖維細(xì)胞許多疾病可累及肺間質(zhì)，導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)——永久性肺纖維化第二十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺的血液供應(yīng)：肺有兩套血管供應(yīng)肺循環(huán)：肺的功能循環(huán)1、肺與全身血液和淋巴循環(huán)相通易發(fā)肺膿腫、肺梗塞和轉(zhuǎn)移性肺癌

2、肺的疾病易向全身播散。3、全身免疫性疾病、腎臟病、血液病均可累及肺。體循環(huán)：支氣管動(dòng)靜脈循環(huán)，系氣道和臟層胸膜的營(yíng)養(yǎng)循環(huán)第二十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺(循環(huán))是低壓、低阻及高容器官：

肺動(dòng)脈至末梢小動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，有交感神經(jīng)分布，缺氧可致小肌性動(dòng)脈收縮

支氣管動(dòng)脈多起自胸主動(dòng)脈，在支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，可形成動(dòng)靜脈分流，破裂致大咯血肺毛細(xì)血管壓增高（二尖瓣狹窄、左心功能不全）或低蛋白血癥時(shí)易發(fā)生水腫和胸腔積液第二十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺的淋巴引流有豐富的淋巴管分布，分深淺兩組；淋巴管的瓣膜，使得淋巴液呈單向引流淺組：臟層胸膜→肺門→深淋巴管深組：繞支氣管、血管→支氣管端肺內(nèi)組織→肺門、縱膈淋巴結(jié)→右淋巴管、胸導(dǎo)管、鎖骨上既有利于清除肺泡壁的顆粒清除，又有助于炎癥、腫瘤細(xì)胞的播散與轉(zhuǎn)移第二十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺的血液循環(huán)第二十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺的神經(jīng)支配神經(jīng)主要來(lái)自迷走神經(jīng)與T2-4交感神經(jīng)節(jié)；支氣管平滑肌、肺動(dòng)脈、較大肺靜脈受交感、迷走雙重支配；較大肺動(dòng)脈腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)支氣管動(dòng)脈只受交感神經(jīng)支配迷走神經(jīng)興奮：支氣管平滑肌收縮、管徑縮小、腺體分泌增加、血管擴(kuò)張；交感興奮則相反肺牽張感受器的迷走神經(jīng)傳入纖維向中樞傳導(dǎo)沖動(dòng)，抑制呼吸運(yùn)動(dòng)第三十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺的體表投影略小于胸膜投影，可隨呼吸變化雙側(cè)肺尖緊貼胸膜頂，與其一致右側(cè)前緣與胸膜一致；左側(cè)有明顯凹向左的心切跡，并跨過(guò)第4、5肋間隙和第5、6肋軟骨呼吸氣中間位，肺下界在鎖中線跨第6肋，在腋中線跨第8肋，在后方近脊柱處跨過(guò)第10肋斜裂：即葉間裂，自第5肋或其間隙后端向下外，至第6肋軟骨距正中線4cm處。手掌置頭頂，上肢外展，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與斜裂投影一致水平裂：分隔上中葉，沿第4肋間作水平線，此線與斜裂相交于第5肋后端——兩裂定位第三十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理胸膜的體表投影胸膜頂鎖骨上窩2.5㎝處，可由胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨中內(nèi)1/3的弧線表示兩側(cè)胸膜前緣，經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方至胸骨角平面；右側(cè)垂直下行至胸劍連接處；左側(cè)垂直下行到第四肋骨平面，稍向外側(cè)彎曲，后循胸骨左緣下行至第六肋骨平面以后，左右兩側(cè)均向外側(cè)移行為下界胸膜的下界投影：①在鎖骨中線跨過(guò)第8肋；②在腋中線跨過(guò)第10肋；③在肩胛線跨過(guò)11肋；④在骶棘肌外緣跨過(guò)第12肋第三十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理胸膜起源于中胚層的漿膜，為單層間皮細(xì)胞覆蓋的結(jié)締組織分臟壁兩層，在肺門處兩層移行相連呈密閉腔隙根據(jù)部位分肋、縱膈、橫膈、頂胸膜臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，壁層來(lái)自肋間動(dòng)脈，縱膈胸膜血供來(lái)自心包—膈動(dòng)脈，橫膈胸膜接受肋間、上膈及膈動(dòng)脈的血供壁層胸膜有痛覺(jué)神經(jīng)纖維分布，臟層胸膜則無(wú)第三十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理肺與胸膜體表投影第三十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理呼吸系統(tǒng)的主要功能肺的呼吸功能氣體交換——吸入氧氣，排出二氧化碳是最重要的功能呼吸生理——肺容量、通氣、換氣、呼吸動(dòng)力與調(diào)節(jié)、血液運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)肺的代謝功能對(duì)肺內(nèi)生理活性物、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)，構(gòu)成肺本身結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織、活性氧等，有代謝作用某些肺組織病理改變，可致肺循環(huán)異常，而加重原有肺疾患；或肺病變致流入體循環(huán)的生物活性物質(zhì)與量改變，引起全身疾病及癥狀;膠原質(zhì)量代謝異常為肺纖維化之基?-抗胰蛋白酶缺乏可致肺氣腫、嬰兒ARDS第三十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理呼吸系統(tǒng)主要功能肺的神經(jīng)內(nèi)分泌功能有類似嗜銀細(xì)胞功能的“K”細(xì)胞，可攝取胺前體與脫羧基起源于該種細(xì)胞的良惡性腫瘤，具有異位神經(jīng)-內(nèi)分泌功能.如皮質(zhì)醇增多癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、男性乳房增生癥等第三十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理呼吸系統(tǒng)的主要功能呼吸系統(tǒng)的防御功能氣道防御機(jī)制：①通過(guò)加溫、粘附、纖毛清除的物理防御；溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等的化學(xué)防御②呼吸道正常菌群的生物防御③異物刺激致咳嗽、噴嚏的神經(jīng)發(fā)射防御④局部的淋巴細(xì)胞防御氣道—肺泡的免疫防御機(jī)制：①分化程度較高的淋巴結(jié)②支氣管相關(guān)的淋巴濾泡組織③廣泛分布于氣道上皮、血管、肺泡間質(zhì)、胸膜等處分化較低的淋巴樣集合體④局限于氣道—肺泡腔的淋巴結(jié)——它們發(fā)揮體液、細(xì)胞免疫肺泡防御機(jī)制：①肺泡存在的大量巨噬細(xì)胞②肺泡表面活性物的免疫增強(qiáng)作用第三十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理粘液—纖毛運(yùn)載第三十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第四十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）第四十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日巨噬細(xì)胞（電鏡）第四十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理導(dǎo)致防御功能下降的原因會(huì)厭功能障礙中樞神經(jīng)疾病導(dǎo)致咳嗽反射消失長(zhǎng)期吸煙纖毛粘液系統(tǒng)破壞后天的免疫功能低下等外界刺激過(guò)強(qiáng)（感染、吸入生產(chǎn)粉塵、高水溶性氣體—SO2、NH3、CI2等、低水溶性氣體—氮氧化物、光氣、硫酸二甲酯、高溫氣體等)第四十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理體表標(biāo)志活體表面可觸摸或看到的突起、凹陷、結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)組織肩胛骨上角：對(duì)第二肋，胸3肩胛岡：內(nèi)側(cè)端對(duì)胸3棘突胸骨柄、體：柄蓋主動(dòng)脈弓，相當(dāng)于胸3-4高度；體蓋心臟，相當(dāng)于胸5-8高度胸骨柄上緣：頸靜脈切跡，胸2-3間胸骨角：接第二肋軟骨，與胸5或胸4-5

椎間盤相對(duì)；上下縱膈平面分界；心上緣與主動(dòng)脈起止端界限；氣管分叉與雙肺門上界第四十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理第四十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理體表標(biāo)志肋骨：描述病變部位，常以胸部標(biāo)志線與肋骨（肋間隙）序數(shù)為基礎(chǔ)。查數(shù)方法有3胸骨角為序肩胛下角男性乳頭第4肋間胸椎棘突：以隆椎為基準(zhǔn)乳頭：女性變化大，男性為準(zhǔn)心尖搏動(dòng)：第5肋間，左鎖中線內(nèi)側(cè)2cm胸骨上窩：查氣管是否移位胸廓側(cè)面觀第四十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理胸部標(biāo)志線第四十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理附：心臟體表投影左上點(diǎn)：左側(cè)第2肋軟骨下緣，距胸骨外側(cè)緣1.2cm處右上點(diǎn)：右側(cè)第3肋軟骨上緣，距胸骨外側(cè)緣1.2cm處右下點(diǎn)：右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)處左下點(diǎn)：左側(cè)第5肋間隙距正中線9cm處第四十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理臨床要點(diǎn)胸骨角查數(shù)肋骨的標(biāo)志胸部側(cè)位X片，以其作水平線，為上下縱膈分界雙側(cè)胸膜從此起下至第4肋軟骨水平，緊相貼第4肋軟骨水平以下，左側(cè)胸膜向外移，不覆蓋此處心包，稱心裸（心淺）區(qū)此處可作為骨髓穿刺部位第五十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理臨床要點(diǎn)肋、肋間隙急性膿胸、創(chuàng)傷性氣血胸、膿胸并支氣管胸膜瘺、胸腔手術(shù)后，需經(jīng)肋間隙作胸膜腔閉式引流術(shù)引流液體多選擇腋中線與腋后線之間，第6-8肋間隙引流氣體則選擇鎖中線，第2肋間胸骨上窩檢查氣管是否移位；施行低位氣管切開(kāi)的部位；胸骨柄上緣1-1.5cm處，為縱膈鏡檢查常用切口部位該窩組織疏松，與縱膈相連，外傷、手術(shù)出現(xiàn)氣腫，應(yīng)警惕縱膈胸膜受損第五十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理臨床要點(diǎn)鎖骨上窩第1肋位置傾斜，前低后高，胸膜頂在前方高于第1肋3-4cm，高于鎖骨上緣2.5cm左右。臂叢阻滯、鎖骨下靜脈穿刺、鎖骨骨折手術(shù)、針刺療法，易致氣胸食道、胃、肺、乳房等處腫瘤，可致此處淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)摘取淋巴活檢，警惕疏松胸膜頂?shù)谖迨?yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖與生理祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肺的描述五臟之一，嬌柔之臟。主外相（皮毛），司呼吸，主行水朝百脈，主治節(jié)，開(kāi)口于鼻，與大腸相表里主治節(jié)：相輔君主之官（心）①肺主呼吸②調(diào)節(jié)氣機(jī)③助心行血④宣發(fā)肅降：運(yùn)輸行泄脾土生肺金，肺金生腎水，脾腎有患，累肺氣陰肺性若秋，主肅降，惡燥，秋燥易犯肺主皮毛，肺氣虛，皮毛無(wú)澤，易外感；外邪易傷肺肺氣不宣，易水腫；腎不納氣，致喘息與大腸相表里，病互根，治互應(yīng)。日本醫(yī)學(xué)研究第五十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第二部分呼吸系統(tǒng)疾病總論第五十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)況2009年，城鄉(xiāng)主要死因調(diào)查，呼吸系統(tǒng)疾病農(nóng)村占14.96%，城市10.54%，均為第4位以上結(jié)果不包括肺癌、慢性肺心病、肺結(jié)核肺癌、支氣管哮喘明顯增加COPD居高不下（40歲以上超過(guò)8%）；2020年將居世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位；美國(guó)每年負(fù)擔(dān)為295億美元肺血栓栓塞癥與肺動(dòng)脈高壓備受關(guān)注第五十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)況結(jié)核病：防治形勢(shì)嚴(yán)峻新中國(guó)成立，控制后再次反彈2009年第4次全國(guó)結(jié)核病抽樣結(jié)果，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為376/10萬(wàn)，死亡率9.8/10萬(wàn)（每年13萬(wàn)），是其他傳染病和寄生蟲病死亡數(shù)的2倍總和青壯年結(jié)核病死亡占結(jié)核病總死亡的48%結(jié)核病初治，異煙肼、利福平耐藥率分別為11%、10.3%繼發(fā)耐藥率分別高達(dá)31%、29.5%農(nóng)村衛(wèi)生狀況堪憂第五十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日污染的土地和水源第五十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)況流感發(fā)病率每年10-30%；肺血栓栓塞癥與肺動(dòng)脈高壓備受關(guān)注肺間質(zhì)疾病、免疫低下性肺部感染日見(jiàn)增多愛(ài)滋病主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，尤其是卡氏肺囊蟲肺炎新病種出現(xiàn)（SARS、人禽流感、新型H1N1流感、埃博拉等）病原菌變異、耐藥菌株、免疫受損的宿主增加,肺部感染發(fā)病率與死亡率有增無(wú)減第五十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日青少年的健康問(wèn)題尤為堪憂第五十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)疾病的流行特點(diǎn)常見(jiàn)病、多發(fā)病發(fā)病率高、危害重多呈慢性過(guò)程肺功能逐漸損害病毒性感染可呈急性損害危害性可呈兩端現(xiàn)象（老與少）致殘（生活、勞動(dòng)能力下降），甚至危及生命第六十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素大氣污染、吸煙在農(nóng)村，秸稈焚燒冬季煤爐取暖、做飯農(nóng)村吸煙率高防護(hù)知識(shí)缺乏健康教育落后粉塵環(huán)境第六十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素大氣污染、吸煙汽車尾氣工業(yè)廢氣霧霾青少年吸煙、毒肺癌發(fā)病率明顯升高第六十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素吸入變應(yīng)原增加寵物飼養(yǎng)空調(diào)機(jī)的真菌城市綠化花粉孢子細(xì)菌、病毒等地毯、窗簾化工原料、藥物食物添加劑等被動(dòng)吸煙、汽車尾氣中氮氧化物吸煙與二手煙第六十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素感染病原學(xué)變異與耐藥性增加肺結(jié)核—耐藥菌的增加；人數(shù)500萬(wàn)，全球第二細(xì)菌性肺炎—病死率明顯下降，但老年患者死亡率仍然較高。發(fā)病率未見(jiàn)降低。與菌株的變異和耐藥有關(guān)。產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌明顯增多病毒感染性疾病—由于沒(méi)有防治病毒的特異有效方法并沒(méi)有下降趨勢(shì)。比如：2003年爆發(fā)SARS、2009年的H1N1流感

2012年間的H7N9流感、西非的埃博拉第六十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素感染病原學(xué)變異與耐藥性增加較少見(jiàn)的有病原體—軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、病毒、和非結(jié)核分支桿菌等與免疫低下、缺陷相關(guān)的病原體—真菌、卡氏肺囊蟲、弓形體、分支桿菌及病毒等第六十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論進(jìn)展與展望COPD的進(jìn)展與未來(lái)：高發(fā)病率說(shuō)明，COPD仍是危害人民健康的主要疾病研究表明，生物燃料燃燒是危險(xiǎn)因素之一穩(wěn)定期長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑合劑、長(zhǎng)效膽堿能藥物可減少發(fā)作長(zhǎng)期服用“羧甲司坦”(又名康普利、美咳片、強(qiáng)利痰靈)效果良好第六十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論進(jìn)展與展望呼吸重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展過(guò)去，呼吸支持主要在于通氣、換氣、呼吸肌，最終難免死于組織缺氧、多器官衰竭常規(guī)動(dòng)脈血、混合靜脈血不能反映器官組織氧的代謝水平，應(yīng)看組織分布、細(xì)胞代謝的氧輸供機(jī)械通氣輔助手段的更新嘗試：體外CO2的去除、俯臥位通氣、液體通氣、吸入表面活性物質(zhì)等體外膜肺、“允許性高碳酸血癥”、“開(kāi)放肺”第六十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論進(jìn)展與展望肺結(jié)核：前述不贅，主題有三——通過(guò)監(jiān)測(cè)早發(fā)現(xiàn)、開(kāi)展耐藥結(jié)核病的防治研究、結(jié)核病短程督導(dǎo)化療的實(shí)施及結(jié)核病合并HIV感染的控制呼吸系統(tǒng)感染面臨的挑戰(zhàn)新病原體的出現(xiàn)、老病原體的變異核心問(wèn)題是耐藥菌扼制濫用抗生素已成當(dāng)務(wù)之急。只管醫(yī)院不行！第六十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病總論進(jìn)展與展望分子生物學(xué)對(duì)呼吸病學(xué)的影響呼吸系統(tǒng)疾病分單基因和多基因病單基因病包括：①囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)基因變異——囊性肺纖維化②α1-抗胰蛋白酶基因變異——肺氣腫③肺表面活性物質(zhì)SP-B基因突變——嬰兒呼吸窘迫綜合癥④粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF)基因缺陷——肺泡蛋白沉積癥等多基因病即肺癌和支氣管哮喘單獨(dú)或聯(lián)合外源基因?qū)胫委熡幸欢ㄟM(jìn)展，尚待完善第六十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第三部分呼吸系統(tǒng)疾病的診斷第七十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷正確的診斷是疾病有效治療的前提診斷如同“偵察”，需要各方面信報(bào)疾病信息包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查等在醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)信息整合分析，得出診斷臨床上的官僚主義就是“先入為主”第七十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷病史和體檢是基礎(chǔ)X線和CT胸部檢查有特殊、重要的作用力求作出病因、解剖、病理和功能診斷。第七十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷病史職業(yè)和個(gè)人史吸煙史寄生蟲接觸史（直接的、相關(guān)的）相關(guān)用藥史（胺碘酮、ACEI、β受體阻滯劑等）家族史和其他第七十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷病史（較特殊的）主訴呼吸困難、雙肺彌漫性病變，應(yīng)詳問(wèn)職業(yè)、個(gè)人史咳嗽、咯血、肺病浸潤(rùn)影，有否食用蝲蛄、河蟹史不明原因肺心病、肺動(dòng)脈高壓，是否有嚴(yán)重打鼾、下肢靜脈曲張或靜脈炎反復(fù)發(fā)生兩肺下葉背段或后基底段肺炎，詳問(wèn)有無(wú)反流性食管炎、喝水咳嗆、經(jīng)常醉酒等肺纖維化的，應(yīng)注意胺碘酮、博來(lái)霉素的使用刺激性咳嗽的是否使用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑類抗高血壓藥肺栓塞女性，是否長(zhǎng)期使用避孕藥而致靜脈血栓支氣管哮喘、肺泡微石癥、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥的家族史。以及肺癌、COPD的吸煙史等第七十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛）呼吸系統(tǒng)感染性疾病可有發(fā)熱、畏寒、乏力、衰竭的全身型癥狀咳嗽：最常見(jiàn)急性刺激性干咳多為呼吸道炎癥，尤伴發(fā)熱、聲嘶，常提示病毒性咽、喉、氣管、支氣管炎早期干咳，后伴高調(diào)金屬音的可能為支氣管肺癌晨起咳嗽，常見(jiàn)于慢性上呼吸道炎癥、慢支、支氣管擴(kuò)張咳嗽伴吸氣性喘鳴，提示上呼吸道梗阻體位改變咳嗽加劇，提示肺膿腫、支氣管擴(kuò)張第七十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀咳嗽陣發(fā)性咳嗽（尤其夜間定時(shí)的發(fā)作性咳嗽），提示咳嗽型哮喘（CVA）或變異性哮喘長(zhǎng)期咳嗽，秋冬加重，提示COPD急性咳嗽伴胸痛和/或發(fā)熱，肺炎？發(fā)熱伴吸氣性胸痛，胸膜炎？持續(xù)、逐漸加重的干咳伴氣促：特發(fā)性肺纖維化、肺泡癌長(zhǎng)期接觸有害粉塵，且久咳不愈，注意相應(yīng)塵肺第七十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀咳痰：性狀、量、氣味白色泡沫樣或粘痰變?yōu)槟撎担郝Рl(fā)細(xì)菌性感染大量膿痰（黃色）：肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或支氣管胸膜瘺鐵銹色痰：肺炎鏈球菌感染紅棕色膠凍樣痰：肺炎克雷白桿菌感染惡臭痰：厭氧菌或大腸桿菌感染咖啡樣或巧克力樣痰：肺阿米巴?。ㄑ?膿）第七十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀咳痰紅色或棕紅色痰：肺癌、肺結(jié)核、肺梗死爛桃樣或果醬樣痰：肺吸蟲?。ǚ谓M織壞死分解）粉紅色或血色泡沫樣痰：急性肺水腫綠色痰：見(jiàn)于吸收緩慢的大葉性肺炎、肺部銅綠假單胞菌感染、黃疸（含膽汁、變性血紅蛋白、綠膿素）痰量增減：病情加重或者減輕痰量減少，癥狀加重或體溫上升：痰液引流不暢第七十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀咯血概念：喉及喉以下呼吸道的血管、毛細(xì)血管破裂或通透性增高，導(dǎo)致出血，經(jīng)咳嗽由口腔排出在中國(guó)，肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌為咯血前三位痰中常帶血：青壯年伴低熱者，首當(dāng)肺結(jié)核；40歲以上，又長(zhǎng)期吸煙干咳的，肺癌可能突發(fā)胸痛、呼吸困難，而后咯血：肺梗塞可能第七十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀咯血咯大量鮮血：即24小時(shí)300ml以上。支氣管擴(kuò)張（反復(fù)咳嗽、咳膿痰）、肺結(jié)核一過(guò)性咯血：慢性支氣管炎、肺炎、肺梗塞、二尖瓣狹窄流行生吃河蟹、蝲蛄史者，警惕肺吸蟲病合并腎炎者，考慮肺出血—腎炎綜合癥咯血與月經(jīng)密切相關(guān)者，提示子宮內(nèi)膜異位癥第八十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀呼吸困難：既是癥狀——自覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力；又是體征——可見(jiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度改變，或可見(jiàn)“三凹征”分兩類：一是按發(fā)生快慢——急性、慢性、反復(fù)發(fā)作性二是依時(shí)限——吸氣性、呼氣性、混合性第八十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀呼吸困難突發(fā)胸痛后加氣急：氣胸？再有咯血，警惕肺梗塞夜間陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作：左心衰、肺梗塞、支氣管哮喘數(shù)日或周出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，伴一側(cè)胸悶：大量胸水急性加胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸慢性進(jìn)行性呼吸困難：COPD、肺纖維化吸氣性呼吸困難：常因腫瘤或異物致氣道狹窄、喉頭水腫喉-支氣管炎癥呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘、慢支、肺氣腫混合性呼吸困難：大量氣胸、積液，胸廓限制性疾病第八十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀胸痛外傷、腫瘤、炎癥刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在心臟、主動(dòng)脈、支氣管的末梢均可胸痛胸膜炎、肺炎、肺腫瘤、肺梗塞是呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的最常見(jiàn)原因胸痛伴高熱：肺炎、膿胸咳嗽，深吸氣加重的下胸廓疼痛：胸膜炎咳嗽、屏氣突發(fā)胸痛，伴或不伴呼吸困難：自發(fā)性氣胸持續(xù)加重的胸壁隱痛、銳痛：排除肺腫瘤第八十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷癥狀胸痛胸壁表淺部位的疼痛：肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、帶狀皰疹、柯薩奇病毒引起的流行性胸痛、胸壁結(jié)核（局部腫痛）其他：心絞痛、心梗——胸骨后或左前胸壓迫感疼痛，并向左上肢尺側(cè)放散其他系統(tǒng)疾病：急性胰腺炎、膽囊炎、血液病等第八十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷體征通過(guò)規(guī)范的體格檢查所獲得的臨床陽(yáng)性征象大量先進(jìn)的檢查設(shè)備，為臨床診斷提供了許多信息，提高了診斷水平。但還不能完全代替體格檢查、病史詳詢體征既是診斷依據(jù)，又是每天觀察病情變化的主要依據(jù)呼吸科醫(yī)生要克服兩種傾向：一是重X線而輕體檢；二是只查胸部，忽略全身第八十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷體征規(guī)范的體格檢查視診：胸廓的形狀、發(fā)育；皮膚軟組織顏色改變、腫脹、靜脈曲張；呼吸動(dòng)度、頻率、對(duì)稱、反向呼吸；肋間隙等觸診：呼吸動(dòng)度、語(yǔ)顫叩診：正常為清音，肺肝肺心重疊處為濁音。出現(xiàn)過(guò)清音、濁音甚至實(shí)音時(shí)是為異常聽(tīng)診：自上而下、自中而外分布?xì)夤芎粑?、支氣管呼吸音、肺泡呼吸音第八十六?yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷聽(tīng)診：異常呼吸音包括濕性羅音、干性羅音（哮鳴音）胸膜摩擦音、正常分布改變異常呼吸音隨病情變化其范圍、性質(zhì)強(qiáng)度、音調(diào)、部位也改變第八十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷體征常見(jiàn)的病理體征可有、可無(wú)肺氣腫體征、積液體征、實(shí)變體征、積氣體征支氣管病變主要是出現(xiàn)干濕羅音肺部炎癥可有呼吸音性質(zhì)、強(qiáng)弱等改變，加重可有實(shí)變征肺纖維化，可聽(tīng)到特異性的Velcro羅音（彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的，音調(diào)高，近耳頗似撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音）胸膜炎時(shí)可有胸膜摩擦感、摩擦音氣胸、實(shí)變、積液，氣管移位、患側(cè)呼吸音消失第八十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查自上而下由淺入深鑒別排它規(guī)范有序重點(diǎn)詳查第八十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷體征呼吸系統(tǒng)疾病的肺外體征支氣管-肺-胸膜慢性炎癥及/或化膿性病變、特發(fā)性肺纖維化、支氣管肺癌等——杵狀指結(jié)節(jié)病——皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大肺癌發(fā)生異位內(nèi)分泌時(shí)——副癌綜合癥肺上溝癌——Horner綜合癥Horner綜合癥——癌腫侵及下頸交感神經(jīng)節(jié)，眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂變窄、同側(cè)額部無(wú)汗副癌綜合癥——腦病、震顫、肌無(wú)力、色素沉著、蝶形對(duì)稱性皮膚紅斑、皮下淤紫斑、血尿、杵狀指、男性乳發(fā)育第九十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查（用于診斷、治療指導(dǎo)）血液檢查血常規(guī)：基礎(chǔ)檢查。嗜酸性粒細(xì)胞增加——過(guò)敏或寄生蟲感染；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高——細(xì)菌感染；腫瘤并貧血——惡病質(zhì)血清學(xué)抗體試驗(yàn)（如酶聯(lián)免疫）——幫助診斷病毒、結(jié)核支原體、軍團(tuán)菌所致感染血沉：肺結(jié)核癌胚抗原（CEA）：幫助診斷肺癌血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）：結(jié)節(jié)病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：wegener肉芽腫第九十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲇糜谒釅A平衡的診斷、低氧血癥的診斷、尤其呼吸衰竭及其類型的判斷內(nèi)容包括：(1)氣體交換指標(biāo)：氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等；(2)酸堿平衡指標(biāo)：酸堿度（pH）等。氧分壓：正常靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈血氧分壓應(yīng)為80-100毫米汞柱，血氧飽和度為92%-99%，平均為96%；低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)＜79mmHg為輕度；＜59中度；＜40重度pH:7.35-7.45,pH＞7.45為堿血癥；pH＜7.35為酸血癥。人可生存的最高酸度為pH6.9，人可生存的最高堿度為pH7.7PaCO2

：正常值34-45mmHg,靜脈血高之5-7mmHg第九十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查抗原皮膚試驗(yàn)獲得導(dǎo)致支氣管哮喘的致敏原結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核與結(jié)節(jié)病Kveim試驗(yàn)：結(jié)節(jié)病第九十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查附：結(jié)核菌素試驗(yàn)、Kveim試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：5結(jié)核菌素單位（0.1毫升），進(jìn)行皮內(nèi)注射，并在48至72小時(shí)后觀察結(jié)果。硬結(jié)平均直徑在5mm以上有意義。觀察內(nèi)容：5-9mm為一般陽(yáng)性10-19mm為中度陽(yáng)性，20mm以上局部有水泡，出血、壞死及淋巴管炎者均為強(qiáng)陽(yáng)性。強(qiáng)陽(yáng)性提示有活動(dòng)性結(jié)核病灶Kveim試驗(yàn)：診斷結(jié)節(jié)病——肉芽腫炎癥性疾病。主要侵犯肺，并累及全身。猝死可為首發(fā)癥狀。觀察內(nèi)容：10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4-6周后擴(kuò)散到3-8mm，形成肉芽腫，為陽(yáng)性反應(yīng)。切除陽(yáng)性反應(yīng)的皮膚作組織診斷，陽(yáng)性率為75%-85%第九十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查痰液檢查檢查內(nèi)容：病原微生物檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查合格標(biāo)本：低倍視野，上皮細(xì)胞＜10個(gè)，WBC＞25個(gè)，或白細(xì)胞/上皮細(xì)胞＞2.5下呼吸道，充分漱口后，咳出的深部痰標(biāo)本可信度高的標(biāo)本：環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)纖維鏡防污染保護(hù)套毛刷標(biāo)本致病菌判定：定量培養(yǎng)菌量≥107cuf/ml,保護(hù)套＞103第九十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查痰液檢查中心型肺癌（鱗癌與小細(xì)胞未分化癌),細(xì)胞易脫落，癌陽(yáng)檢率高達(dá)70%-80%周圍型肺癌（多數(shù)腺癌），陽(yáng)檢率偏低，40%-50%痰中查到抗酸桿菌：肺結(jié)核最可靠證據(jù)誘導(dǎo)痰檢查，可明確嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等疾病的診斷肺部感染痰檢，即可明確病因，又能指導(dǎo)用藥第九十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查痰誘導(dǎo)檢查目的：通過(guò)誘導(dǎo)液（高滲或鹽水及藥物：特布他林、地塞米松、氨溴索）事無(wú)痰或少痰者產(chǎn)生足夠痰量，以利對(duì)其痰液中的細(xì)胞和其他液相成分進(jìn)行分析研究意義：痰中活細(xì)胞數(shù)明顯高于自發(fā)排痰，有利于“目標(biāo)性”藥物治療危險(xiǎn)性：導(dǎo)致支氣管收縮，下呼吸道感染者可致咳嗆、胸悶、呼吸困難；下呼吸道感染不用高滲鹽，可用支擴(kuò)劑第九十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第九十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管鏡取痰、組織檢查第九十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第一百頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第一百零一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查胸腔積液檢查及胸膜活檢目的：以生化、免疫和細(xì)胞學(xué)檢查判定其性質(zhì)乃至病因。是漏出？滲出？結(jié)核？化膿？腫瘤？…常規(guī)檢查：明確漏出還是滲出液、脫落細(xì)胞學(xué)檢查中性粒細(xì)胞明顯增加，提示急性細(xì)菌性感染；大量嗜酸性粒細(xì)胞提示過(guò)敏性或寄生蟲性感染；大量脂肪提示相關(guān)疾病侵襲淋巴管的“乳糜胸”；淀粉酶升高明顯警惕胰源性胸腔積液最需鑒別時(shí)癌性和結(jié)核性胸水。CEA、腺苷脫氨酶（DAD）溶菌酶（LZM）、非整倍體染色體檢查、活檢等第一百零二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日胸水中腺癌細(xì)胞

第一百零三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷影像學(xué)檢查X線胸部自然對(duì)比度好，X線檢查可獲良好效果內(nèi)容包括透視、平片、高千伏攝影、體層攝影、支氣管和肺血管造影各有優(yōu)勢(shì)，以情選擇透視動(dòng)態(tài)觀察病變；常規(guī)和高千伏攝影可清楚、全貌顯示病變，滿足多數(shù)臨床需求；體層攝影診斷支氣管腫物或支氣管肺癌；血管造影診斷肺血管病和肺出血第一百零四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷胸部常規(guī)攝像第一百零五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷影像學(xué)檢查胸部CT對(duì)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)微小病變，縱膈、胸膜、心臟后部等隱蔽區(qū)域病變，優(yōu)于X線高分辨率CT（HRCT）：用于早期診斷肺間質(zhì)的病變?cè)鰪?qiáng)CT：對(duì)腫大的淋巴結(jié)、肺栓塞、肺內(nèi)占位性病變，有診斷與鑒別診斷的意義CT只是常規(guī)胸部線的補(bǔ)充，并非替代應(yīng)選擇適應(yīng)癥，減小患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第一百零六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日2、CT：CTPA第一百零七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺臟CT斷層第一百零八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷影像學(xué)檢查胸部磁共振成像（MRI）核磁成像，對(duì)肺野病變的診斷價(jià)值較其它影像學(xué)檢查，效果有限胸部磁共振成像的主要適應(yīng)癥：胸部血管、鎖骨上窩區(qū)、縱膈、胸膜，以及胸壁病變，尤其鑒別淋巴結(jié)與血管、診斷較大的肺栓塞意義較大超聲檢查：胸腔積水診斷及定位穿刺；彩超對(duì)肺動(dòng)脈壓的估計(jì)第一百零九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日MRI成像第一百一十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管造影圖第一百一十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺血管及支氣管動(dòng)脈造影第一百一十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷支氣管鏡分硬質(zhì)與纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡可達(dá)亞段支氣管直視病變、粘膜刷檢或活檢支氣管肺活檢（TBLB）用高頻電刀、激光、微波治療腫瘤取異物、吸痰止血，放置支架行支氣管肺泡灌洗（BAL），回收灌洗液支氣管鏡第一百一十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷放射性核素檢查包括組織器官顯像、免疫顯像、腫瘤受體顯像、基因顯像、腫瘤報(bào)告基因顯像等對(duì)肺栓塞、血管病變、肺部腫瘤及其骨轉(zhuǎn)移、彌漫性肺部病變，診斷價(jià)值較高肺通氣顯像或肺灌注顯像不匹配——主要表現(xiàn)為灌注缺損，提示肺栓塞正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）:可較準(zhǔn)確地對(duì)＜1cm的肺部陰影、肺癌縱膈淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別第一百一十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日（不匹配）第一百一十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查對(duì)回流灌洗液的細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)檢查又稱“液態(tài)肺活檢”對(duì)間質(zhì)性肺疾病病因、肺泡蛋白沉積癥、細(xì)支氣管肺泡癌，診斷價(jià)值高健康非吸煙者，BALF細(xì)胞總數(shù)（5-10）×108/ml。其中，肺巨噬細(xì)胞85%以上，淋巴細(xì)胞低于12%特發(fā)性肺纖維化、風(fēng)濕性肺損傷以中性粒細(xì)胞增高為主外源性過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病，以淋巴細(xì)胞為主（前者以CD8+為主，后者CD4+為主肺泡蛋白沉積癥——BALF呈牛乳樣，富含PAS樣蛋白類物找到癌細(xì)胞、抗酸桿菌，即可作出相應(yīng)診斷第一百一十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷肺組織活檢經(jīng)內(nèi)鏡（纖維支氣管鏡、胸腔鏡、縱膈鏡）活檢病變位于肺深部和縱膈者在X線、CT、B超引導(dǎo)下，經(jīng)皮肺活檢，適應(yīng)于病變部位接近胸膜者開(kāi)胸肺活檢，適應(yīng)于其他方法無(wú)法進(jìn)行，而對(duì)象具備強(qiáng)的活檢適應(yīng)癥的第一百一十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷人工氣胸、氣腹檢查呼吸功能檢查某些肺部疾病的早期診斷了解從呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)，到肺臟功能受損的性質(zhì)以及程度通氣功能障礙的分型、評(píng)估氣體彌散功能的測(cè)定、評(píng)價(jià)臨床藥物療效的評(píng)定、篩選呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性測(cè)定外科手術(shù)、麻醉耐受性評(píng)估等第一百一十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷呼吸功能檢查慢阻肺主要表現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙胸廓畸形、胸膜疾病、肺纖維化則為限制性障礙流速容量曲線受肺彈性與氣道阻力的影響，可直觀的反映各類肺功能損害的特點(diǎn)ARDS、肺纖維化，肺功能出現(xiàn)彌散功能（DLCO）降低；呼吸機(jī)疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭時(shí)，最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）均降低；支氣管激發(fā)試驗(yàn)和改善率檢測(cè)，有助于支氣管哮喘的診斷運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在疾病、鑒別肺源性或心源性呼吸困難有意義第一百一十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷呼吸功能檢查測(cè)定阻斷氣流后，吸氣開(kāi)始0.1秒的口腔壓力（P0.1）可反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力的高低第一百二十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷肺功能檢查：第一百二十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷附：常用肺功能檢測(cè)指標(biāo)概念潮氣量（TV）:平靜呼吸時(shí)，每次吸或呼出肺的氣量。正常400-500ml,或成人8-10ml/kg，小兒6-10ml/kg肺活量（VC）：用力吸進(jìn),用力出肺的總氣量。肺活量=潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量。成年男子3500-4000ml，成年女子2500-3000ml，每10年下降9-27%肺總量（TLC）:肺能容納的最大氣量=肺活量+余氣量。成年男性5000ml,成年女性4000ml。異常增加：老年肺、肺氣腫；減少：各種限制性通氣障礙殘氣量（VR）：深呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量，穩(wěn)定肺泡氣體分壓作用。正常成人1000-1500ml,限制性肺疾?。ǚ卫w維化）其值降低；阻塞性（支氣管哮喘、肺氣腫）升高第一百二十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷附：常用肺功能檢測(cè)指標(biāo)概念用力肺活量（FVC）原稱時(shí)間肺活量，是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量。略小于無(wú)時(shí)間限制測(cè)得的肺活量第一秒內(nèi)的用力呼出氣量（FEV1.0），其臨床應(yīng)用較廣常以FEV1.0/FVC%表示第1、2、3秒所呼出氣量各占FVC的百分率正常分別為83%、96%、99%。正常人大于80%，低于80%表明氣道阻塞性通氣障礙的存在，如哮喘。醫(yī)學(xué)上低于80%及60%評(píng)判支氣管哮喘發(fā)病的輕重程度。限制性通氣障礙，可正常，或高達(dá)100%，肺順應(yīng)性降低呼吸運(yùn)動(dòng)迅速減弱所致第一百二十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷附：肺功能檢測(cè)時(shí)常用指標(biāo)概念生理無(wú)效腔（死腔）：概念：每次吸入的沒(méi)有進(jìn)行交換的氣體。一部分存留在呼吸性細(xì)支氣管以前的呼吸道內(nèi)，約150ml稱為解剖死腔；一部分為肺泡內(nèi)沒(méi)有交換的氣體，稱肺泡無(wú)效腔。二者合稱生理無(wú)效腔（Vd/Vt）,正常25-33%Vd/Vt協(xié)助肺血管病的診斷與評(píng)估，解剖無(wú)效腔變化不大臨床意義：①肺栓塞、休克等血管減少性疾?、诜螝饽[、肺囊腫、肺結(jié)核等血管破壞性疾?、蹤C(jī)械通氣時(shí)呼吸檢測(cè)第一百二十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的診斷附：肺功能檢測(cè)時(shí)常用指標(biāo)概念通氣-血流比值（V/Q）概念：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)下為0.84作用：增大、減少可致CO2潴留和缺氧（主要是缺氧）。原因①動(dòng)靜脈短路時(shí)，PO2下降程度遠(yuǎn)大于PCO2的上升程度②CO2擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，CO2不易潴留③CO2升高刺激呼吸中樞，易于CO2擴(kuò)散，無(wú)益于O2攝取意義：增大：可為肺泡通氣量增大（氧合血紅蛋白不能過(guò)飽和），或肺血流減少（不能運(yùn)輸過(guò)多氧）。減少：肺通氣量減少，見(jiàn)于肺阻塞病、神經(jīng)肌肉病、呼吸中樞抑制。缺氧與CO2潴留同存。歸零：肺不張——肺泡通氣停止第一百二十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日阻塞性和限制性通氣功能障礙肺容量與通氣功能的特征變化檢測(cè)指標(biāo)阻塞性限制性VC降低或正常減低RV增加減低TLC正?；蛟黾訙p低RV/TLC明顯增加正常或略增加FEV1FEV1/FVCMMFR減低減低減低正?；蛟黾诱；蛟黾诱；驕p低注：VC為肺活量，RV為殘氣量，TLC為肺總量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC為用力肺活量，MMFR為最大呼氣中期流速第一百二十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日

肺功能流速容量曲線：第一百二十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日第四部分呼吸系統(tǒng)疾病的防治第一百二十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病的防治建國(guó)以后，預(yù)防與治療的真正結(jié)合開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，防治肺結(jié)核，接種卡介苗改善作業(yè)環(huán)境，對(duì)接塵（有機(jī)無(wú)機(jī)粉塵、化學(xué)氣體）工人定期檢查，塵肺患病率下降。局部反彈對(duì)慢阻肺、支氣管哮喘、肺心病、支氣管肺癌，在流行病學(xué)調(diào)查、病因及呼吸生理研究取得成績(jī)?nèi)缜笆?，結(jié)核大國(guó)、