內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防

內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)是住院患者的常見并發(fā)癥。

一、概述

(一)相關(guān)定義

VET是包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥（PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。

靜脈血栓栓塞癥(VTE)第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)

DVT是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病。好發(fā)于下肢深靜脈，可無(wú)癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上的近端DVT是PTE栓子的重要來(lái)源。

PTE是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)

（二）內(nèi)科住院患者患病率與危險(xiǎn)因素1.患病率致死性PTE是猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院死于PET的患者中僅25%有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)

國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果顯示：VET患病率在ICU患者中為27%，在腦卒中患者為12.4-21.7%，在心血管疾病患者中為4%，老年內(nèi)科住院患者VET的患病率為9.7%，其中PTE為1.9%，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的患病率為9.7%，呼吸衰竭患者的VET患病率為16.4%，接受機(jī)械通氣者為23.5%，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死15.6%和急性感染性疾病14.3%；中國(guó)肺癌患者中VET發(fā)生率13.2%。第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日2.危險(xiǎn)因素內(nèi)科住院患者發(fā)生VET的危險(xiǎn)因素包括以下3個(gè)方面：（1）導(dǎo)致急性入院的因素如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限大于3天的情況等。（2）基礎(chǔ)和慢性疾病如VET病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、年齡大于75歲、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖癥等。（3）能增加VET患病危險(xiǎn)的治療措施如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、激素替代治療等。存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VET的風(fēng)險(xiǎn)更高。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日三、VET預(yù)防效果評(píng)價(jià)VET效果評(píng)價(jià)包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。1.機(jī)械預(yù)防效果評(píng)價(jià)包括分級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵和足底靜脈泵。2.藥物預(yù)防效果評(píng)價(jià)包括低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和新型口服抗凝藥。（1）低劑量普通肝素皮下注射可預(yù)防VTE，降低DVT患病率，有效劑量為5000U。（2）低分子肝素

皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。采用分級(jí)加壓彈力襪聯(lián)合低分子肝素效果優(yōu)于單純機(jī)械預(yù)防。低分子肝素預(yù)防用藥時(shí)間一般為6-14天。有資料顯示如延長(zhǎng)至30天，VET患病率由4.9%降至2.8%，但出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無(wú)差異。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）VET預(yù)防效果評(píng)價(jià)比較低劑量普通肝素和低分子肝素，患病率和出血事件間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有資料顯示在急性缺血性腦卒中患者中，低分子肝素優(yōu)于低劑量普通肝素，且不增加出血并發(fā)癥，生物利用度更好，不良反應(yīng)更少，不需要監(jiān)測(cè)凝血酶指標(biāo)，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行。（3）磺達(dá)肝癸鈉2.5MG每天可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。（4）新型口服抗凝藥阿哌沙班及利伐沙班主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VET預(yù)防的研究較少。出血率有所增加。（5）維生素K拮抗劑華法林用于預(yù)防VET少，治療多。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日二、預(yù)防指征與方法（一）內(nèi)科住院患者進(jìn)行VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮是否需要進(jìn)行VET預(yù)防，選擇以下兩種方法之一。1.美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VET預(yù)防指南Padua評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見表1），積分大于等于4的患者VET患病風(fēng)險(xiǎn)高，須按照推薦的措施進(jìn)行預(yù)防。第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日二、預(yù)防指征與方法2.直接對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防:40歲以上，因急性內(nèi)科病住院患者，臥床超過(guò)3天，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ及Ⅳ級(jí)）、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VET病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖及年齡大于75歲。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）建議對(duì)所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和或Padua評(píng)分大于等于4分的VET高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和或一種藥物預(yù)防措施。預(yù)防一般需6-14天。目前無(wú)臨床證據(jù)表明需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。預(yù)防過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的VET和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日VET預(yù)防方法推薦1.機(jī)械性預(yù)防措施無(wú)機(jī)械預(yù)防禁忌證的患者建議用以下方法預(yù)防。（1）無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌的患者建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。（2）出血性和或缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防。（3）患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。機(jī)械預(yù)防禁忌證：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（分級(jí)加壓彈力襪除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日VET預(yù)防方法推薦2.藥物預(yù)防措施如無(wú)禁忌證，可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防。（1）低劑量普通肝素皮下注射5000UQ12H。禁忌證：活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害及對(duì)肝素過(guò)敏者。密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白。宜監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。如血小板計(jì)數(shù)下降一半以上并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素。第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日VET預(yù)防指征與方法（2）低分子肝素：皮下注射QD。禁忌證：過(guò)敏，其余禁忌證同普通肝素。應(yīng)用中需要注意的問題：每2-3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；對(duì)于特殊患者如腎功能不全、肥胖，如有條件可進(jìn)行凝血因子Ⅹa的測(cè)定，并據(jù)此調(diào)整劑量。（三）一些特殊臨床情況下的VET預(yù)防1.惡性腫瘤：因內(nèi)科急癥住院的VET高危惡性腫瘤建議常規(guī)給予血栓預(yù)防，因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者不建議常規(guī)進(jìn)行預(yù)防。2.AMI：不需要常規(guī)進(jìn)行VET預(yù)防，因其常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療。第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日VET預(yù)防指征與方法3.COPD急性加重：有高凝傾向。對(duì)合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需