社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原學(xué)現(xiàn)狀及診斷方法評(píng)價(jià)

社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原學(xué)現(xiàn)狀及診斷方法評(píng)價(jià)

一、社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原學(xué)類(lèi)型引起下呼吸系統(tǒng)感染的病原譜甚廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體等微生物以及較少見(jiàn)的原蟲(chóng)、吸蟲(chóng)、絳蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)多種。雖然細(xì)菌和病毒仍認(rèn)為是呼吸系統(tǒng)感染最常見(jiàn)的病原體，但由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、免疫受損宿主的增加和人口老齡化等導(dǎo)致易感人群結(jié)構(gòu)改變等因素，肺部感染的病原譜已走向多元化。病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展使得部分以往不易或不能檢出的病原體如軍團(tuán)菌、肺炎衣原體等，也變得頗為多見(jiàn)。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式（社區(qū)獲得或醫(yī)院內(nèi)獲得）而有較大差異。社區(qū)肺炎的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌和病毒等。抗生素廣泛應(yīng)用后，雖然肺炎鏈球菌所占比例明顯下降，但仍然是社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的病原體。金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌在輕、中癥肺炎中較少見(jiàn)。如果采用血清學(xué)方法檢測(cè)，則肺炎支原體在輕癥肺炎中所占比例可高達(dá)13％～37％。盡管病原檢測(cè)技術(shù)已有很大提高，人類(lèi)對(duì)社區(qū)肺炎病原譜的了解并不令人滿(mǎn)意。在社區(qū)肺炎中，即使采用多種檢測(cè)手段，仍有30％～50％病人不能檢出感染的病原體。也有研究表明，常規(guī)病原檢測(cè)陰性的病例，重復(fù)檢查或采用更敏感的方法，有部分可獲陽(yáng)性結(jié)果，最常見(jiàn)仍系肺炎鏈球菌。表1顯示不同病情嚴(yán)重程度的社區(qū)肺炎，其病原譜構(gòu)成可有明顯差別表1不同病情社區(qū)獲得性肺炎病原譜構(gòu)成比較

輕癥（門(mén)診治療）中度（需住院）重癥（需住ICU）護(hù)理院獲得研究病例（論文數(shù)）439（4）5379（10）1023（8）471（6）肺炎鏈球菌5.0(0～14)17.3(12.9～35.4)21(17～34)12.9(1.2～29.7)流感嗜血桿菌2.3(0～1)6.6(4.5～9.5)－6.4(0～15.0)卡他莫拉菌－－－1.5金黃色葡萄球菌－2.9(1.1～3.6)7.4(0～13.7)6.4(0～21.0)軍團(tuán)菌－1.3(0.8～3.7)5.8(2.6～17.7)－其他革蘭陰性桿菌－4.1(1.8～5.5)8.8(3.3～17.8)15.2肺炎支原體24(11～38)13.7(1.2～17.6)－－肺炎衣原體－10.1(0～17.6)－0.4不明48(38.6～56)－35.6(27.5～42.9)51.0(13.6～85.0)*表中括號(hào)內(nèi)數(shù)字為95％CI隨著對(duì)非典型病原體的認(rèn)識(shí)及檢測(cè)方法的改進(jìn)，其檢出率在不斷增高，非典型病原體在社區(qū)獲得性肺炎中的地位逐漸受到重視，并成為引起CAP的前幾位的病原體。非典型病原體在CAP中的比例大約有10％～30％，也有更高的結(jié)果。肺炎支原體感染常常被認(rèn)為在院外病例多于住院患者，然而最近研究表明住院患者中肺炎支原體感染也是很高的達(dá)到17％～37％。Bochud等對(duì)170名CAP非住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染為14％，肺炎衣原體5％，肺炎鏈球菌21.8％。另外對(duì)于非重癥CAP年齡小于50歲患者研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染有40％。嗜肺軍團(tuán)菌感染占CAP的0.5％～6％，病死率為5％～25％，是需入住ICU的重癥CAP的比較常見(jiàn)的致病菌。肺炎衣原體抗體在20歲青年中有50％人群可以檢測(cè)到，而老年人中有75％抗體陽(yáng)性，肺炎衣原體感染多發(fā)生在有合并癥的老年人。CAP中肺炎支原體的比例占到5％～15％，西班牙調(diào)查結(jié)果顯示肺炎衣原體為13％，肺炎支原體為22％。日本數(shù)據(jù)為肺炎支原體占9.5％，肺炎衣原體為7.5％。在美國(guó)[29]對(duì)2776例CAP的病原體研究中肺炎支原體比例最高達(dá)32.5％，肺炎衣原體為8.9％。在我國(guó)目前缺少有關(guān)CAP病原體的流調(diào)資料，我們進(jìn)行的全國(guó)成人CAP流調(diào)結(jié)果顯示肺炎支原體比例最高，可達(dá)38.9％左右，肺炎衣原體有11.4％左右，嗜肺軍團(tuán)菌4％。這與國(guó)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似，同時(shí)表明肺炎支原體在我國(guó)CAP中占有很大比例。

造成肺炎病原菌診斷困難的原因是什么？有什么解決方法嗎？但是對(duì)于不同的研究，診斷非典型病原體的方法和標(biāo)準(zhǔn)是不同的，這造成了數(shù)據(jù)上很大的差異，而且非典型病原體的診斷多采用血清抗體測(cè)定，第二份血清的采集時(shí)間、不同地區(qū)間流行病學(xué)的差異，均可以導(dǎo)致判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，影響最終結(jié)果。為了更統(tǒng)一非典型病原體的診斷，美國(guó)IDSA在2003對(duì)CAP指南進(jìn)行修訂時(shí)特別強(qiáng)調(diào)了肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌的診斷方法。肺炎衣原體建議采用微量免疫熒光法（MIF）檢測(cè)血清抗體，或組織培養(yǎng)，或PCR檢測(cè)呼吸道分泌物。嗜肺軍團(tuán)菌建議尿抗原測(cè)定和呼吸道分泌物培養(yǎng)。近年來(lái)，現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床微生物的檢測(cè)，又發(fā)現(xiàn)了一些過(guò)去未識(shí)別且在人工培養(yǎng)基難以生長(zhǎng)的與肺炎相關(guān)的胞內(nèi)菌病原體被發(fā)現(xiàn)。如軍團(tuán)菌樣阿米巴致病菌（Legionella-likeamoebalpathogens，LLAPS）、Afipia菌、CandidatusOdyssellathessalonicensis、衣原體樣胞內(nèi)菌（Chlamydia-likeendosymbionts）和人偏肺病毒（humanMetapneumovirushMPV）、SARS冠狀病毒等。這些病原體均在CAP的病原體構(gòu)成中占有一定的比例，并且其地位受到越來(lái)越多的重視。

肺炎鏈球菌對(duì)三大類(lèi)抗生素耐藥性逐年升高，目前形勢(shì)怎樣？如何預(yù)防新的耐藥產(chǎn)生？二、常見(jiàn)病原體耐藥現(xiàn)狀1.肺炎鏈球菌對(duì)常用抗生素的耐藥肺炎鏈球菌是CAP的最主要病原體，也可以導(dǎo)致中耳炎、化膿性腦膜炎和鼻竇炎等，長(zhǎng)期以來(lái)青霉素一直作為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。自從1965年美國(guó)波士頓首先報(bào)道了耐青霉素的肺炎鏈球菌（PenicillinResistantStreptococcusPneumoniae,PRSP）后，耐藥菌的報(bào)道相繼在世界各地出現(xiàn)，世界上有關(guān)細(xì)菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明肺炎鏈球菌耐藥性在世界各地逐年升高，其中又以亞洲最為嚴(yán)重。（1）肺炎鏈球菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥繼PRSP在1965年從波士頓發(fā)現(xiàn)，1967年澳大利亞一位支氣管擴(kuò)張患者痰中分離出PRSP，1977年南非報(bào)道了青霉素MIC值達(dá)4～8ug/ml的肺炎鏈球菌臨床分離株。20世紀(jì)80年代后，PNSSP在世界范圍內(nèi)廣泛流行，在美國(guó)PNSSP從1980年的4％上升到1998年的35％。1992年首先在歐洲和美國(guó)開(kāi)展的Alexander項(xiàng)目，是一個(gè)持續(xù)性檢測(cè)研究，主要監(jiān)測(cè)社區(qū)獲得性呼吸道感染的病原體對(duì)抗生素的敏感性，在1996年監(jiān)測(cè)中心擴(kuò)大到亞洲和非洲等多個(gè)國(guó)見(jiàn)，結(jié)果顯示，1992年～2000年肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率逐漸上升，1996年數(shù)據(jù)顯示PRSP為10.4％，到1997年為14.1％，1998年～2000年的分離株為18.2％。1997年時(shí)PNSSP在西班牙為51.4％，法國(guó)49.7％，德國(guó)14.5％，英國(guó)12.6％，美國(guó)33.9％，墨西哥49.2％，南非30.3％。另外一項(xiàng)對(duì)全球細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)的SENTRY結(jié)果也反應(yīng)了同樣耐藥趨勢(shì)，SENTRY抗生素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開(kāi)始于1997年，主要監(jiān)控CAP和醫(yī)院獲得性肺炎（NP）的病原體耐藥性，包括多個(gè)地區(qū)如美國(guó)、加拿大、歐洲、拉丁美洲和亞太平洋地區(qū)。其數(shù)據(jù)表明在1997年～1999年分離菌中PRSP比例在亞太地區(qū)最高為17.8％，美國(guó)14％，拉丁美洲11.7％，歐洲10.4％，加拿大只有6.8％[34]。而到2000年北美洲的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示PNSSP已經(jīng)達(dá)到32.1％。亞洲耐藥病原學(xué)監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ANSORP）1996～1997年數(shù)據(jù)表明22.7％的肺炎鏈球菌為PRSP，18.3％為PISP，只有59％為PSSP。其中韓國(guó)耐藥率最高達(dá)79.7％，日本65.3％，越南60.8％，泰國(guó)57.9％，香港地區(qū)61.1％，中國(guó)大陸9.8％，印度3.8％。肺炎鏈球菌對(duì)其它β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥率也呈上升趨勢(shì)。1997年Alexander監(jiān)測(cè)資料顯示肺炎鏈球菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥率為：氨芐西林24.3％，阿莫西林15.7％，阿莫西林/克拉維酸15.8％，頭孢克洛24.3％，頭孢呋辛19.2％，頭孢曲松15％。美國(guó)1997～1998年監(jiān)測(cè)顯示的耐藥率為：阿莫西林/克拉維酸16.7％，頭孢呋辛26.5％，頭孢曲松12.2％，而PRSP對(duì)以上三種藥物的耐藥率為92.7％、99.1％、78.6％，呈顯著的交叉耐藥現(xiàn)象。（2）肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥在20世紀(jì)70年代相對(duì)少見(jiàn)，但隨著大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素被推薦作為治療CAP的一線藥物，用量的增加使得對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的肺炎鏈球菌在世紀(jì)各地迅速增加。1997年Alexander監(jiān)測(cè)資料顯示肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為：法國(guó)45.9％，西班牙32.6％，意大利29.8％，美國(guó)16.9％，墨西哥15.9％，南非7.6％，香港地區(qū)77.8％。ANSORP的1996～1997年數(shù)據(jù)表明肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥率為韓國(guó)80.8％，日本75.6％，新加坡28％，中國(guó)大陸32.25％，馬來(lái)西亞3％。由于大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制，因此肺炎鏈球菌在對(duì)紅霉素產(chǎn)生耐藥的同時(shí)，也可對(duì)阿奇霉素、克拉霉素等新型的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素產(chǎn)生交叉耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的作用機(jī)制是通過(guò)與細(xì)菌核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制肽轉(zhuǎn)移酶活性，從而抑制蛋白質(zhì)合成。肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥表型可以分為M型和MLSB型。對(duì)14和15環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)呈低水平耐藥而對(duì)16環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可酰胺類(lèi)和鏈陽(yáng)霉素B敏感的肺炎鏈球菌稱(chēng)為M型。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可酰胺類(lèi)和鏈陽(yáng)霉素B呈現(xiàn)交叉耐藥的稱(chēng)為MLSB型。根據(jù)表達(dá)方式的不同，MLSB型耐藥又可以分為內(nèi)在型（cMLSB）和誘導(dǎo)型（iMLSB）耐藥，誘導(dǎo)型耐藥僅表現(xiàn)為對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)低水平耐藥，一旦耐藥基因被完全誘導(dǎo)表達(dá)則表現(xiàn)為內(nèi)在型耐藥，即對(duì)所有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可酰胺類(lèi)和鏈陽(yáng)霉素高水平耐藥。大多數(shù)菌株的耐藥表型為cMLSB（3）肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥呼吸氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)耐藥的肺炎鏈球菌推薦作為首選藥物，從目前監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)看來(lái)其耐藥率還很低，但也有增加趨勢(shì)，新出現(xiàn)的耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的肺炎鏈球菌正給我們敲響警鐘。1997年Alexander監(jiān)測(cè)資料顯示肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率僅有0.3％。美國(guó)1997～1998年監(jiān)測(cè)顯示的左氧氟沙星耐藥率為0.2％。加拿大肺炎鏈球菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率由1996年的0％增加到1998年的1.7％，香港報(bào)道耐藥率環(huán)丙沙星12.1％，左氧氟沙星5.5％。由于呼吸氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)常見(jiàn)的呼吸道致病菌和非典型病原體都有很好的殺滅作用，現(xiàn)在門(mén)診處方量正在逐步增加，在這種藥物大量使用的選擇壓力下，越來(lái)越多的耐藥株將會(huì)被篩選，因此如何更加合理的使用這種有很好療效的藥物，延長(zhǎng)氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用“壽命”，減慢耐藥肺炎鏈球菌產(chǎn)生的“步伐”是我們作為臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)一步思考的問(wèn)題。2.流感嗜血桿菌的耐藥自1973年美國(guó)首先發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林耐藥以來(lái)，耐藥率不斷增加，西方國(guó)家報(bào)道可達(dá)45～50％，在我國(guó)目前總體尚不高，但部分大城市可達(dá)20％左右。耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)TEM-1型和ROB-1型β－內(nèi)酰胺酶，廣譜青霉素聯(lián)合酶抑制劑復(fù)方制劑仍然敏感。除了產(chǎn)酶外，流感嗜血桿菌尚有β－內(nèi)酰胺酶陰性耐氨芐西林，機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白靶位改變或膜通透性降低，除了日本外，次種耐藥相當(dāng)少見(jiàn)。3.卡他莫拉菌的耐藥卡他莫拉菌產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶菌株達(dá)90～100％，主要對(duì)青霉素耐藥，對(duì)含有β－內(nèi)酰胺酶的抑制劑復(fù)方制劑仍然敏感。三、病原學(xué)診斷方法及評(píng)價(jià)

提高咳痰標(biāo)本診斷準(zhǔn)確性的方法有哪些，應(yīng)注意哪些問(wèn)題？1．咳痰標(biāo)本在鑒定下呼吸道感染病原體時(shí)，咳出的痰液（簡(jiǎn)稱(chēng)咳痰）標(biāo)本雖然應(yīng)用最早而且目前仍然十分廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的微生物學(xué)標(biāo)本。（1）指征凡有痰液的下呼吸道感染患者均可采集此類(lèi)標(biāo)本進(jìn)行涂片（革蘭染色等）和培養(yǎng)檢查?？捎糜谄胀?xì)菌、分枝桿菌、真菌和軍團(tuán)菌的檢測(cè)，但不適于檢測(cè)厭氧菌。（2）方法為提高實(shí)驗(yàn)室診斷的準(zhǔn)確性，建議在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本，并且在采集標(biāo)本的過(guò)程中要有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)。在獲取標(biāo)本前，應(yīng)該摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口。無(wú)痰或痰量極少者可用3％～5％氯化鈉溶液5ml霧化吸入約5min進(jìn)行導(dǎo)痰。氯化鈉濃度過(guò)高，病人常常不能耐受。氣道高反應(yīng)如哮喘病人則不宜采用此法。也可采用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等方法獲取痰液。除部分呼吸道病毒和新生兒沙眼衣原體外，從咽后壁或鼻咽部采集的痰液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)常無(wú)意義。標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理，室溫下延擱2h會(huì)降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌的分離率，而定植于上呼吸道的非致病菌以及許多條件致病菌如銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌則過(guò)度生長(zhǎng)。對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集痰標(biāo)本送檢，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。而對(duì)懷疑軍團(tuán)菌或深部真菌感染，痰標(biāo)本理想的送檢次數(shù)尚無(wú)定論。所有標(biāo)本應(yīng)置于適當(dāng)?shù)娜萜?，并在申?qǐng)單上提供必要的信息，如標(biāo)本采集日期和時(shí)間、申請(qǐng)?zhí)厥馊旧畿妶F(tuán)菌的直接熒光抗體（FA）染色、抗酸染色、KOH制片查真菌和類(lèi)圓線蟲(chóng)濕片檢查，培養(yǎng)類(lèi)型如細(xì)菌、分枝桿菌和真菌。（3）評(píng)價(jià)痰標(biāo)本采集方便、易行，對(duì)病原學(xué)診斷具有重要價(jià)值，但由于咳痰受到口咽部定植菌污染，分離到的細(xì)菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌。痰培養(yǎng)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、痰液直接鏡檢、細(xì)胞學(xué)篩選、定量或半定量培養(yǎng)以及所發(fā)現(xiàn)的微生物的致病力等，綜合考慮。霧化吸入引導(dǎo)的痰液（inducedsputum)標(biāo)本，簡(jiǎn)稱(chēng)導(dǎo)痰，實(shí)驗(yàn)室處理和臨床意義評(píng)價(jià)同咳痰。2．經(jīng)氣管穿刺吸引物經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）技術(shù)創(chuàng)立于1959年。由于采集到的下呼吸道標(biāo)本不受上呼吸道正常菌群污染，曾較廣泛推薦應(yīng)用于下呼吸道細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷。（1）指征下呼吸道普通細(xì)菌、厭氧菌感染的診斷與鑒別診斷。開(kāi)展該技術(shù)應(yīng)具備：①有專(zhuān)業(yè)操作人員；②細(xì)菌病原體可疑或待排除；③患者病情嚴(yán)重，做此檢查利大于弊；④無(wú)禁忌征；⑤侵入性更小的檢查沒(méi)有結(jié)論或不能采用；⑥實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范，可快速處理送檢標(biāo)本；⑦尚未用過(guò)抗生素，以避免結(jié)果假陰性。（2）禁忌證嚴(yán)重咯血、出血素質(zhì)、患者不能配合、嚴(yán)重的低氧血癥和近期使用過(guò)抗生素。以上所列都是相對(duì)禁忌癥，但作為常規(guī)指南，要求患者血小板計(jì)數(shù)不少于100,000/mm3，凝血酶原時(shí)間不少于對(duì)照組的60%，其它出血參數(shù)無(wú)嚴(yán)重障礙，PaO2>60mmHg。兒童氣道直徑小，而且不合作，也列為禁忌。（3）方法患者仰臥位，頸部后伸。呼吸困難和低氧患者應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧。將甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨可觸摸到的切跡處皮膚消毒后，用含有腎上腺素的2％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，有助于止血。用帶有20～30cm長(zhǎng)度聚乙烯管和14號(hào)鋼針的靜脈內(nèi)插管裝置穿透環(huán)甲膜（為順利進(jìn)行，可先在局部皮膚切一小口），并使針孔斜面向上，鋼針向前進(jìn)幾毫米就進(jìn)入氣管，千萬(wàn)不要損傷氣管后壁。保持鋼針一定傾斜度，使導(dǎo)管從尾部插入到氣管中去。將導(dǎo)管盡量往前送入氣管，下插至隆突水平，退出鋼針。用20～30ml注射器連接導(dǎo)管抽吸下呼吸道分泌物。向氣道內(nèi)注入不含抑菌劑的生理鹽水雖可有利于標(biāo)本的采集，但應(yīng)盡量避免，因?yàn)檫@會(huì)稀釋標(biāo)本，使細(xì)菌的半定量培養(yǎng)失去意義。送檢的標(biāo)本只需數(shù)滴分泌物?？芍糜谧⑸淦?、厭氧運(yùn)送瓶或Luken收集器中送入實(shí)驗(yàn)室快速處理。導(dǎo)管拔除后，應(yīng)在鋼針穿刺部位加壓數(shù)分鐘。術(shù)中或術(shù)后的咳出物均被認(rèn)為等同于“支氣管鏡檢術(shù)后的標(biāo)本”，可送細(xì)胞學(xué)檢查或分枝桿菌培養(yǎng)。（4）并發(fā)癥對(duì)患者來(lái)說(shuō)，TTA檢查令人不適，主要原因在異物在下呼吸道中產(chǎn)生不愉快的感覺(jué)。并發(fā)癥可分為三類(lèi)：第一類(lèi)是穿刺部位的副反應(yīng)，如局部出血、氣管后壁刺傷、皮膚或氣管旁膿腫、可延至面部或縱膈的皮下氣腫、甚或?qū)е職庑?；第二?lèi)是低氧血癥、或由于下呼吸道中導(dǎo)管引發(fā)陣發(fā)性咳嗽而導(dǎo)致的嚴(yán)重咯血，肺部有出血灶的患者較為常見(jiàn)；第三類(lèi)是血管-迷走反射，當(dāng)并發(fā)低氧血癥，可導(dǎo)致心率失常、低血壓和心肌缺血。術(shù)后監(jiān)護(hù)提示心臟并發(fā)癥時(shí)，可使用阿托品。致死等嚴(yán)重并發(fā)癥也有報(bào)道。（5）評(píng)價(jià)由于通常喉水平以下呼吸道是無(wú)菌的，故TTA可免受上呼吸道細(xì)菌污染。如果患者術(shù)前未接受抗生素治療，實(shí)驗(yàn)室又是正確地處理了標(biāo)本，那么下呼吸道細(xì)菌感染患者的TTA標(biāo)本幾乎全部都能被檢測(cè)出致病菌。在這些條件下，假陰性率只有1％，而假陽(yáng)性率較多，尤其在未進(jìn)行定量培養(yǎng)時(shí)。一般認(rèn)為T(mén)TA敏感性較高，但特異性欠佳。絕大多數(shù)引起感染的病原菌在初始分離培養(yǎng)基上大量生長(zhǎng)，最少也應(yīng)呈中等程度生長(zhǎng)。如果生長(zhǎng)不好、或只在肉湯中生長(zhǎng)、或有念珠菌生長(zhǎng)，那么在解釋結(jié)果的時(shí)候就要慎重了。患有慢性肺部疾病、支氣管新生物或慢性誤吸的患者，盡管其TTA標(biāo)本中細(xì)菌大量生長(zhǎng)，在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)仍要注意。定量或半定量培養(yǎng)可區(qū)分大部分存在于下呼吸道隆突以上的低濃度定植菌所造成的假陽(yáng)性。但是慢性支氣管炎患者下呼吸道可有濃度超過(guò)106CFU/ml的細(xì)菌定植，包括可能致病的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，結(jié)果很難評(píng)價(jià)。值得指出的是，TTA創(chuàng)傷性較大，近年來(lái)臨床上已被其他較為安全的下呼吸道采樣技術(shù)如防污染套管毛刷所取代。3．經(jīng)胸壁針刺吸引物經(jīng)胸壁針刺吸引（TransthoracicNeedleAspiration,TNA）是在19世紀(jì)后期形成的，最初用于診斷肺部可疑惡性腫瘤。20世紀(jì)30年代，由于微生物學(xué)研究的發(fā)展而得以普及。當(dāng)時(shí)，臨床上要求對(duì)肺炎鏈球菌進(jìn)行分型以指導(dǎo)抗血清治療，但后來(lái)抗生素的應(yīng)用使這種精確的微生物診斷要求大大縮減。在近30多年來(lái)，TNA技術(shù)又引發(fā)了專(zhuān)家們的興趣，主要原因仍在于依靠它可以使一些惡性腫瘤得以確診，而對(duì)于感染性疾病，只是偶爾用來(lái)診斷一些原因不明的肺炎（尤其在兒童）和免疫缺陷患者的肺炎或貼近胸壁的腫塊病灶的標(biāo)本采集。該技術(shù)的主要變動(dòng)在于獲取標(biāo)本所選用的方法以及針頭的尺寸大小，如1974年引進(jìn)的skinny針頭到Turner-Wescott針頭。組織活檢針頭如VimSilverman針頭、Cope針頭和環(huán)鉆等由于易引起并發(fā)癥，已遭淘汰。（1）指征TNA標(biāo)本可用于檢測(cè)由需氧或厭氧細(xì)菌、分枝桿菌、病毒、真菌、軍團(tuán)菌和寄生蟲(chóng)等引起的感染。其特點(diǎn)在于獲得的標(biāo)本還可用于細(xì)胞病理學(xué)或組織學(xué)檢查，有助于非感染性疾病的診斷。TNA主要指征：①進(jìn)行性惡化的不明原因肺部感染或療效不佳的肺部感染，而且僅靠非侵入性檢查不能明確診斷者；②非感染性疾?。ㄈ缒[瘤等）可疑患者，同時(shí)又不能排除感染性疾病者。（2）禁忌證包括不可逆出血素質(zhì)、肺大泡、呼衰患者接受機(jī)械通氣、可疑血管損害、疑似包蟲(chóng)病、對(duì)側(cè)肺切除者。相對(duì)禁忌癥包括患者不能配合、頑固性咳嗽、肺功能儲(chǔ)備有限、肺動(dòng)脈高壓和大血管周?chē)∽兊?。?）方法根據(jù)胸部X線檢查對(duì)小結(jié)節(jié)病灶或靠近心臟、大血管的浸潤(rùn)灶定位，將細(xì)針刺入受累區(qū)域。對(duì)彌散性肺病患者，腋中線是通常選用的穿刺部位。操作最好在電透定位下進(jìn)行，對(duì)于過(guò)小的病灶也有采用CT導(dǎo)引方法?？蛇x用的多種針頭如23號(hào)或25號(hào)的skinny針頭，16-22號(hào)的spinal針頭或大孔的Turner-Wescott針頭。Skinny針頭很少引起并發(fā)癥；而Turner-Wescott針頭取到的標(biāo)本很大，可做組織學(xué)檢查。在穿刺過(guò)程中，應(yīng)囑患者屏住呼吸，在選用skinny針頭時(shí)，則可不必屏氣。針吸方法包括：①在穿刺和退針時(shí)連續(xù)抽吸；②只在退針時(shí)抽吸；③在“來(lái)回”運(yùn)動(dòng)中，施加負(fù)壓；④注入液體如不加防腐劑的鹽溶液；⑤或?qū)⑽镒⑷肴鉁囵B(yǎng)基。因?yàn)榈玫降臉?biāo)本通常都很少，標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)分送進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奈⑸锶旧珯z查和培養(yǎng)，以及細(xì)胞病理學(xué)或組織學(xué)檢查。建議吸引標(biāo)本床旁接種。（4）并發(fā)癥TNA技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率取決于操作人員、患者的相關(guān)情況和使用的針頭尺寸。近年倡導(dǎo)細(xì)針穿刺后并發(fā)癥減少。氣胸是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約有15％～30％的患者發(fā)生，6％～20％氣胸需要胸腔插管?？┭l(fā)生率可達(dá)10％，多為自限性?？諝馑ㄈ币?jiàn)，腫瘤或感染的局部擴(kuò)散或播散也罕見(jiàn)。（5）評(píng)價(jià)與其他侵入性檢查相比，TNA特異性較高而敏感性相對(duì)較差。假陽(yáng)性率為2％～20％，通常為被皮膚的菌群所污染，容易鑒別，因?yàn)檫@些菌生長(zhǎng)濃度低或只在肉湯中生長(zhǎng)而分離平板不生長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道，在青霉素發(fā)現(xiàn)前伴有菌血癥的肺炎鏈球菌肺炎經(jīng)TNA獲取的標(biāo)本，其培養(yǎng)的假陰性率可達(dá)20％。TNA在兒童肺炎診斷陽(yáng)性率為40％～60％，非AIDS免疫抑制宿主肺炎LA培養(yǎng)陽(yáng)性率為56％～77％。4．經(jīng)支氣管鏡采樣纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）檢查可直接從肺部感染灶獲取支氣管分泌物，操作較為安全。在過(guò)去二、三十年中，其應(yīng)用面得到快速發(fā)展，其中之一是用于檢測(cè)痰標(biāo)本中難以明確的一些不常見(jiàn)的病原體，尤其在免疫缺陷患者。（1）指征支氣管鏡檢查技術(shù)需要專(zhuān)業(yè)人員操作，費(fèi)用昂貴，采集到的標(biāo)本常被上呼吸道菌落污染，又偶伴有并發(fā)癥，所以，對(duì)極大多數(shù)下呼吸道感染患者采用該技術(shù)并不可取。但對(duì)非尋常感染如慢性、難治性感染，或免疫抑制患者感染且不能用咳痰、導(dǎo)痰等標(biāo)本檢測(cè)出病原體時(shí)，可選擇應(yīng)用。臨床上，有許多患者因其它的原因接受支氣管鏡檢查，只有當(dāng)感染被作為需要鑒別的疾病時(shí)，獲取的標(biāo)本才送檢微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室。許多專(zhuān)家建議，對(duì)于不能咳出或誘導(dǎo)出足夠的痰液患者，支氣管鏡檢查可作為獲取標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)的一種方法。目前，支氣管鏡檢查在檢測(cè)吉氏肺孢子蟲(chóng)、某些機(jī)會(huì)性致病真菌（不包括念珠菌）、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、軍團(tuán)菌和分枝桿菌等感染時(shí)有顯著的優(yōu)點(diǎn)；獲得的外周肺組織病灶標(biāo)本也可用于組織學(xué)檢查。但值得注意的是，在培養(yǎng)普通細(xì)菌時(shí)，通過(guò)支氣管鏡檢查獲取的吸引標(biāo)本，并不優(yōu)于細(xì)胞學(xué)篩選認(rèn)為可接受的咳痰標(biāo)本。通過(guò)下面介紹的方法可提高經(jīng)纖支鏡采集的標(biāo)本質(zhì)量，可用于普通細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)支氣管活檢對(duì)吉氏肺孢子蟲(chóng)感染的診斷率可達(dá)90％以上，但對(duì)其它病原體感染，其確診率明顯低于開(kāi)胸肺活檢（OLB）；與OLB相比，經(jīng)支氣管活檢術(shù)獲取的組織太小，不能做冰凍切片檢查；而且由于操作不是在直視下進(jìn)行，標(biāo)本有可能來(lái)自非感染病灶區(qū)域。

在支氣管鏡檢查中有哪些技巧可獲得高質(zhì)量的采集標(biāo)本，提高病原菌診斷準(zhǔn)確性？（2）方法術(shù)前應(yīng)做肺功能和凝血功能檢查。術(shù)中患者應(yīng)保持固定體位，可經(jīng)鼻或口腔插入支氣管鏡。選用利多卡因采用噴霧或局部浸潤(rùn)進(jìn)行局部麻醉。局麻藥具有抗菌和抗分枝桿菌的特性，但迄今的研究資料表明，在采集后1～2h內(nèi)處理標(biāo)本，局麻藥并不影響絕大多數(shù)微生物的檢測(cè)。常用采用方法有經(jīng)纖支鏡吸引、支氣管肺泡灌洗、防污染毛刷采樣和防污染支氣管肺泡灌洗等。（3）并發(fā)癥支氣管鏡檢查的并發(fā)癥包括血管-迷走神經(jīng)反射，術(shù)前使用阿托品可預(yù)防；由硫酸嗎啡和其它麻醉前用藥引起的呼吸抑制；PaO2降低，平均下降10～20mmHg；心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；出血過(guò)多；術(shù)后發(fā)熱和肺部感染；菌血癥（極少發(fā)生）和氣胸的發(fā)生。報(bào)道的死亡率為0.015％。（4）評(píng)價(jià)由于方法和應(yīng)用目標(biāo)存在明顯差異，故將微生物學(xué)標(biāo)本分為兩類(lèi)敘述。1）檢出的微生物不存在解釋困難問(wèn)題，盡管這些標(biāo)本同樣存在被上呼吸道菌群污染。相關(guān)微生物包括致病菌和一些機(jī)會(huì)性致病真菌、寄生蟲(chóng)、病毒、軍團(tuán)菌和分枝桿菌等。通過(guò)采集多種標(biāo)本如經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管灌洗和刷檢等，可提高微生物的檢出率。凝血功能異常和需機(jī)械通氣支持是經(jīng)支氣管活檢的相對(duì)禁忌癥。

在支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage,BAL）之前，應(yīng)在纖支鏡下對(duì)整個(gè)氣管-支氣管樹(shù)做全面檢查，然后取出支氣管鏡，沖洗鏡身上的分泌物后再次重新插入，嵌入舌葉或右中葉支氣管或者局部受累的節(jié)段。如果支氣管鏡的先端嵌入不夠緊或灌洗液回流不理想，反映所得到的標(biāo)本只是支氣管的沖洗液，并非肺泡灌洗液，而肺泡才是吉氏肺孢子蟲(chóng)富集的部位。通過(guò)三腔活塞管在抽吸處注入20ml等滲鹽水，當(dāng)鹽水滴注完畢，用50～100mmHg的負(fù)壓抽吸收集灌洗液。反復(fù)5次，灌入總量100ml，收回40～70ml灌洗液。BAL沒(méi)有OLB和經(jīng)支氣管活檢那樣具有創(chuàng)傷性，并發(fā)癥少見(jiàn)。送檢需氧菌、軍團(tuán)菌、奴卡氏菌、真菌、分枝桿菌和病毒，約需15mlBAL液。其余的BAL液在低速離心下，可沉淀出細(xì)胞成分；細(xì)胞經(jīng)不含鎂、鈣的無(wú)菌緩沖鹽水懸浮和洗滌兩次后，將細(xì)胞沉積物用鹽水把濃度調(diào)整為2.0x105/0.2ml，然后在500×g的離心力下于玻片上制成細(xì)胞離心標(biāo)本。細(xì)胞學(xué)檢查推薦方法見(jiàn)表2。表2BAL離心沉淀物細(xì)胞學(xué)檢查推薦方法微生物涂片數(shù)量染色方法細(xì)菌1革蘭染色軍團(tuán)菌5熒光抗體染色真菌2Gomori烏洛托品銀染色，濕片檢查分枝桿菌3抗酸染色病毒

含單克隆抗體染色測(cè)CMV、HSV等吉氏肺孢子蟲(chóng)3Gomori烏洛托品銀染色BAL標(biāo)本可以用直接免疫熒光法快速檢測(cè)出下呼吸道的病毒感染。單克隆抗體的免疫熒光法可檢出該細(xì)胞離心標(biāo)本涂片的巨細(xì)胞病毒感染，從理論上說(shuō)，在細(xì)胞離心制作標(biāo)本的玻片上，各個(gè)細(xì)胞應(yīng)完整地呈單層狀鋪布，但事實(shí)上，幾乎不可能發(fā)生；玻片上的破裂細(xì)胞和碎屑常干擾熒光，造成誤判。因此，另一種更為可取的方法是將BAL液接種到含單層成纖維細(xì)胞的玻璃容器中，隨后用單克隆抗體染色，16h后熒光檢測(cè),可顯著提高檢出率。另外，BAL液還可用來(lái)檢測(cè)單純皰疹病毒和流感病毒感染。普通的支氣管吸引，即插入纖支鏡抵肺炎病灶引流支氣管內(nèi)，依次連接標(biāo)本采集瓶或試管及負(fù)壓吸引裝置，用負(fù)壓將下呼吸道分泌物吸入標(biāo)本采集瓶?jī)?nèi)送檢。此法雖然簡(jiǎn)單，但對(duì)檢出上述病原體遠(yuǎn)不如BAL。2)包括送檢細(xì)菌的所有標(biāo)本，這些細(xì)菌通常是上呼吸道正常菌群的組成部分。對(duì)下呼吸道感染的可疑患者，提倡做細(xì)胞學(xué)篩選和涂片革蘭染色。纖支鏡檢查標(biāo)本還沒(méi)有像咳痰那樣進(jìn)行大量研究來(lái)證明其有效性。這些標(biāo)本可與咳痰標(biāo)本相似的方法進(jìn)行培養(yǎng)。因?yàn)槭艿缴虾粑谰旱奈廴?，不可以作厭氧菌培養(yǎng)。近20年來(lái)一種被稱(chēng)為防污染樣本毛刷（ProtectiveSpecimenBrush,PSB）可避免上呼吸道菌群污染的采樣工具已廣泛接受。PSB構(gòu)造為尼龍刷外套雙層塑料管，外套管遠(yuǎn)端用聚乙二醇作塞封口。纖支鏡在直視下抵達(dá)膿性分泌物區(qū)域或X線異常葉段的支氣管口。插入過(guò)程盡量不作吸引或向腔內(nèi)注射粘膜麻醉藥。PSB經(jīng)纖支鏡插入并超越先端1～2cm，用內(nèi)套管頂去聚乙二醇塞、越過(guò)外套管約2cm，隨后將毛刷伸出內(nèi)套管約2～3cm刷取分泌物。依毛刷、內(nèi)套管順次退回外套管內(nèi)，然后拔去整個(gè)PSB。采樣后的PSB用酒精消毒外套管，以無(wú)菌剪刀剪去內(nèi)、外套管頂端部分，然后前伸毛刷并將其剪下至裝有無(wú)菌林格氏乳酸鹽溶液（不含防腐劑）的帶螺旋帽的玻璃瓶中，再用力晃勻玻璃瓶，從中取0.1或0.01ml液體接種到常規(guī)培養(yǎng)基上，進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。培養(yǎng)出細(xì)菌濃度達(dá)103個(gè)/ml以上（林格氏液），即原始下呼吸道分泌物中細(xì)菌濃度相當(dāng)于106個(gè)/ml,可判定為有“意義”。PSB技術(shù)對(duì)細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷具有較高的敏感性（70％～100％）和特異性（60％～100％）。在操作中，重要的步驟包括：局麻時(shí)應(yīng)采用利多卡因噴霧法而不是腔內(nèi)注射、標(biāo)本收集之前要避免吸引、患者保持頭低位，定量培養(yǎng)則是此技術(shù)的關(guān)鍵。支氣管鏡檢查操作醫(yī)生必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。同時(shí)，還應(yīng)設(shè)置質(zhì)量控制的內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)對(duì)BAL在普通細(xì)菌引起的下呼吸道感染的診斷價(jià)值有了新的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。BAL除了用于機(jī)遇性感染以檢測(cè)不定植于上呼吸道的病原體如肺炎支原體、軍團(tuán)菌、分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒、吉氏肺孢子蟲(chóng)以外，多數(shù)作者認(rèn)為BAL對(duì)于細(xì)菌性肺炎也不失作為病原學(xué)診斷的重要采樣技術(shù)之一。有研究表明定量BAL培養(yǎng)的敏感率和特異性高，檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)病原菌的特異性高達(dá)89％～100%。結(jié)果的差異是由于研究的人群不同，檢測(cè)前服用抗生素和采用的參照試驗(yàn)不同而造成的。從感染部位采樣范圍看，BAL要比PSB廣，即BAL的采樣敏感性較好。BAL液經(jīng)過(guò)離心還可作細(xì)胞成分分析，若鱗狀上皮細(xì)胞≤1％可作未受明顯污染的“合格”標(biāo)本。中性粒細(xì)胞＞80％，特別是發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌可判斷為肺部細(xì)菌性感染。研究表明，如果BAL液細(xì)胞成分涂片的革蘭染色結(jié)果陽(yáng)性，且每個(gè)油鏡下顯示一種或多種微生物，那么該標(biāo)本培養(yǎng)肯定陽(yáng)性。定量細(xì)菌培養(yǎng)可區(qū)分污染菌和病原菌，但劃界濃度尚不統(tǒng)一，103～105CFU/ml均有報(bào)道。5．開(kāi)胸肺活檢組織標(biāo)本當(dāng)其它方法不能確診時(shí)，開(kāi)胸肺活檢（Open-LungBiopsy，OLB）是快速診斷肺部感染最有效的方法之一。主要特點(diǎn)是：①組織既可送檢病理檢查，還可做微生物學(xué)檢驗(yàn)；②直視下在病灶組織處取樣；③標(biāo)本體積可相對(duì)較大，允許做多種檢查；④可保證對(duì)大多數(shù)患者快速做出診斷，避免了其它檢查引起的診斷延誤或不能診斷。（1）指征對(duì)肺部感染患者而言，實(shí)施OLB的最主要適應(yīng)癥是肺部感染極其嚴(yán)重，并危及生命，而其它的檢查手段仍不能確診病原體。OLB主要用于免疫缺陷患者，但對(duì)確診免疫功能健全患者的肺部病變也有幫助，尤其是那些慢性疾病或抗生素治療無(wú)反應(yīng)者。大多數(shù)可疑感染患者都接受了經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，雖然此并非OLB的禁忌，但抗生素應(yīng)用必然會(huì)明顯影響敏感病原菌的檢出。（2）方法患者在全麻下接受局部胸廓切開(kāi)術(shù)。術(shù)中可從受累肺組織切取3～4cm大小的標(biāo)本。手術(shù)持續(xù)約30min，術(shù)后還應(yīng)在胸膜腔留置引流管，24h后拔除。（3）并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約13％。嚴(yán)重低氧血癥或肺部病灶廣泛者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較更。最常見(jiàn)的并發(fā)癥按遞減順序排列，依次為氣胸、胸腔積液或膿胸、液氣胸、血胸、皮下氣腫和創(chuàng)傷性血腫。據(jù)報(bào)道，并發(fā)癥的死亡率小于1％。（4）評(píng)價(jià)最大缺陷就是需要進(jìn)行全身麻醉及實(shí)施胸廓切開(kāi)術(shù)。接受OLB患者的病情通常系威脅生命的肺部疾病，所以禁忌癥是相對(duì)的。認(rèn)為病情太重不能耐受OLB的想法并不妥當(dāng)，因?yàn)閷?duì)這些重癥患者而言，接受OLB后，通過(guò)明確診斷和隨之的針對(duì)性治療，獲益巨大。出血傾向者術(shù)后有出血危險(xiǎn)，但由于OLB術(shù)中可以采取直接措施止血，所以和其它侵入性檢查手段相比，這并不成問(wèn)題。6．經(jīng)人工氣道吸引物人工氣道是肺部感染的常見(jiàn)易感因素。經(jīng)人工氣道吸引的分泌物（endotrachealaspirates，ETA）是目前臨床較常用的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本。但由于這些宿主的氣管纖毛粘液防御機(jī)制受到損害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無(wú)菌狀態(tài)，故建立人工氣道患者肺部感染病原學(xué)診斷有時(shí)更為困難。甚至有一些學(xué)者提出ETA做細(xì)菌培養(yǎng)前也應(yīng)該像咳痰標(biāo)本那樣先作細(xì)胞學(xué)篩選。通常認(rèn)為ETA的細(xì)菌濃度≥105CFU/ml可認(rèn)為是感染病原菌，而濃度≤104CFU/ml則認(rèn)為是污染菌。但我們觀察發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)套管與經(jīng)口腔或鼻腔氣管插管對(duì)下呼吸道防御機(jī)制損害不盡一致，前者下呼吸道細(xì)菌定植通常較后者明顯為少，作病原學(xué)診斷分析時(shí)值得注意。7．胸水肺炎患者伴發(fā)胸腔積液比較常見(jiàn)，約占10%～50%，但通常液量較少。雖然多數(shù)胸水不能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，但因?yàn)樾厮禑o(wú)污染的微生物標(biāo)本，如出現(xiàn)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，則對(duì)臨床治療有著非常重要的指導(dǎo)意義。（1）指征對(duì)大多數(shù)伴有胸腔積液的肺炎，無(wú)論確診與否，應(yīng)該行胸腔穿刺術(shù)采集標(biāo)本。如胸水量大，胸穿又同時(shí)是一種治療手段。對(duì)有出血傾向或凝血異常者，禁忌此項(xiàng)操作。對(duì)肺功能儲(chǔ)備差且不能耐受氣胸的患者，除非準(zhǔn)備全套支持設(shè)備并且基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定，否則也不宜進(jìn)行此檢查。

為提高胸水病原菌診斷率，哪些做法是值得提倡的？（2）方法患者通常取坐位，上身挺直，用肘靠在一支撐物上，身體稍前傾。對(duì)穿刺處皮膚消毒并行局部麻醉后，取一連接50ml無(wú)菌注射器的14號(hào)標(biāo)準(zhǔn)鋼針在存在積液區(qū)域的腋后線最低位肋骨的上緣刺入。抽取的液體量不定，一般送檢的胸水為10～40ml，而治療性穿刺