鼻飼患者胃潴留的危險因素及護理措施

會計學1鼻飼患者胃潴留的危險因素及護理措施鼻飼胃潴留危險因素護理措施鼻飼患者胃潴留的危險因素及護理措施

關鍵詞第1頁/共19頁前言鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素胃潴留的判斷胃殘留液的處理胃潴留患者的護理措施

目錄

主要內容總結第2頁/共19頁鼻飼是腸內營養(yǎng)的一種常用方法，2009年美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內學會指南【1】推薦，只要患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，就應該選擇腸內營養(yǎng)。與腸外營養(yǎng)相比，鼻飼喂養(yǎng)能更好地提供營養(yǎng)支持，降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)和提高患者生活質量。鼻飼ENorPN1前言［1］McClveSA,MartindaleRG,VanekVW,etal.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)[J].JParenterEnteralNutr,2009,33(3):277-316.第3頁/共19頁鼻飼同時也存在很多并發(fā)癥，如反流與誤吸、鼻飼所致吸入性肺炎、堵管、胃腸道不耐受等。胃潴留就是其中一種非常常見的胃腸道癥狀，又稱為胃排空延遲或胃輕癱，是指胃內容物積聚而未及時排空，易出現(xiàn)在營養(yǎng)支持早期，經(jīng)常會迫使患者停止鼻飼，從而達不到應有的營養(yǎng)目標，此時患者也易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。這些將延長患者住院時間，甚至增加患者病死率等。胃潴留1前言第4頁/共19頁

正常情況下，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)調控胃腸運動功能。當患者因為疾病原因導致格拉斯哥評分（GCS）較低時，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，進而抑制胃腸運動，使得胃蠕動及排空減慢，引起胃潴留。張小鵬等【2】在嚴重腦損傷后急性上消化道病變的綜述中指出當:顱腦損傷患者GCS評分＜5分時，即出現(xiàn)胃排空明顯延緩，胃內容物滯留及胃酸分泌增多等現(xiàn)象;Mutlu等【3】在機械通氣患者胃腸道并發(fā)癥的預防和治療的研究中總結:患者GCS評分越低，表明腦損傷越重，胃腸道相關并發(fā)癥的發(fā)生率越高，GCS評分3～5分者胃潴留的發(fā)生率可達到46.43%，胃動力恢復慢，從而導致胃排空延遲出現(xiàn)胃潴留。2鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素［2］張小鵬．嚴重腦損傷后急性上消化道病變［J］．國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，1992，19(1):38－39．

［3］MutluGM，MutluEA，F(xiàn)actorP．Preventionandtreatmentofgastrointestinalcomplicationsinpatientsonmechanicalventilation［J］．AmJRespirMed，2003，2(5):395－411．(4)意識障礙第5頁/共19頁

王軍等【4】調查顯示，機械通氣治療患者胃潴留發(fā)生率為71.3％，與朱惠莉等【5】的報道一致，可能與機械通氣患者上消化道不同程度損害，導致胃底松弛延遲、胃竇部蠕動減少、獨立幽門活動增多有關，也可能與機械通氣時氣囊未完全封閉氣道導致部分氣體漏入胃部，導致胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲有關，或與呼吸末正壓通氣（PEEP）增加胸腔壓力，減少回心血量及心排出量，出現(xiàn)低血壓和內臟器官灌注不足，影響胃腸動力有關。這些直接或間接因素都會影響胃腸動力，導致胃潴留。鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素2機械通氣治療［4］王軍，吳瑛，鮑月紅，等．神經(jīng)外科重癥患者腸內營養(yǎng)合并胃潴留的相關因素分析［Ｊ］．中國護理管理，2011，11(4)：63-66．［5］朱惠莉，周伊南，符禮剛．老年人肺部感染合并胃潴留的臨床分析［Ｊ］．老年醫(yī)學與保健，2006，12（3）：156－159第6頁/共19頁鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素

早產(chǎn)兒

由于早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不完善，胃動素分泌減少，尤其是在病理狀態(tài)下，如窒息、感染等情況導致胃腸黏膜缺血、缺氧，致胃腸功能減弱，胃排空延遲，出現(xiàn)胃潴留【6】高血糖狀態(tài)

文獻報道糖尿病（高血糖狀態(tài)）患者可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)受損，導致胃腸功能紊亂，進而引起慢性胃排空延遲即糖尿病性胃輕癱。劉芳等【7】對85例重癥腦卒中伴有高血糖患者分析發(fā)現(xiàn)，其中71.76％患者出現(xiàn)胃潴留，且血糖值越高，發(fā)生胃潴留的概率越高。2特殊病情［6］彭及成，陳虹余．多潘立酮與西沙必利對早產(chǎn)兒胃潴留治療效果的探討［Ｊ］．內蒙古中醫(yī)藥，2012，31（15）：54－55［7］劉芳，魏娜．急性重癥腦卒中伴高血糖患者發(fā)生胃潴留情況的分析［Ｊ］．護理研究，2011，25（9）：2408－2409．第7頁/共19頁鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素低鉀血癥

低血鉀時，鉀離子的代謝發(fā)生障礙，胃腸道平滑肌細胞內外離子濃度差的變化，引起肌膜電位的超極化，造成神經(jīng)－平滑肌傳遞阻斷，導致胃腸蠕動障礙。朱惠莉等【5】用Logistic回歸分析方法分析83例不同程度肺部感染患者并發(fā)胃潴留的相關危險因素，顯示低鉀血癥是胃潴留的危險因素；王軍等【4】調查發(fā)現(xiàn)，胃潴留組低血鉀發(fā)生率顯著高于非胃潴留組（Ｐ＜0.05），證實了之前的研究結果。其他

如急性腦梗死【2】、低血壓或休克史【4】、胃大部切除史【3】等都能通過不同的機制影響到胃腸運動，抑制胃的排空和胃腸蠕動而出現(xiàn)胃潴留。2特殊病情第8頁/共19頁

胃潴留的判斷

目前國內外仍然沒有一個確定的數(shù)值來判斷胃殘余量為多少即是胃潴留。大多數(shù)人判斷胃潴留的數(shù)值為150-400ml，數(shù)值差異較大。有假說認為，如果胃排空速度慢，而營養(yǎng)液輸注速度快，胃殘留量會不斷增加且達到一個穩(wěn)定的數(shù)值。有研究用計算機模擬營養(yǎng)液輸注和胃排空過程，分別用9種胃排空速度和6種輸注速度組合來模擬。發(fā)現(xiàn)對正常健康人群來說，如果以每小時0～125ml的速度進行腸內喂養(yǎng)，在開始腸內喂養(yǎng)3～13ｈ，胃殘留量會快速穩(wěn)定在225～900mL【8】。即不同個體對胃殘留量的耐受程度不同，跨度為225～900ml。因此確定不同個體胃潴留量的數(shù)值范圍有待研究。3胃潴留判斷標準［8］LinHC,VanCittersGW.Stoppingenteralfeedingforarbitrarygastricresidualvolumemaynotbephysiologicallysound:resultsofacomputersimulationmodel[J].JPENJParenterEnteralNutr,1997,21(5):286-289第9頁/共19頁

胃潴留的判斷一般根據(jù)胃殘留量的多少把胃排空延遲分為輕度（151～250ml／6h）、中度（251～350ml／6h）、重度（＞350ml／6h）三級。在中國，目前比較認可的診斷標準是嘔吐出4～6ｈ前的食物，或空腹８ｈ以上，胃內殘留食物仍＞200ml者，均提示出現(xiàn)了胃潴留【9】。根據(jù)中國神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）【10】，認為神經(jīng)疾病鼻飼患者驗證胃潴留抽吸時＞100ml即為胃腸動力不全導致的胃潴留。另外有學者指出，在Ｘ線下顯示鋇劑在4h后存留50％，或6h后未排空，也可提示出現(xiàn)胃潴留【5】。3胃潴留判斷標準［9］劉曉崗．胃潴留的臨床表現(xiàn)及診斷處理思路［Ｊ］．中國全科醫(yī)學，2012，15（6）：43－45．［10］中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學組．神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）第10頁/共19頁

胃潴留的判斷對于多久抽吸胃液以監(jiān)測胃潴留量，目前仍沒有統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)人憑各自的經(jīng)驗和想法，一般為每4～6小時１次。2009年美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內學會指南推薦：每４～５小時監(jiān)測一次胃殘余量直到量穩(wěn)定在50ml以下【1】。我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）【10】認為，應每４小時抽吸１次，觀察抽吸物的總量、顏色和性狀。Kattelmann等【11】研究表明，250ml為胃潴留的閾值，為了更好地補充營養(yǎng)，如果需要停止或暫停鼻飼營養(yǎng)，必須連續(xù)２次及以上測得胃潴留量在250ml或以上。3胃殘留液抽吸頻率［11］KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidenceforamedicalnutritiontherapyprotocol:enteralfeedingsforcriticallyillpatients[J].JAmDietAssoc,2006,106(8):1226-1241第11頁/共19頁

胃潴留的判斷胃殘留物的處理，主要分為丟棄和通過胃管回輸兩種方法。綜合目前的研究來看，丟棄胃殘留液可能導致患者營養(yǎng)補充不足，且有水電解質紊亂的危險【12】；回輸胃殘留液能提高胃殘留液的管理，但易發(fā)生堵管、感染及高血糖等危險【13】。抽出的胃殘留液丟棄與否，目前仍無統(tǒng)一意見，還需通過更多的臨床研究來證實。3胃殘留液的處理[12]WilliamsTA,LeslieGD.Shouldgastricaspiratebediscardedorretainedwhengastricresidualvolumeisremovedfromgastrictubes?[J].AustCritCare,2010,23(4):215-217［13］Juve-UdinaME,Valls-MiroC,Carreno-GraneroA,etal.Toreturnortodiscard?Randomisedtrialongastricresidualvolumemanagement[J].IntensiveCritCareNurs,2009,25(5):258-267第12頁/共19頁胃潴留患者的護理措施早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)

黃曉紅【14】認為早期微量喂養(yǎng)可以促進胃腸動力的成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，還可促進血漿中胃泌素和胃動素濃度增高既可促進胃腸動力又對胃黏膜有營養(yǎng)作用；文瓊仙【15】認為早期微量吸吮干預，可促進早產(chǎn)兒胃腸道的發(fā)育和功能成熟，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進質量增長，縮短胃管留置時間，有利于胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。

4胃潴留的預防[14]黃曉紅.極低出生體質量兒早期微量喂養(yǎng)的效果評價[J].護理學報,2006,13(1):13.[15]文瓊仙.微量吸吮在早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)中的干預作用[J].南方護理學報,2003,10(5)：9-10.第13頁/共19頁胃潴留患者的護理措施高血糖狀態(tài)

有文獻中報道血糖水平>10mmol/L時腸內營養(yǎng)不耐受概率明顯增加,控制血糖<8.0mmol/L時,不但有助于改善危重病人的預后,還可以提高病人對腸內營養(yǎng)的耐受性【16】基本相符。血糖值≥8.4mmol/L應注意監(jiān)測胃潴留情況,同時遵醫(yī)囑加用胰島素,將有助于改善重癥病人的預后【17】。低鉀血癥積極治療各種導致代謝產(chǎn)物及酸性有害物質的蓄積、電解質的紊亂的原發(fā)病，如代謝性酸中毒、嚴重肺部感染或并發(fā)尿毒癥，尤其發(fā)生多臟器功能障礙（MODS）時，感染的膿毒血癥、腎功能衰竭等；遵醫(yī)囑補鉀。4胃潴留的預防[16]NguyenN,ChingK,FraserR,etal.Therelationshipbetweenbloodglucosecontrolandintolerancetoenteralfeedingduringcriticalillness[J].IntensiveCareMed,2007,33(12):2085-2092.[17]VandenBergheG,WilmerA,HemansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU[J].NEnglJMed,2006,354(5):449-461.第14頁/共19頁

胃潴留患者的護理措施

胃潴留的出現(xiàn)應起到警示作用，提示醫(yī)生患者可能存在潛在并發(fā)癥，應該加強觀察，但單獨的胃潴留癥狀不應該成為停止鼻飼的指征。有研究認為，只有患者出現(xiàn)反流、惡心、誤吸等癥狀，或者發(fā)現(xiàn)抽吸量超過500ml時，才應該停止鼻飼，重新評估患者。如果抽出來200～500ml，應該用判定數(shù)法進行仔細的床邊評估，再決定是減慢喂養(yǎng)速度或者應用促胃動力藥還是需要停止鼻飼【18】。4

停止鼻飼或減慢速度

.［18］吳海福，童賽雄，凌躍新，等．胃大部分切除術后胃潴留的營養(yǎng)支持［Ｊ］．中國臨床醫(yī)學，2005，12（4）：618－619．第15頁/共19頁胃潴留患者的護理措施

應用不同成分的促胃動力藥來加強胃腸動力，治療胃潴留的做法在國際上達