癌痛的評(píng)估與護(hù)理

會(huì)計(jì)學(xué)1癌痛的評(píng)估與護(hù)理“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出背景第1頁/共43頁“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于印發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)

（CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國）制藥有限公司背景第2頁/共43頁

項(xiàng)目意義

提高癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全科普宣教癌痛知識(shí)人才培訓(xùn):專科醫(yī)生、專科護(hù)士推動(dòng)腫瘤姑息與支持治療創(chuàng)建學(xué)科品牌背景4第3頁/共43頁

疼痛的定義1

癌痛的評(píng)估2

癌痛的治療和護(hù)理34目錄第4頁/共43頁溫馴暴躁堅(jiān)強(qiáng)懦弱優(yōu)雅歇斯底里第5頁/共43頁定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn)。

何為疼痛？第6頁/共43頁原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等轉(zhuǎn)移癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥癥狀有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素第7頁/共43頁癌痛對癌癥患者的影響一種精神和生理上的折磨得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一影響第8頁/共43頁評(píng)估（一）癌痛的評(píng)估原則以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄不能依賴醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷結(jié)合患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度通過體檢第9頁/共43頁評(píng)估（二）癌痛評(píng)估的重要性疼痛評(píng)估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列入五大生命指征之一

呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)已將疼痛評(píng)估表列入體溫單，每天常規(guī)評(píng)估第10頁/共43頁評(píng)估（三）癌痛評(píng)估的內(nèi)容疼痛強(qiáng)度疼痛的一般情況及心理情緒變化患者對疼痛的認(rèn)識(shí)和對疼痛治療的態(tài)度目前治療對癌痛的緩解程度社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)第11頁/共43頁評(píng)估患者對疼痛的認(rèn)識(shí)和對疼痛治療的態(tài)度患者報(bào)告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況遵醫(yī)囑用藥不遵醫(yī)囑用藥54%46%評(píng)估第12頁/共43頁評(píng)估評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用家屬及親友在癌癥痛控制中起著重要作用：

–提醒患者按時(shí)服止疼藥–記錄患者疼痛變化和緩解情況–向醫(yī)護(hù)人員提供信息–提供情感支持

第13頁/共43頁評(píng)估（四）癌痛評(píng)估的方法根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評(píng)估方法。第14頁/共43頁評(píng)估無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度--數(shù)字分析法NRS輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位0

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第15頁/共43頁評(píng)估--Wong-Baker面部表情量表7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估

無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0264810第16頁/共43頁評(píng)估（五）正確記錄癌痛評(píng)估單的意義了解基礎(chǔ)疼痛的強(qiáng)度了解爆發(fā)痛的次數(shù)，要<3次/天了解疼痛緩解的情況第17頁/共43頁癌痛評(píng)估單便秘惡心嘔吐嗜睡眩暈?zāi)蜾罅艉粑种频?8頁/共43頁治療WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案疼痛消失重度非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物中度輕度WHO三階梯止痛原則：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié)0-3撲熱息痛非甾體類抗炎藥4-67-10強(qiáng)痛定曲馬多氨酚羥考酮嗎啡羥考酮芬太尼第19頁/共43頁NRS>4或出現(xiàn)疼痛急癥口服（60分鐘達(dá)峰作用）未使用阿片類藥物口服即釋5-15mg或等效藥物

60分鐘后評(píng)估如疼痛未緩解或加重----劑量增加50%-100%---2-3個(gè)劑量周期后療效不佳考慮靜脈滴定或重新評(píng)估；如NRS降至4-6級(jí)---重復(fù)相同劑量---60分鐘再評(píng)估；如NRS降至0-3級(jí)---按需給當(dāng)前有效劑量；2-3小時(shí)再評(píng)估確定有效劑量計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長效藥物；解救量為24小時(shí)總量的10%-20%腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南--2008,NCCN在使用阿片類藥物給前24小時(shí)總量的10%-20%用藥劑量及調(diào)整(定量\解救\加量)治療第20頁/共43頁疼痛得以控制的標(biāo)準(zhǔn)NRS評(píng)分基礎(chǔ)疼痛在3級(jí)及以下24小時(shí)爆發(fā)痛次數(shù)少于3次/24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛需要使用藥物解救的次數(shù)少于3次.需要加量的情況:基礎(chǔ)痛NRS<3級(jí),作用時(shí)間縮短基礎(chǔ)痛NRS>3級(jí)爆發(fā)痛次數(shù)>3次/24小時(shí)治療第21頁/共43頁忍痛不說、拒絕用藥、延遲服藥、自行減量、自行停藥、拒絕加量、要求針劑的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致疼痛控制不良？現(xiàn)狀嗎啡成癮？副反應(yīng)？怎么辦？現(xiàn)在吃以后會(huì)不會(huì)不管用了治原發(fā)病要緊，再疼都可以忍受第22頁/共43頁護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以無痛。第23頁/共43頁護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：不管疼痛的強(qiáng)度，一律從第一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。第24頁/共43頁護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：癌痛強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。第25頁/共43頁護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。第26頁/共43頁--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。誤區(qū)五：疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。

PatientToxiclevelAnalgesiaPain第27頁/共43頁--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時(shí)劑量要有限度。正確理解：只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度（中、重度），越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長；若將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。阿片類藥物的無極量限制：口服嗎啡的最大劑量:國外3500mg,國內(nèi)2100mg第28頁/共43頁--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理誤區(qū)七：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來很麻煩正確理解：副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時(shí)的、可耐受的，積極的預(yù)防是可以避免或減輕的呼吸抑制僅發(fā)生在過量用藥非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng)第29頁/共43頁--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理誤區(qū)八：使用非阿片類藥物會(huì)更安全正確理解：長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)。第30頁/共43頁護(hù)理--指導(dǎo)患者正確用藥（途徑）直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因?yàn)榘踩?、方便、?jīng)濟(jì)。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下第31頁/共43頁--指導(dǎo)患者正確用藥（注意事項(xiàng)）護(hù)理口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎。按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提。皮膚貼劑貼于平坦處。提高用藥的依從性。及時(shí)處理爆發(fā)痛。正確應(yīng)對毒副作用。教育患者接受預(yù)防便秘治療。第32頁/共43頁護(hù)理--減輕藥物副作用1.便秘中晚期癌癥患者常見的癥狀。長期應(yīng)用阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀。除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因。應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，使用緩瀉劑預(yù)防便秘。多進(jìn)食高纖維含量食物。第33頁/共43頁護(hù)理--減輕藥物副作用2.惡心、嘔吐應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時(shí)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般3-7天可減輕和緩解。惡心、嘔吐時(shí)，除常規(guī)的護(hù)理措施外，可合用止吐藥，特別是對有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人。第34頁/共43頁護(hù)理--減輕藥物副作用3.過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)（若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量）預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加

給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑，必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服，Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)第35頁/共43頁護(hù)理--減輕藥物副作用4.尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿第36頁/共43頁護(hù)理--減輕藥物副作用5.呼吸抑制一般可耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮當(dāng)呼吸次數(shù)≤8次/分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮（納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）第37頁/共43頁--健康教育（貫穿住院始終）—疼痛評(píng)估通知醫(yī)生，給予止痛治療再評(píng)估記錄出院指導(dǎo)出院隨訪健康教育護(hù)理第38頁/共43頁健康教育的目的知曉疼痛評(píng)估方法積極配合止痛治療知曉止痛藥物的用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等應(yīng)對出院后疼痛，并知曉尋求幫助的途徑--