病理生理學(xué)水腫

會(huì)計(jì)學(xué)1病理生理學(xué)水腫一概述概念：過(guò)多的液體在組織間隙和體腔中積聚的病理過(guò)程稱之為水腫。水腫不是獨(dú)立的疾病，而是一個(gè)常見(jiàn)病理過(guò)程。水腫液積聚于體腔中一般稱之為積液或積水（hydrops)，如心包積液，胸水，腹水等。細(xì)胞內(nèi)液的過(guò)多積聚被稱之為細(xì)胞水腫(細(xì)胞水化）。第1頁(yè)/共31頁(yè)

分類①全身性水腫②局部性水腫按原因①肝性水腫②心性水腫③腎性水腫④營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等按發(fā)生部位①皮下水腫②腦水腫③肺水腫按范圍特發(fā)性水腫：是原因不明的一種全身性水腫，好發(fā)于女性。按水腫液性狀①顯性水腫②隱性水腫③粘液性水腫第2頁(yè)/共31頁(yè)二水腫的發(fā)生的基本機(jī)制正常人體體液的容量和分布保持恒定，是通過(guò)對(duì)兩個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。第3頁(yè)/共31頁(yè)血管內(nèi)外液體交換示意圖小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓25組織間靜水壓10組織間膠滲壓15組織液生成的有效濾過(guò)壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝（30－10）－（25－15）＝10mmHg淋巴管Pcap30第4頁(yè)/共31頁(yè)

容量平衡－體內(nèi)外液體交換動(dòng)態(tài)平衡第5頁(yè)/共31頁(yè)水腫發(fā)生的基本機(jī)制（一）血管內(nèi)外液體交換失調(diào)組織液生成增多1毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高原因：①充血性心力衰竭引起全身靜脈壓增高②靜脈受壓或栓塞：③動(dòng)脈充血，常見(jiàn)于炎性水腫④血容量增多，輸血輸液過(guò)多。第6頁(yè)/共31頁(yè)2血漿膠體滲透壓降低原因：①蛋白質(zhì)合成障礙，見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良②蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，如腎病綜合征時(shí)大量蛋白尿③蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，見(jiàn)于慢性消耗性疾病，慢性感染，腫瘤血漿膠體滲透壓第7頁(yè)/共31頁(yè)3毛細(xì)血管壁通透性增加

微血管壁的通透性增高，血漿蛋白進(jìn)入組織間隙，使血漿膠體滲透壓降低，組織膠體滲透壓增高，水分大量進(jìn)入組織間隙。原因①感染，燒傷，凍傷使血管內(nèi)皮細(xì)胞及其基底膜受損，②變態(tài)反應(yīng)時(shí)，組胺和激肽等炎性介質(zhì)引起微血管擴(kuò)張，血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接破壞，內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙擴(kuò)大，通透性增高第8頁(yè)/共31頁(yè)（4）淋巴回流受阻

淋巴回流不僅可把組織液及其所含的少量蛋白質(zhì)回收入血液循環(huán)，而且當(dāng)組織液生成增多時(shí)，淋巴回流可代償性增多，具有重要的抗水腫作用。原因①淋巴管阻塞:絲蟲(chóng)?、诹馨凸苁軌?惡性腫瘤③淋巴管摘除:乳腺癌根治術(shù)時(shí)第9頁(yè)/共31頁(yè)(二）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)－鈉、水潴留腎小球?yàn)V過(guò)與腎小管重吸收1腎小球?yàn)V過(guò)率下降原因①?gòu)V泛的腎小球病變，如急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎引起腎單位的大量破壞。②各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少，使腎血流量減少及腎血管收縮。第10頁(yè)/共31頁(yè)（1）近曲小管重吸收鈉水增多2腎小管重吸收鈉水增多原因：腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（filtrationfraction,FF)增加FF＝腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量第11頁(yè)/共31頁(yè)第12頁(yè)/共31頁(yè)第13頁(yè)/共31頁(yè)（2）腎血流的重新分布－髓袢重吸收增多①皮質(zhì)腎單位交感神經(jīng)末梢較豐富②皮質(zhì)腎素的產(chǎn)生量高于髓質(zhì)，其所生成的血管緊張素Ⅱ也明顯高于髓質(zhì)。第14頁(yè)/共31頁(yè)（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加

①醛固酮增多

醛固酮增多的主要機(jī)制：

a、有效循環(huán)血量降低

b、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，致密斑鈉負(fù)荷減少???“鈉逃逸”或“醛固酮逃逸現(xiàn)象”第15頁(yè)/共31頁(yè)

心房利鈉多肽的調(diào)節(jié)及其作用心房利鈉多肽（atrialnatriureticpeptide,ANP)是由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，由21－33個(gè)氨基酸組成。產(chǎn)生機(jī)制：當(dāng)心房擴(kuò)張，血容量增加，血鈉增高，血管緊張素增多時(shí)，就會(huì)刺激心房肌細(xì)胞合成和釋放心房利鈉多肽心房利鈉多肽的主要作用：：強(qiáng)大的利鈉和利尿作用B、對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)C、拮抗醛固酮促進(jìn)Na+重吸收的作用A、抑制近曲小管對(duì)水鈉的重吸收第16頁(yè)/共31頁(yè)ADH分泌增多的主要機(jī)制：有效循環(huán)血量減少，左心房和胸腔大血管容量感受器受到的刺激減弱，反射性引起ADH分泌增多；醛固酮分泌增多，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉的重吸收增多，晶體滲透壓增高，刺激下丘腦使ADH分泌增多；血管緊張素Ⅱ增多可直接作用于下丘腦，使ADH的產(chǎn)生和釋放增多。②抗利尿激素分泌增多：第17頁(yè)/共31頁(yè)三、水腫的特點(diǎn)及其對(duì)機(jī)體的影響1、水腫的特點(diǎn)（1）水腫液的性狀滲出液漏出液相對(duì)密度＞1.018蛋白含量＜1.0153～5g100ml＜2.5g100ml細(xì)胞數(shù)目＜100個(gè)100ml＞500個(gè)100ml可為黃色、膿性、血性、乳糜性外觀淡黃色、漿液性透明度多混濁透明或微混第18頁(yè)/共31頁(yè)（2）水腫的皮膚特點(diǎn)凹陷性水腫(pittingedema)：皮下組織有過(guò)多液體集聚時(shí)，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺，手指按壓時(shí)可有凹陷，解壓后凹陷不能立即復(fù)原，稱為凹陷性水腫。又稱為顯性水腫（frankedema)。隱性水腫(recessiveedema)：全身性水腫病人，皮下已有過(guò)多的液體集聚，有時(shí)可達(dá)體重的10％，但手指按壓時(shí)不出顯明顯凹陷，稱為隱性水腫。水在人體組織的兩種存在形式：游離態(tài)水和凝膠態(tài)水第19頁(yè)/共31頁(yè)（3）全身水腫的分布特點(diǎn)心性水腫：最先出現(xiàn)身體低垂部位水腫，如脛前、踝關(guān)節(jié)、腰骶部水腫。腎性水腫：最先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫。肝性水腫：最先表現(xiàn)為大量腹水。原因①重力效應(yīng)②組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn):組織結(jié)構(gòu)疏松、皮膚伸展性大③局部血液動(dòng)力學(xué)因素第20頁(yè)/共31頁(yè)不利方面：有利方面：炎性水腫液具有運(yùn)送抗體和藥物以及稀釋毒素等作用。2、水腫對(duì)機(jī)體的影響（1）細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙：大量水腫液加大了組織細(xì)胞與毛細(xì)血管間的距離使氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向組織細(xì)胞的供應(yīng)發(fā)生障礙。（2）組織器官功能障礙：第21頁(yè)/共31頁(yè)四、幾種常見(jiàn)的水腫及其發(fā)生機(jī)制（一）心性水腫1、概念：通常將右心衰竭引起的全身性水腫，稱為心性水腫。②水腫液的分布：最先為皮下組織、也可出現(xiàn)胸腹水2、臨床特點(diǎn)：①皮膚特點(diǎn)：可見(jiàn)凹陷性水腫，常首先出現(xiàn)于身體下垂部位③水腫液的性狀：漏出液第22頁(yè)/共31頁(yè)（1）腎小球的濾過(guò)率降低（2）腎小管對(duì)鈉水的重吸收增多（3）毛細(xì)血管流體靜壓增高（4）血漿膠體滲透壓降低（5）淋巴回流受阻3、發(fā)生機(jī)制第23頁(yè)/共31頁(yè)（三）腎性水腫1、概念：因腎原發(fā)性疾病引起的全身性水腫。2、臨床特點(diǎn)：腎炎性水腫3、發(fā)生機(jī)制水腫液首先出現(xiàn)于眼瞼和面部等組織舒縮部位腎病性水腫第24頁(yè)/共31頁(yè)（三）肺水腫1、概念：過(guò)多的液體在肺組織中集聚稱之為肺水腫。

間質(zhì)性肺水腫→肺泡性肺水腫

正常肺循環(huán)具有抗水腫作用：毛細(xì)血管平均血壓低（2.27/0.93)、豐富的淋巴系統(tǒng)2、臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為：呼吸困難、肺部濕羅音、粉紅色泡沫痰、X線肺部陰影等。3、發(fā)生機(jī)制第25頁(yè)/共31頁(yè)（1）壓力性肺水腫（血流動(dòng)力性肺水腫）常見(jiàn)于左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺靜脈狹窄或阻塞。（2）通透性肺水腫主要見(jiàn)于肺部感染、吸入有毒氣體、ARDS等情況。（3）血漿膠體滲透壓降低（4）肺淋巴回流受阻第26頁(yè)/共31頁(yè)（四）腦水腫腦組織細(xì)胞內(nèi)外液體含量增多引起腦體積增大和重量增加，稱為腦水腫。1、概念2、臨床特點(diǎn)顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)。3、分類及其發(fā)生機(jī)制（1）血管源性腦水腫其發(fā)生機(jī)制主要是腦毛細(xì)血管的通透性增高。見(jiàn)于顱內(nèi)感染、腦外傷、腦溢