乳腺癌手術(shù)步驟

乳腺癌手術(shù)步驟手術(shù)步驟:1、體位:仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺得肢架上，注意不要過伸,防止臂叢神經(jīng)麻痹,并以軟枕將胸部墊高5cm左右。2、切口及分離皮瓣:一般采用喙突到臍方向得縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣鎖骨之間得中點(diǎn),下端到肋弓下2?橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤得位置作用相應(yīng)得變化。切緣距腫瘤為3橫指。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內(nèi)下畫一梭形切口線。先作外緣切口，再作內(nèi)緣，切至皮下組織后,以止血鉗夾住少許皮下組織，每隔3cm夾鉗一把，左手提起止血鉗，并以手指從外側(cè)頂起皮膚使其呈水平拉緊,右手持闊面刀削切皮下脂肪組織，緊貼皮膚向周圍作潛行切削,邊切邊止血、內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線，外側(cè)分離至背闊肌前緣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘,分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點(diǎn),應(yīng)予結(jié)扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織，形成皮瓣，這樣邊切邊止血，可大大減少術(shù)中失血。分離皮瓣后,需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織然后用消毒巾保護(hù)切口［圖2］。3、切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜與脂肪組織、分離后,在胸大肌與三角肌得肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷、在胸大肌外緣切開腋筋膜，再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內(nèi)側(cè)分離,直至靠近頭靜脈得胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維，以保護(hù)頭靜脈、再將胸大肌腱分離到肱骨大結(jié)節(jié)嵴處，用電刀徐徐切斷該肌肌腱，在出血點(diǎn)處電灼或縫扎止血。用示指緊貼鎖骨下緣繼續(xù)分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯(lián)接部分用電刀切割與縫扎止血。并切斷縫扎自深部進(jìn)入肌肉得胸肩峰動(dòng)、靜脈及神經(jīng)分支。

4、切斷胸小肌先將胸大肌翻轉(zhuǎn)向下，顯露被喙鎖胸筋膜包繞得胸小肌，在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方,緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點(diǎn)，并將手指墊在后面以保護(hù)腋窩大血管。在靠近止點(diǎn)處鉗夾、切斷、縫扎止血。然后將胸小肌向下翻轉(zhuǎn)、切斷、結(jié)扎供應(yīng)該肌肉得胸外側(cè)血管與神經(jīng)。5、解剖腋靜脈與清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織將已切斷得胸大肌、胸小肌一起向下牽拉,即可顯露出鎖骨下區(qū)得喙鎖胸筋膜（這層筋膜較厚而清晰）與腋窩得脂肪組織、此時(shí)手指觸得腋動(dòng)脈得搏動(dòng)。在動(dòng)脈得外上方為臂叢，內(nèi)下方為腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟就是整個(gè)手術(shù)得關(guān)鍵，操作要特別仔細(xì)、腋靜脈開始于大圓肌下緣，止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接，有腋鞘將腋動(dòng)脈、腋靜脈與臂叢神經(jīng)包繞、乳房得淋巴液經(jīng)多種途徑引流,匯集到腋窩部得腋靜脈周圍淋巴結(jié)，再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結(jié),然后進(jìn)入胸導(dǎo)管。

巾.央林巴雄濤詢夫二內(nèi)常巴詁地||巾.央林巴雄濤詢夫二內(nèi)常巴詁地||I前對/剽拂啊巴"L主典幗支拆凹官先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織,并從胸壁上分離下來、再將腋靜脈下方得腋動(dòng)脈與腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷再用細(xì)絲線結(jié)扎、這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈與肩胛下動(dòng)脈等。當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)與脂肪組織被清除后,即可見到與肩胛下血管伴行得胸背神經(jīng)與與胸外側(cè)血管伴行得胸長神經(jīng)，應(yīng)避免損傷。繼續(xù)向后外側(cè)方向解剖分離，可見

到肩胛下肌、大］圓肌、背闊肌。注意在腋窩內(nèi)緊靠腋靜脈排列得淋巴結(jié)如粘連甚緊,分離時(shí)最易損傷該靜脈、如遇明顯擴(kuò)大得淋巴管，應(yīng)予結(jié)扎，防止手術(shù)后發(fā)生淋巴痿。對脂肪塊不應(yīng)用力牽拉，鐵損傷胸壁外側(cè)得胸背神經(jīng)與胸長神經(jīng)，以免術(shù)后前鋸肌與背闊肌萎縮。如食案自解推RJL腐的用巴曹白推蟬怫昌金r；~.間口湛巴站形EI肋舸厲呻慫拓\'晦尋啻由電瞠等服窟準(zhǔn).1”以I’閔卜已軒由電瞠等服窟準(zhǔn).1”以I’閔卜已軒\\2<-岌自乳腮玄乳房w淋巴莞闕湛巴計(jì)6、切除乳房腋窩淋巴結(jié)與脂肪組織清除后，填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引,術(shù)者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨與肋骨面得附著點(diǎn)，邊發(fā)邊結(jié)扎止血;腋窩得脂肪與淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除。切除乳房后，用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng)面，仔細(xì)止血，必要時(shí)用電凝止血。再用含唾替哌10?20mg得溫生理鹽不沖洗，準(zhǔn)備縫合。

7、引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針。如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞,外加敷料壓迫包扎。術(shù)中注意事項(xiàng)：1、切口要適當(dāng),應(yīng)根據(jù)腫瘤大小而定，勿切得太少，否則術(shù)后腫瘤局部易復(fù)發(fā)。同時(shí)必須注意切口上端不得延至腋窩頂部,否則將在腋窩形成垂直疤痕組織,影響上臂功能活動(dòng)。2、 腋窩解剖要細(xì)致,要盡量清除靜脈下方得脂肪、結(jié)締組織與淋巴結(jié)，但不需向上解剖腋動(dòng)脈與臂叢神經(jīng),因?yàn)檫@樣會造成術(shù)后臂叢神經(jīng)痛。解剖腋靜脈必須細(xì)致耐心，防止損傷大血管，一旦撕裂腋靜脈，應(yīng)盡量用細(xì)絲線縫合修復(fù)，不要結(jié)扎，以免加重上臂水腫。如腋動(dòng)脈發(fā)生破裂應(yīng)即用兩把動(dòng)脈夾,將破裂動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端分別夾住，控制失血，再用細(xì)絲線縫合修復(fù)。胸背神經(jīng)沿著腋靜脈向外下方走行，常與肩胛下血管伴行，應(yīng)避免損傷，以防影響上臂外展與內(nèi)旋功能。胸長神經(jīng)自腋窩尖沿前鋸肌淺面下行,誤切易發(fā)生翼狀肩、3、 穿動(dòng)脈要結(jié)扎牢靠，當(dāng)切除胸大、小肌時(shí)，必然要切斷自肋間穿出得胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支，應(yīng)以止血鉗平行胸壁鉗夾后結(jié)扎、止血、如果滑脫血管縮入肋間肌時(shí)，應(yīng)分離肋間肌,縫扎止血。如仍不能控制出血，則只得縫扎上、下兩端胸廓內(nèi)動(dòng)脈。操作時(shí)勿損傷胸膜、

4、縫合切口要避免張力。縫前先檢查皮瓣邊緣得血運(yùn)，如太薄或血運(yùn)不佳，應(yīng)再發(fā)除一部分，然后拉攏雙側(cè)皮瓣加以縫合。加壓包扎為得就是防止造成死腔、滲血、滲液、增加切口感染機(jī)會。術(shù)后處理：1、 一般處理①術(shù)后取平臥位、傷口與腋窩處放置小沙袋壓迫24小時(shí)。②病側(cè)上肢抬高或固定于胸壁5?7日，防止活動(dòng)，撕脫皮瓣（腕、肘關(guān)節(jié)允許活動(dòng)）;③根據(jù)腋窩內(nèi)積液情況，在術(shù)后3?4日拔除引流、如積液過多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍須加壓包扎，消滅死腔。2、 放射治療與化學(xué)藥物治療對消滅殘留癌細(xì)胞大有好處、化學(xué)藥物可用唾替哌靜脈注射,每日10mg，一個(gè)療程總量為200mg;如用氟脲嘧啶靜脈注射,每日500mg，隔日1次，一個(gè)療程共用10g、還可用環(huán)磷酰胺、自力霉素、秋水仙堿等藥物治療。常見并發(fā)癥得處理：1、氣胸:多因處理肋間穿動(dòng)脈時(shí)止血鉗尖不慎穿破胸膜而引起、氣胸常為單側(cè)，確診后如肺萎縮較多，可作胸腔穿刺抽氣，少量氣胸可自行吸收。2、感染:乳癌根治術(shù)后，一旦感染，常較嚴(yán)重，這就是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長，皮瓣較薄，血運(yùn)較差,腋窩淋巴結(jié)又被切除得緣故。故術(shù)后應(yīng)常規(guī)加用抗生素預(yù)防。如發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死宜早期切除,必要時(shí)植皮。3、腋窩攣縮:感染、切口裂開與不合理得切口均可導(dǎo)致腋窩皮膚攣縮。攣縮輕時(shí)，可作“z”形放置皮瓣修復(fù);重時(shí),可以切除疤痕，作中厚皮片修復(fù)。4、 上臂活動(dòng)受限:切除胸大肌、胸小肌后會影響上臂活動(dòng)，但如果術(shù)后5日開始鍛煉，可以防止上臂活動(dòng)受限。方法有①上臂前后活動(dòng)，并少許抬高，伸向頭部。②逐漸加大向上得伸殿弧度。如這樣堅(jiān)持活動(dòng)，在出院前即能基本自己梳頭發(fā)與上下抬臂自如活動(dòng)。5、 上肢水腫處理:病側(cè)上肢水腫就是較常見得并發(fā)癥，肥胖婦女更為常見。(1)種類:暫時(shí)性水腫，常因手術(shù)破壞大片軟組織所致?？捎脧椓噹О蚣訌?qiáng)鍛煉活動(dòng)。持久性(繼發(fā)性)水腫，發(fā)生率占10%，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年;如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或術(shù)后加用放射治療,則更易發(fā)生。究其原因，一種就是血栓性靜脈炎，可在術(shù)后3日起用預(yù)防性抗凝療法治療;一種就是靜脈返流受阻，壓力增高，抬高患肢可減輕癥狀;一種就是淋巴返流受阻與手術(shù)解剖、感染、腋窩積液、放射治療反應(yīng)有關(guān)，較難處理。(2)預(yù)防:術(shù)中注意仔細(xì)解