臨床護理應急預案與程序

重大意外傷害事故護理急救工作規(guī)定（一）報告制度：凡遇到重大、復雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當班護士應及時向護士長、科護士及護理部報告；夜間及節(jié)假日向總值班報告。護理部在接到重大急救報告后，除積極組織人力實施救護工作外，立即向分管院長報告，逐級上報衛(wèi)生局。（二）對重大急救工作，開辟綠色通道，優(yōu)先處理。（三）啟動護理急救小分隊和護理急救梯隊。（四）重大意外傷害急救程序1、院內急救程序（1）傷病員來院后，首先由急診科護士做好應急處理。（2）嚴格執(zhí)行報告制度。（3）急診科護士人力不足時，由護理部或總值班調集相關科室護士參加急救工作。（4）由醫(yī)務處、護理部或總值班負責組織、協(xié)調患者的急救、轉科等工作。（5）門診患者、住院患者突發(fā)意外情況時，所在科室或就近科室應就地進行搶救，并迅速通知急診科醫(yī)護人員前往參加急救或將患者轉至急診科進一步急救，同時報告醫(yī)務處、護理部協(xié)助組織搶救?！驹簝燃本瘸绦颉?、院外救援程序（1）接到院外救援通知的單位（院辦、醫(yī)務處、護理部、行政總值班）立即組織協(xié)調。需要護士時，呼叫護理急救小組第一梯隊人員到急診科待命。（2）嚴格執(zhí)行報告制度。（3）護理部根據上級指示組建第二救援小分隊?！驹和饩仍绦颉克幬镆疬^敏性休克的應急預案及程序【過敏反應應急預案】（一）護理人員給患者應用藥物前應詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。（二）正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液的配制、皮內注入劑量及試驗結果判斷都應按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用。（三）該藥試驗結果陽性患者或對該藥有過敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭牌有過敏試驗陽性標志，并告知患者及其家屬。（四）經藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上，應重做過敏試驗，方可再次用藥。（五）抗生素類藥物應現用現配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產生過敏物質，引起過敏反應，還可使藥物效價降低，影響治療效果。（六）嚴格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應的發(fā)生，治療盤內備腎上腺素1支。（七）藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20?30min,注意觀察巡視患者有無過敏反應，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應?！具^敏性休克應急預案】（一）患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，并迅速報告醫(yī)生。（二）立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg,小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。（三）改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。（四）迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應用晶體液、升壓藥維持血壓，應用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質激素類藥物。（五）發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復蘇的搶救措施。（六）觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。（七）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定6h內及時、準確地記錄搶救過程?！具^敏反應防護程序】詢問過敏史一做過敏試驗一陽性患者禁用此藥一該藥標記、告知家屬一陰性患者接受該藥治療f現用現配一嚴格執(zhí)行查對制度一首次注射后觀20?30min【過敏性休克急救程序】立即停用此藥一平臥一皮下注射腎上腺素一改善缺氧癥狀一補充血容量一解除支氣管痙攣一發(fā)生心臟驟停行心肺復蘇一密切觀察病情變化一告知家屬一記錄搶救過程患者外出或外出不歸時的應急預案及程序【應急預案】（一）患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴重后果。（二）加強巡視，力所能及地幫助患者解決困難，盡量減少其外出機會。如必須外出，在病情允許的情況下,經主管醫(yī)生批準，患者及家屬在護理單上簽字方可離開,并在規(guī)定時間內返回病房。（三）一旦發(fā)現患者私自外出，要立即報告護士長，通知主管醫(yī)生。（四）通過患者所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系,共同尋找。（五）必要時通知總值班。（六）患者確屬外出不歸，需兩人共同清理患者物品，貴重物品由兩人清點后共同保管。【程序】交代住院須知f告知患者住院期間不允許私自外出f加強巡視f減少患者外出機會f發(fā)現患者外出f報告護士長f通知主管醫(yī)生f與家屬取得聯(lián)系f必要時通知總值班f外出不歸f貴重物品交保衛(wèi)科醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應急預案及程序【應急預案】（一）醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進行傷口處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（二）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24h內抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。（三）被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24h內抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復查，同時口服賀'普?。ɡ走欢ǎ┟咳?片，并通知醫(yī)務處、院內感染科進行登記、上報、追訪等?！境绦颉苛⒓磾D出傷口血液一反復沖洗一消毒一傷口處理一抽血化驗檢查一注射乙肝免疫高價球蛋白一并通知醫(yī)務處、院內感染科進行登記、上報、追訪復合傷患者的應急預案及程序【應急預案】（一）急診室護理人員應熟練掌握復合傷的搶救治療原則。（二）急診室要隨時備好有關搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。（三）遇有復合傷患者時，應迅速而正確地按輕重緩急、優(yōu)先處理危急患者情況，對于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復蘇術，昏迷患者頭偏向一側，清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。（四）密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)師，為診斷治療疾病提供依據。（五）對于連枷胸者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應用大塊敷料封閉胸壁創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。（六）控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時放松，以免肢體壞死，疑有內臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。（七）對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。（八）按醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。（九）在陪送檢查或住院過程的搬運中，要保持呼吸道通暢和恰當的體位，以免加重損傷?！境绦颉拷M織搶救f采取急救措施f協(xié)助醫(yī)生診斷f補液止血止痛f護送檢查或住院住院患者發(fā)生過敏性休克時的應急預案及程序【應急預案】（一）發(fā)生過敏性休克后，根據具體情況進行搶救處理：立即停藥，使患者平臥，給予高流量氧氣吸入，為4l/min,保持呼吸道通暢，并請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務人員。（二）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給副腎素1mg皮下注射、非那根50mg肌內注射、地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，并監(jiān)測患者脈搏、血壓。當患者出現脈搏細弱,大汗淋漓,口唇發(fā)鉗,血壓下降時,遵醫(yī)囑給予升壓,如多巴胺、間羥胺等,應嚴格控制滴速。（三）迅速準備好各種搶救用品及藥品（如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、呼吸興奮劑、血管活性藥物等）。當呼吸受抑制時,應立即進行口對口呼吸,并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時,應立即準備氣管插管或配合行氣管切開術。（四）患者出現心跳驟停時,立即行胸外心臟擠壓,直至患者出現自主呼吸和心跳。（五）護理人員應嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化,及時發(fā)現并報告醫(yī)生,配合醫(yī)生積極處理。（六）患者病情好轉,生命體征逐漸平穩(wěn)后,護理人員應給患者：.整理床單,安慰患者和家屬,給患者提供心理護理服務。.向患者及家屬告知今后避免使用同類及相似藥物,病歷上注明對某藥過敏。.按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結束后6h內，據實、準確地記錄搶救過程。（七）待患者病情完全平穩(wěn)后,向患者詳細講解發(fā)生過敏的原因,制定有效的預防措施,盡可能地防止以后再發(fā)生類似的問題和情況?！境绦颉苛⒓磽尵纫煌ㄖt(yī)生 一繼續(xù)搶救一保持呼吸道通暢一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶救過程吸氧過程中中心吸氧裝置出現故障的應急預案及程序【應急預案】（一）立即打開備用氧氣袋，試好流量連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者家屬做好解釋及安慰工作。（二）必要時將備用氧氣筒裝置推至床旁，給予吸氧。（三）應用過程中密切觀察患者缺氧有無改善以及其他病情變化。（四）通知器械維修組進行維修?！境绦颉總溆醚鯕獯游豕躥繼續(xù)吸氧f或接備用氧氣筒f觀察病情f通知維修吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案及程序【應急預案】（一）先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解釋與安慰工作。（二）如注射器抽吸效果不佳，連接備用吸痰器（或洗胃機）進行吸引。（三）密切觀察患者呼吸道分泌物情況，必要時再次吸引。（四）立即通知維修組進行維修?！境绦颉糠蛛x吸痰管f接注射器抽吸f接備用吸痰器f觀察病情f通知維修住院患者發(fā)生心臟性猝死的應急預案及程序【應急預案】（一）住院患者因病情變化發(fā)生猝死時，護理人員應根據具體情況進行就地搶救。（二）首先要判斷和證實病人發(fā)生心臟驟停，其最主要的特征為突然意識喪失，大動脈搏動消失。緊急呼叫其他醫(yī)務人員參與搶救。（三）若患者為室顫造成心臟驟停時，首先給予心前區(qū)捶擊，其他醫(yī)務人員準備除顫儀進行非同步電擊轉復心律。若未轉復為竇性心律可反復進行除顫。（四）若患者非室顫造成心臟驟停時，應立即進行胸外心臟按壓、口對口人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機械通氣、心電監(jiān)護等心肺復蘇搶救措施，直至恢復心跳和自主呼吸。（五）及時建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用搶救藥物。（六）及時采取腦復蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護腦細胞。（七）搶救期間護士應嚴密觀察病人的生命體征、意識和瞳孔的變化，及時報告醫(yī)生采取措施，并有一人隨時做好有關搶救觀察記錄。（八）患者心肺復蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護士要作好患者的基礎護理，保持口腔和皮膚的清潔。關心、安慰患者和家屬，為他們提供心理護理服務。按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結束后6h內，據實、準確地記錄搶救過程?！境绦颉苛⒓磽尵纫煌ㄖt(yī)生一繼續(xù)搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶救過程創(chuàng)傷性休克的應急搶救預案【應急預案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路,氧氣吸入，補充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。（二）遵醫(yī)囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現血壓下降，心率＞120/min、血壓＜80/50mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現失血性休克，應迅速補充血容量，應及時查找原因是否有合并內臟破裂，及時請有關科室會診，同時臨時結扎肢體出血部位。（三）準備好各種搶救物品及藥品。（四）搶救創(chuàng)傷性休克期間應每15?30min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1?2h—次,同時應用心電監(jiān)護,病情允許時,去手術室處理（必要時）。（五）密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色,密切觀察病情的動態(tài)變化。（六）注意為患者保暖,適當增加蓋被,但應避免用熱水袋或熱水瓶,防止燙傷。（七）及時留取各種標本,并送驗。（八）安慰患者和家屬給患者提供心理服務。（九）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在搶救結束6h內，據實準確地記錄搶救過程?！境绦颉苛⒓磽尵纫煌ㄖt(yī)生一繼續(xù)搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶救過程開放性骨折患者應急預案及程序【應急預案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，抽取血標本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準確及時應用藥物。（二）保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。（三）傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現危及生命的重要創(chuàng)傷。（四）常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、紅細胞壓積等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。（五）必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。（六）協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術。（七）搶救的同時做好術前準備，禁飲食準備、備皮、皮試、術前用藥準備、各種檢查結果報告單（X線片、CT片、磁共振等）的準備等。（八）心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】通知醫(yī)生立即搶救一建立靜脈通路一吸氧-保持呼吸道通暢一觀察生命體征f術前準備一心理護理一記錄搶救過程閉合性腹部外傷患者的應急預案及程序【風險預案】（一）立即通知醫(yī)生的同時，應盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使用套管針或選用9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。（二）遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等。（三）嚴密觀察生命體征變化，用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，根據生命體征情況，遵醫(yī)囑應用升壓藥物，必要時微量泵注入。（四）協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。（五）遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。（六）患者應絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血。保持室內安靜、清潔、空氣新鮮。注意為患者保暖。（七）遵醫(yī)囑做好術前準備、備皮、注射術前藥物，待手術。（八）做好患者心理護理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦