中風(fēng)病診療方案恢復(fù)期

中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標準》（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2．西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）。（1）急性起病。（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上。（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變。（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3．后遺癥期：發(fā)病6個月以后。（三）證候診斷1．風(fēng)痰瘀阻證：口眼歪斜，舌強語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木、舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑。2．氣虛血瘀證：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弱。3．肝腎虧虛證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅，脈沉細。二、治療方案（一）根據(jù)中風(fēng)病患者不同功能障礙采用不同的康復(fù)治療方法。1．運動功能障礙(1)軟癱期：相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的I-II級。其功能特點為中風(fēng)患者肢體失去控制能力，隨意運動消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力，誘發(fā)肢體的主動活動，及早進行床上的主動性活動訓(xùn)練。同時注意預(yù)防腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。①功能訓(xùn)練運動治療：只要病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早指導(dǎo)病人進行床上的主動性活動訓(xùn)練，包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動等。若病人不能作主動活動，應(yīng)盡早進行各關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。作業(yè)治療：配合運動治療、物理因子治療等手段提高患者軀干及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過渡到離床期，并能獨立地完成一部分的日常生活活動，如使用單手技術(shù)的方法完成穿脫衣、穿襪子、進食、個人衛(wèi)生等，恢復(fù)一定的自理能力，從而建立和增強回歸家庭、重返社會的信心。對患者及其家屬的宣教，尤其是良姿位的擺放，在床上坐位及輪椅坐位時將患側(cè)上肢置于身前視野范圍內(nèi)，不處于抗重力的體位。指導(dǎo)患者完成自我輔助的雙上肢活動訓(xùn)練方法，維持肩關(guān)節(jié)活動范圍，避免日后肩部的并發(fā)癥。②巨刺法：即健側(cè)取穴的方法。具體選穴、操作方法如下：基本穴位：選取健側(cè)上、下肢陽明經(jīng)腧穴。如手三里、外關(guān)、合谷、梁丘、足三里、解溪。操作方法：選用1.5寸30號毫針直刺，按對穴連接電針儀，采用低頻連續(xù)波，輸出強度以患者耐受為度，刺激20分鐘。③頭針：取頂顳前斜線，頂旁1線，頂旁2線；或采用于氏頭穴叢刺針法，取頂區(qū)、頂前區(qū)。操作方法：采用長時間留針間斷行針法，可留針3?4小時。一般選用28?30號毫針，常用1?1.5寸，常規(guī)消毒后，常規(guī)進針法刺至帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，每根針捻轉(zhuǎn)1分鐘，留針期間進行肢體的功能訓(xùn)練，開始每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。④推拿治療：首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)，叩擊或拍打時手掌應(yīng)盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發(fā)熱潮紅為度。若伴有患側(cè)上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。注意：各關(guān)節(jié)特別是肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關(guān)節(jié)脫位。⑤物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋、針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、腦電仿生電刺激等均可選用。（2）痙攣期：此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的II?W級。此期的功能特點為肌張力增高、腱反射亢進、隨意運動時伴隨共同運動的方式出現(xiàn)。治療重點在于控制肌痙攣、促進分離運動的出現(xiàn)。①功能訓(xùn)練：抑制協(xié)同運動模式，訓(xùn)練隨意的運動，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性，幫助患者逐漸恢復(fù)分離運動。運動治療：A.控制肌痙攣：內(nèi)容包括良肢位的擺放；抗痙攣模式（RIP）訓(xùn)練；針對痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患肢的肌張力；Rood技術(shù)感覺刺激，可以通過各種感覺刺激抑制痙攣，如輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，在肌腱附著點上加壓，用堅定的輕的壓力對后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）進行推摩，持續(xù)的牽張，緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，中溫刺激，不感覺熱的局部溫浴，熱濕敷等。B.促進分離運動的出現(xiàn)：采用易化技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)等訓(xùn)練進一步促進患側(cè)肢體的分離運動。C.治療性訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。作業(yè)治療：利用負重練習(xí)或在負重狀態(tài)下的作業(yè)活動降低患側(cè)上肢的肌痙攣。進行如持球、持棒等動作進行針對協(xié)同運動的練習(xí)。此外，還可選擇抗痙攣的支具。其中常用支具有針對手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板，還有充氣壓力夾板。指導(dǎo)患者將所學(xué)的動作應(yīng)用于日常生活活動，如患側(cè)上肢負重時健側(cè)上肢的洗漱動作、轉(zhuǎn)移動作（從床上坐起、從臥位坐起等）、進食時患側(cè)手固定碗等。加強雙上肢活動訓(xùn)練，促進患側(cè)上肢功能改善，提高雙上肢協(xié)調(diào)能力。②針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則上肢：手三里、外關(guān)（使手腕伸展或手指伸展）；天井、臑會（使肘部伸展，肘外旋）；肩髃、臂臑（使臂外展）；下肢：陽陵泉、懸鐘（使足背屈、踝外翻）；解溪、丘墟（使趾伸展、足背屈）；承扶、委中（使膝關(guān)節(jié)屈曲）；風(fēng)市、膝陽關(guān)（使髖外展）；操作方法：患者取臥位，皮膚常規(guī)消毒后，以28?30號1.5?2寸針灸針進行針刺，得氣后在針柄上連接脈沖針灸治療儀，痙攣期采用疏密波，頻率以100次/分鐘為宜，刺激強度以患者能耐受為度，每次治療20分鐘，每日一次。③麥粒灸：用麥粒大小艾灸施灸，一般做直接灸用。對于中風(fēng)后肌張力高甚的患者，取十二井穴施麥粒灸法以降低肌張力。④頭針針刺取穴與操作方法同軟癱期。⑤推拿治療：不同的肌群部位采用不同的手法，可以調(diào)節(jié)患肢肌肉和神經(jīng)功能，誘發(fā)正常運動模式的建立，有利于促進主動運動和分離運動的完成，提高整體功能的恢復(fù)。彈撥法：彈撥肱二頭肌、肱橈肌、肱骨內(nèi)上髁、內(nèi)收肌、股四頭肌、小腿三頭肌肌腱附著處，以酸脹為度，每處1?2分鐘，可以緩解優(yōu)勢側(cè)的肌痙攣。擦法：用快速掌擦法擦上肢的后側(cè)（相當(dāng)于肱三頭肌和前臂伸肌肌群）、大腿的的后側(cè)和外側(cè)（相當(dāng)于腘繩肌和闊筋膜張?。?、小腿前面（小腿前肌群），每處1?2分鐘，頻率為120次/分鐘左右，局部發(fā)熱為度。運動關(guān)節(jié)法：緩慢伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)后，屈肘、屈腕和屈指關(guān)節(jié)；緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)后伸髖、伸膝和跖屈踝關(guān)節(jié)，1?2分鐘。⑥物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋、針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、腦電仿生電刺激均可選用。（3）相對恢復(fù)期：相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的V?W級。此期的功能特點為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進行脫離協(xié)同模式的自主運動。治療上應(yīng)在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力、耐力的基礎(chǔ)上，加強身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和日常生活活動能力的培養(yǎng)，鼓勵以小組訓(xùn)練的方式積極參與社會活動。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。①功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力、耐力的基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性和日常生活活動能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療（訓(xùn)練活動與日常生活活動相結(jié)合，增加患側(cè)上肢和手的使用量，減少廢用對患側(cè)上肢和手的影響）和增強肌力、耐力的運動治療。②針刺：可按照“治痿獨取陽明”理論選穴。取穴：上肢：肩髃透極泉（下1寸）、臂臑、曲池、外關(guān)、手三里、合谷等。下肢：風(fēng)市、伏兔、足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、懸鐘、三陰交、太沖等。操作方法：常規(guī)操作。③頭針：針刺取穴與操作方法同軟癱期。④推拿治療：采用運動關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。2．語言功能障礙（1）語言功能訓(xùn)練首先區(qū)分失語癥還是構(gòu)音障礙。失語癥主要表現(xiàn)聽說讀寫障礙。針對這四方面障礙選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。如Schuell刺激法改善聽理解能力等。構(gòu)音障礙的治療目的是促進患者發(fā)聲說話，改善構(gòu)音器官的功能。如呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等。（2）針刺治療取穴：取頂顳后斜線下2/5、顳前線。操作方法：采用長時間留針間斷行針法，可留針3?4小時。一般選用28?30號毫針，常用1?1.5寸，常規(guī)消毒后，常規(guī)進針法刺至帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，每根針捻轉(zhuǎn)1分鐘，留針期間進行語言功能訓(xùn)練，開始每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。上述針刺方法療效欠佳者，可選用語門穴（位于舌尖部），施術(shù)前，患者須清潔口腔。取仰臥位，醫(yī)者立于患者面前，囑患者伸舌。醫(yī)者左手以消毒紗布固定患者舌中部，右手持30號3寸毫針由舌尖直刺，進針2?2.5寸至舌根部，以舌根部發(fā)脹并以手示意為度出針，出針時囑患者大叫一聲“啊”音。3．吞咽功能障礙（1）功能訓(xùn)練：吞咽功能訓(xùn)練包括間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。間接訓(xùn)練是針對那些與攝食一吞咽活動有關(guān)的器官進行功能訓(xùn)練，包括①呼吸訓(xùn)練②頸部訓(xùn)練③唇部練習(xí)④舌肌和咀嚼肌訓(xùn)練法等，同時配合冰刺激、吞咽電刺激治療儀刺激咽部肌群。直接訓(xùn)練則是食用食物同時并用體位、食物形態(tài)等代償手段進行的訓(xùn)練，即攝食訓(xùn)練。（2）針刺治療：以下兩種方法均適用，根據(jù)臨床實際選擇適宜的針刺方法。①上廉泉穴操作方法：選用2寸30號毫針由上廉泉穴向舌根部透刺1.2?1.5寸（以患者感舌根部酸脹感，并以手示意為度），再提退針分別向金津、玉液方向斜刺1.2?1.5寸，針感要求同上，得氣后不留針。②以項針及舌三針治療為主，雙側(cè)的風(fēng)池、天突、人迎、廉泉、舌三針、頭針運動區(qū)的中下1/3。操作方法：風(fēng)池：針向喉結(jié)方向進針1.5寸，脹感傳至咽部。人迎：直刺1.5寸,取得窒息樣針感為佳。舌三針：1.5寸針向咽部直刺，針感強烈。廉泉：當(dāng)前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處，取得窒息樣針感為佳。余穴進針后以得氣為度，依照辨證虛實進行補虛瀉實操作。4．認知功能障礙（1）認知功能訓(xùn)練①注意力訓(xùn)練：主要運用刺激-反應(yīng)法。如從數(shù)字或字母中選擇指定的符號及數(shù)字；圖像或漢字的找不同，從電話號碼本中找出需要的電話號碼，從菜單或分類廣告找到指定內(nèi)容以提高注意的選擇性；隨治療師口令轉(zhuǎn)變兩種不同的作業(yè)以提高注意的轉(zhuǎn)移性等。②記憶力訓(xùn)練：先將3?5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看5秒，看后將卡收去，讓患者說出所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)。③計算力訓(xùn)練：包括數(shù)字認識、數(shù)字游戲或作業(yè)等。④視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：如臨摹各種平面與立體圖形，拼七巧板，按圖拼積木等。⑤單側(cè)忽略的訓(xùn)練：a視覺掃描訓(xùn)練：通過促進對忽略的視覺的搜索，來改善忽略。b交叉促進法：健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進行作業(yè)。c感覺輸入法：對忽略側(cè)進行深淺各種感覺輸入刺激。（2）針刺治療取穴：百會、四神聰、智三針（神庭及其左右本神穴）。操作方法：四神聰、百會、智三針進針0.8?1.0寸，捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘，每隔10分鐘行針一次。5．肩痛的治療（1）預(yù)防：①良肢位的擺放；②早期在做肩關(guān)節(jié)被動運動時關(guān)節(jié)活動度應(yīng)在90?120度；③防止不當(dāng)運動損傷。（2）治療：對已發(fā)生肩痛的患者，可采用以下方法處理：①早期活動：早期適當(dāng)關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的肩關(guān)節(jié)被動活動可防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變。肌力達H級以上的病人督促其做主動運動。②腕踝針：患側(cè)取腕4、腕5為進針點，可長時間留針。留針期間可配合患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動等。③對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法、氣壓治療等。因注意預(yù)防手腫及受損（避免腕關(guān)節(jié)屈曲、患側(cè)輸液、不當(dāng)牽扯等）。④對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療：治療師先把一只手放在患側(cè)胸大肌部位,另一只手放在肩胛骨下角,雙手夾緊,上下左右活動肩胛骨；治療師再將一只手放在患肩前部,另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部,按住肩胛骨,用力向上、向外、向前方持續(xù)牽拉。做完上述治療后,再以滾法、揉法從患側(cè)遠端向近端治療。每天治療2次,每次20分鐘。⑤對于肩關(guān)節(jié)半脫位引起的疼痛可采用肩吊帶固定，肩胛骨姿勢的矯正，電刺激興奮肩關(guān)節(jié)周圍肌等。⑥物理因子治療：低中頻電療、多頻率微波治療儀、阿是超聲波治療儀等。（二）辨證使用口服中藥湯劑、中成藥1．風(fēng)痰瘀阻證治法：搜風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：解語丹加減。天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠志、菖蒲、豨薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花等。中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸等。2．氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：補陽還五湯加減。黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝等。中成藥：腦安膠囊、通心絡(luò)膠囊等。3．肝腎虧虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：左歸丸合地黃飲子加減。干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤等。中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。（三）靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細辛注射液等。（四）中藥熏洗療法根據(jù)病情需要選擇克痙外洗方加減。制川烏、制草烏、麻黃、澤蘭、伸筋草、海桐皮、桂枝、艾葉、透骨草、懷牛膝、生姜、芒硝、雞血藤、千年健、肉桂、大黃等。熏洗過程中要注意溫度的控制，以免燙傷。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。（六）護理1．良肢位的擺放。2．給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，每日一劑，分2次服用。3．飲食調(diào)護：根據(jù)中風(fēng)病中醫(yī)證候進行。（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證：宜食黑大豆粥、香菇藕片粥等清淡少油膩之品。（2）氣虛血瘀證：宜食山藥薏仁粥、黃芪粥、冬瓜白菜粥等益氣、健脾通絡(luò)之品。（3）肝腎虧虛證：宜食百