三甲條款-血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、施液沖化管理叮持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審第果直閱資料訪讀與追蹤實(shí)坨伐行與考核要求,滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求.24.22.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)孤(C)1血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目.2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)施液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)加液透析管理規(guī)范?加強(qiáng)管理.【B】符合“C”?并有主管部門對(duì)血液透析室進(jìn)行魁停管理.【A】符合“B”?并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求.管理規(guī)施.1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目及副本登記.2、主管部“對(duì)!h液透析室督導(dǎo)的資料.4.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技詞位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求.[C]1、至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格20臺(tái)血液透析機(jī)以上.每增加10臺(tái)加液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師血液透析室負(fù)員人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)剛離以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任.2、每臺(tái)血液透析機(jī)至少間備0.4名護(hù)士：■液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)臉的中級(jí)以匕專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任.3、至少彳r1.名技師-該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及?定的醫(yī)療..熟悉血液透析機(jī)和水處理?的性能結(jié)均、工作儲(chǔ)理和維修技術(shù).1、血液透析室醫(yī)師、護(hù)士、技師名單資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書.2、人員因位職說(shuō).1、訪談技師機(jī)械電f7知識(shí)、醫(yī)療知識(shí)、透析機(jī)和水處理設(shè)備I：作整理和

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審直閱資料訪淡芍追蹤實(shí)坨fit召U考核1、上述崗位有明確職赤.5、醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三線醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷.【8】符合“C”?并1、行保障因位杷置和人員培訓(xùn)的管理措施.，行主管部門展行監(jiān)自管理職責(zé),對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)指第【A】符合“B”?并植、護(hù)、以0的棚哨班乃幽閑fr?幫艷配E附合班H.3、主管部門賽荷、分析、整改、評(píng)價(jià)資id2、訪談曲液透析室醫(yī)師.對(duì)崗位職責(zé)知曉、培訓(xùn)”況.1.22.1.3分區(qū)布同、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定.（C]1、分區(qū)布局（[）布局和流程應(yīng)滿足工作需要,符合醫(yī)院修染控制要求.區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū).（2）具備相隨的工作區(qū)?包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、洵療室、候診區(qū)、接診區(qū)、轉(zhuǎn)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域?開(kāi)展透折器復(fù)用的.還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間.2、房屋、設(shè)施（1圻個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成.使川面積不少于3.2平方米：血液透析單元間距能卷足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要：（2）每一個(gè)透析雎元配有電源捕理組、反注水 ：1和度透析液川水接口.透析中心配備供料裝置、中心你1'：桂口或?可稔動(dòng)侍1門由心&7i.現(xiàn)場(chǎng)查看，1、血液透析室分區(qū)、布局、流程符合醫(yī)院感染控制要求情況.2.厲屋、設(shè)地、設(shè)備配備情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審姑T直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨伐行與考核便「?護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作，（4）K處理間的使用而枳不低于水處理機(jī)占地面積的1.3倍：（5治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠輛足正常I：作的務(wù)要.3、設(shè)備（1）基本設(shè)備，至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)：配備消足工作需要的水處理設(shè)備、供料裝置、負(fù)仄吸引奘血?必要的職業(yè)防中我品，開(kāi)展透析器復(fù)用的,應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備.（2）急救設(shè)備：心臟除道i器、簡(jiǎn)易呼吸器、愴救車.（3）信息化設(shè)備，至少具備1臺(tái)能好上網(wǎng)的電腦.【8】符合“C”,并有保牌上述規(guī)定落實(shí)的措施.對(duì)問(wèn)颼和缺陷及時(shí)反饋,有改進(jìn).【A】符合“B”,并橋續(xù)改進(jìn)有成效.布同與分區(qū)、設(shè)施主管部門對(duì)血液透析室儕隹、分析、惚改材料.3、現(xiàn)場(chǎng)查看心臟除?搭、簡(jiǎn)易呼吸器、搶物車恃用狀態(tài)及健監(jiān)I-網(wǎng)的電腦.1.22.2行歷fit管理時(shí)哎。椅急處理預(yù)案,落實(shí)措施.保障安全?

1.22.2.1彳口貞ft管理制度與自位職責(zé).1]1、行防城管理利啜和詢位職班.按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開(kāi)展血液透析質(zhì)51及相關(guān)工作.建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程.二」！MF汰川工人" ，湖要求.【8】符合“C”?并1、對(duì)相關(guān)制度、崗位職員、技術(shù)觀的、排作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢貨.1、血液透析室質(zhì)盤管理制啜、操作規(guī)程和質(zhì)疑管理人員的崗位職近.1、訪談?dòng)|液透析室醫(yī)師.對(duì)明胡管理制度、崗位職J知曉情況.2、訪談血液透析室負(fù)責(zé)人.血液透析室工作

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨食行與考核2對(duì)曲液選析型的玳點(diǎn)環(huán)甘和影響醫(yī)療安全的島他因索進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋-提出控制括臨.【A】符合“B”,并通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)?液透析物ft%?}.追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù).促進(jìn)質(zhì)fit府續(xù)改進(jìn).2、科軍對(duì)血淞透析室的電點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素監(jiān)洌、分析、反饋及整改資料.制度、崗位職員、技術(shù)現(xiàn)他探作規(guī)程的落實(shí)情況.件看血液透析室信息系統(tǒng),明61監(jiān)測(cè)、追蹤分If*?：；1八“?T14.22.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度?[C]1、有血液透折思者接珍、登記相關(guān)制度,實(shí)施患者實(shí)名制管理.透低融記錄、用藥記錄等.M病歷書寫規(guī)危.有培訓(xùn)與教白.*CB]符合“C”,并程科兩級(jí)對(duì)制U 情況仃監(jiān)好檢裱.有問(wèn)腿「缺陷及時(shí)反饋.有改進(jìn)箔施.；tA]符合“B”?并透出覺(jué)解完善.病歷書寫規(guī)才*改進(jìn)措施落實(shí).1、血液透析透析接診、登記相關(guān)制%2麻科兩級(jí)時(shí)制度落實(shí)情況檢趴分析、反饋、整改記錄.抽置血液透析病歷.位不包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用為記錄記我情況.1.22.2.3右設(shè)備的操作視彼與設(shè)備維護(hù)制度.[C]1、有設(shè)備的操作規(guī)范.使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn).2、建立透析設(shè)備檔案?對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常罐護(hù),保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行?設(shè)備使用與維護(hù)有記錄.[B]符合“C”,并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行賽辭檢宜并id錄對(duì)存在的問(wèn)避與缺陷有改進(jìn)措施.【A】符合“B”,并設(shè)備操作規(guī)位.設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí).伙用、維修記錄完整,改進(jìn)擠他落實(shí).1、透析設(shè)備的操作視他.2、透析設(shè)備檔案及使川。維護(hù)記錄.3、科室對(duì)血液透析室設(shè)備維護(hù)制度件檢直、分析、整改記錄.4、數(shù)據(jù)或?qū)嵗厥?設(shè)備維悔訪談血液透析室設(shè)備管理人員?設(shè)備掾作視范執(zhí)行和培訓(xùn)情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)地直看與考核4.22.2.!有緊急&外情況與弁發(fā)癥的緊急處理預(yù)案.[C]1、有緊急意外情況《停電、停水、火災(zāi)、地髭等）的處理預(yù)案.2、有常見(jiàn)并發(fā)疵（透析中低血氐肌肉痙季、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚徐婢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶也、空氣栓塞、發(fā)熱、透折器械股、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程.3、對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn).相關(guān)人員均能熟練察提.1、對(duì)應(yīng)總預(yù)案與處理流程有演妹（至少好年一次）?有記錄.有討論與評(píng)價(jià).[B]符合“C”?并1、有完整的意外情況及并發(fā)癥登記.定期總站分析.仃改進(jìn)措施.2、按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告.【A】符合“B”?并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn).1透析室緊急意外情況停電、停水、火災(zāi)、地建等）的處理預(yù)案.2、常見(jiàn)并發(fā)癥的緊急處理流程.3、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)癥處理流程培訓(xùn)資料.4、透析不良事件報(bào)告記錄.5、對(duì)緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)疵定期分析、總結(jié)、整改與效果評(píng)價(jià)資料.訪談血液透析室護(hù)士,對(duì)緊急意外情況并發(fā)癥處理流程知曉和用訓(xùn)情況.1.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的避測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案.4.22.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程.（C）1、有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度?2、有傳染病患者隔離制度與具體排施.3、有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案.并能定期演練.[B]符合“C”?并1、主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況對(duì)存在問(wèn)題與統(tǒng)陷有改進(jìn)的措他.1、醫(yī)院感染管理制度及傳染病患者隔離制度.2、醫(yī)院感染緊急情況處理預(yù)案及演練記錄.3、主管部門和科室對(duì)血液透析室院感防控的險(xiǎn)查、分析、整

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法芍追蹤實(shí)坨食行與考核2、建在醫(yī)院忠染檸制監(jiān)測(cè)利咬.設(shè)定出染摔機(jī)指標(biāo).開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感象病例監(jiān)測(cè).【A】符合“B”,并醫(yī)院搏染管理與相關(guān)主管部門對(duì)問(wèn)颼。缺品改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià).持續(xù)改進(jìn)有成效.改記錄.4、血液透析室院速監(jiān)測(cè)記錄.5、數(shù)據(jù)或?qū)嵗厥?血液透析室醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)有成效.4.22.3.2忠書進(jìn)入血液凈化室i?進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè).[C]1、有接診利啜,對(duì)所有初次透析的患士行乙型肝炎斛毒丙型肝3;梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查.每半年復(fù)在1次.2、乙型肝炎徜毒、丙組肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的忠哲,」當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或酉隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析.3、向患者及家展、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性伙病方面的解棘說(shuō)明.簽署加液透析知情同意書.[B]符合“C”,并有生號(hào)部門監(jiān)脩檢查記錄,科室對(duì)存在何題與缺陷有改進(jìn)措施.【A】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與主管部”對(duì)同IS與缺B6改進(jìn)情況進(jìn)行追跺評(píng)價(jià).有內(nèi)■進(jìn).1、血液透析患者傳播性疾病檢測(cè)的規(guī)定.2、醫(yī)院礴染管理與主管郃n對(duì)網(wǎng)聰與缺陷的檢查、督導(dǎo)、分析.評(píng)價(jià)、整改資料.1、現(xiàn)場(chǎng)查看.分區(qū)、5M的透析治療情況.2、抽查透析病歷，直看傳?怫察病檢測(cè)化監(jiān)、由液透析知情同意書等.1.22.3.3醫(yī)療廢棄物荷理符合有關(guān)規(guī)定?[C]1、按照《醫(yī)療曖物管理?xiàng)l例（對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理.2、餒液排入污水處理系統(tǒng).3定期時(shí)反潛機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒1、反港機(jī)和供水管路消毒和沖現(xiàn)場(chǎng)查看出液透析室.發(fā)液排放及醫(yī)療或物分類處理情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪讀與追蹤實(shí)坨伐行與號(hào)核和沖洗?沖洗后檢測(cè)滴存劑殘留fit.有記錄.[B]符合“C”?并主管部門定期監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問(wèn)港與缺陷有改進(jìn)情臨.【A】符合"8”?并醫(yī)院感染管理與主皆部門對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià).有持續(xù)改進(jìn).洗行消減劑殘留SL檢涌記錄.2、醫(yī)院礴染荷理與主管部門對(duì)血液透析室醫(yī)療廢棄物管理險(xiǎn)伐、存導(dǎo)、分析、評(píng)價(jià)、整改資料.1.22.4 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求.4.22.4.1血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求.（C）1、血液透析室設(shè)置10個(gè)以上透析單元.曲液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求2、有設(shè)備檔案與記錄.每一臺(tái)透折機(jī)都建立檔案,檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等.在用測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常.有定期校驗(yàn)汜錄?ii :行和維解錄.IfB]符合“C”?并扒科室對(duì)存在問(wèn)腮與城陷有改進(jìn)擠施.?主管部n進(jìn)行追蹤，成效評(píng)價(jià).，翅濁恥心合“B”?并各項(xiàng)工作記錄完挖.1、透析設(shè)備檔案與使用、維護(hù)記錄.2、透析機(jī)定期校驗(yàn)記錄.3、主管部門：科室時(shí)血液透析機(jī)向用檢在、好導(dǎo)、分析、評(píng)價(jià)、整改資料.現(xiàn)場(chǎng)隹著，1、血液透析單元數(shù)ft.2.透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、超泄、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作情況.1.22.4.2在用水處理設(shè)備的地處理和反港機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,供應(yīng)充足的反注水.[C]1、水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求.2、有設(shè)備檔案與記錄?至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信且）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)超和定期維修記錄.3反海水供應(yīng)線路匕不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水1、透析家處理設(shè)備檔案、使用與維護(hù)記錄.現(xiàn)場(chǎng)查看透析室水處理設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審緒果直閱資料訪法寫追蹤實(shí)坨伐行與考核裝置.防止二次污染的范施.1、有操作運(yùn)行和維修記錄.【8】符合“C”?并1、科室對(duì)存在問(wèn)題與僦陷有改進(jìn)措施.2、主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià).【A】符合“B”?并各項(xiàng)工作記錄完挖.2、主管部門與科室對(duì)加液透析.室水攵理設(shè)備管理檢件、俗導(dǎo)、分析、評(píng)價(jià)整改資料.4.22.\.3各種透析器材管理符合要求.[C]1、各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).存放在符合條件的咋厲內(nèi).2、市提取使川流程與登后制度.3、使川前認(rèn)I'l檢查,無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象.1、記錄相關(guān)的不良反應(yīng)?并有應(yīng)對(duì)處理流程.【8】符合“C”?并1、科室對(duì)存在問(wèn)題與僦陷有改進(jìn)措施.21主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià).【A】符合“B”?并醫(yī)院感維竹理與i詈部門對(duì)問(wèn)題與缺廠改進(jìn)情況世行電蹤與成效評(píng)價(jià)?有持續(xù)改進(jìn).1、透析器材提取使用流程「登記制%2、不良反應(yīng)處理流程及記錄.3、耳型對(duì)透析器材管理存在.題與城陷的改進(jìn)資料.4、醫(yī)院感染管理與主管郃門對(duì)透析器材管理檢查、咨導(dǎo)、分析.評(píng)價(jià)、整改資料.件看各種透析器材符合國(guó)票標(biāo)準(zhǔn)及存放情況.1.22.5透析液的配制符合要求.透析用水化學(xué)再維物、透析液細(xì)曲及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo).

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨伐行與號(hào)核4.22.5.1有透析液和透析用水質(zhì)61監(jiān)利制度與執(zhí)行的流程.有完整的水質(zhì)fit監(jiān)測(cè)記錄.[：]1再透析液和透析川水質(zhì)或監(jiān)測(cè)制哎與執(zhí)行的流程.2、有完整的水質(zhì)fit監(jiān)測(cè)記錄.（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)拖?參照關(guān)國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理.（2應(yīng)所用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）.（3/析液內(nèi)毒素和反清水化學(xué)污染物檢測(cè)合格.【8】符合“C”?并科室有監(jiān)仔檢查.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)擠施【A】符合“B”?并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià).持續(xù)改進(jìn)有效.1、透析液和透析用水質(zhì)敬監(jiān)利制%2、水質(zhì)fit監(jiān)測(cè)記錄.3、科室對(duì)透析液和透析用水的檢查、假改資料.1.22.5.2透析液配制符合要求.[C]1、透析液和透析粉符合國(guó)冢標(biāo)準(zhǔn).2、透析液濕制有操作常規(guī).【8】符合“C”?并科室按照制度和洸程落實(shí)監(jiān)脩檢杳并記錄【A】符合“B”?并主管部門對(duì)何周與戾陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)彳i成效.1、透析液配制操作常規(guī).2、科室對(duì)透析液配制的檢查、整改記錄.3、主管部”對(duì)透析液配制的分析與評(píng)價(jià)記錄?現(xiàn)場(chǎng)食看透析濃和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)資質(zhì)證明情況.1

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法芍追蹤實(shí)坨伐行與號(hào)核1.22.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程.患者知情同意有明確的規(guī)定.[C]1對(duì)透析器復(fù)用仃明確的管理制度和直程.21除依法批準(zhǔn)的右明輸標(biāo)識(shí)的可重?使用的*液透析耦外,不亞用共他任何透析器.3醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)川的知情向息方明確的規(guī)定.（1）或用前椅向患者或其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明發(fā)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選作是否復(fù)用并簽署知情同意書.（2）艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者及其他可能通過(guò)血液傳播傳染病的七看使用過(guò)的血液透析陰不我用.（3丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性思者使用過(guò)的出液透析楷在我用時(shí)應(yīng)與共他的出液透析器隔點(diǎn).4所有我用記錄祁梅符合醫(yī)學(xué)記錄的要求需注明記錄日期及時(shí)間并簽名.[B]符合“C”?并1、復(fù)用登記記錄完整用案例與透析器可追潮.2、科室有監(jiān)督檢貨.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)颼仃改進(jìn)措隨.【A】符合“B”?并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)18與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)仃成效.1、透析器復(fù)JH管理制度.2、透析88發(fā)用知情同意的管理規(guī)定.3、透析器復(fù)^記錄.4、科室對(duì)透析淵復(fù)用檢之與整改記錄.5、醫(yī)院感染皆理與主管部門對(duì)透析出我用管理的檢近、分析、評(píng)價(jià)、能改孑札訪談透析器復(fù)用操作人員,對(duì)透析器復(fù)用適應(yīng)癥與禁忌流、復(fù)川知情同您的管理規(guī)定知曉和執(zhí)行情況.抽查復(fù)用的曲液透析器標(biāo)識(shí)和況用的知情網(wǎng)意書.1.22.6.2對(duì)從事血液透析需復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定.[C]1從M血液透折器復(fù)用的人員必筑是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人員.豆川人員繪過(guò)充分的培訓(xùn)及健沖料門,能理幄鋁用的鐸個(gè)環(huán)節(jié)及》1、血液透析卦復(fù)用操作人員名單及培調(diào)資料?訪談血液透析器我用操作人辦,對(duì)血液透析器復(fù)用操作管理的有

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨食召與考核義,能乙按照每個(gè)流程進(jìn)行悔作.并符合復(fù)用技術(shù)貨格要求.2友用過(guò)程中對(duì)消訴劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的加液透折器不能發(fā)用.3、有血液透析器復(fù)用嬋作流程,有設(shè)備檢測(cè)記錄.（1）及用設(shè)備合理設(shè)計(jì)?并經(jīng)測(cè)試健好完成預(yù)定的任務(wù).（2血液透析器復(fù)用只能用于|可一患春.標(biāo)券必須健法確認(rèn)使用該由液透析器的也4.衛(wèi)用及透析后字跡應(yīng)不受影響.血液透析第標(biāo)簽不應(yīng)遮或產(chǎn)品型號(hào)批號(hào)、血液及透折液流向等相關(guān)信息.1抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求.（1）采用半自動(dòng)或用流程?低通fft也液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次高通或血液透析器復(fù)川次數(shù)不超過(guò)10次.（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程?低通員血液透析器推薦及用次數(shù)不超過(guò)10次.高通■■液透析器推薦復(fù)用次？過(guò)20次.5、廢棄血液透析耨有登記.彳j處理流程.[B]符合“C”?并科室有監(jiān)行檢查.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)搭甑【A】符合“B”?并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)避與缺2、透析楷復(fù)用管理制啜和流程.3、血液透析陰復(fù)用設(shè)備檢測(cè)記錄.4、廢棄血液透析陰處理流程及登記.5、科室對(duì)透析器發(fā)用的檢件U整改記錄.6、醫(yī)院感染苛理與主管部門對(duì)透析空日用的檢查、分析、評(píng)價(jià)、整改關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況.4.22.7科主任與具備資質(zhì)的防玨擰制人員組成的晚疥，安全管理團(tuán)隊(duì).能躋川歷城9安全管理制度、崗位職責(zé)、沙療規(guī)范，質(zhì)fit安全指標(biāo).保障血液透析患者的安全.豆點(diǎn)是定期時(shí)血液透折常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià).促進(jìn)持續(xù)改進(jìn).

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審「果直閱資料訪淡芍追蹤實(shí)坨代召“考核1.22.7.1有科室質(zhì)疑與安全管理小組,負(fù)貢科室質(zhì)砥寫安全管理.[C]1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成明圻管理小組.負(fù)近醫(yī)療班fit和安全管理.有工作計(jì)劃與工作記錄.2、有保UE醫(yī)療服務(wù)明玨的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制吱、因位職員和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）.[B]符合“C”?并科室質(zhì)fit管理小組定期活動(dòng).待季至少一次.【A】符合“B”?并明圻管理資料完拖.體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn).1、血液透析室質(zhì)疑管理小組人員組成、工作計(jì)劃與工作記錄.2、質(zhì)玨管理規(guī)章制度、誨位就員和本關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?3、科室質(zhì)城管理小組活動(dòng)記錄.4、數(shù)據(jù)或?qū)嵗缡?血液透析質(zhì)61管理改進(jìn)有效果.4.22.7.2建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)咋.做到實(shí)時(shí)記錄.有質(zhì)疑與安全管理指標(biāo).[C]1、血液透析室仃運(yùn)行笈據(jù)收集的流程.有遙1）質(zhì)fit管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)行一 血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職加??人員.數(shù)一 年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總做費(fèi)突時(shí)記錄.一 年發(fā)血透治療總劑次（普通血透、高通垠加液透析、血液透析/過(guò)、血液/近、單純超/例次）.一 年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年償維府血透患者透析1年內(nèi)死亡率.一 年發(fā)血透中嚴(yán)密（可能巴貳他及患者,I 發(fā)癥發(fā)生例次.一 年度可復(fù)用透析落或用車與平均復(fù)用次數(shù).一 年啜血透患者乙肝病毒表面杭1?或m，：i6nn京4UI構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)在石血液透析數(shù)監(jiān)明核對(duì)其各4指標(biāo).外核實(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)信息情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪淡芍追蹤實(shí)坨食召U考核一年度血透電者內(nèi)用病毒抗體轉(zhuǎn)用病例數(shù).一年發(fā)血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)仔移機(jī)例數(shù).（2）維檸性血透患者質(zhì)員監(jiān)測(cè)指標(biāo)一維持性血透患者質(zhì)盤監(jiān)測(cè)指標(biāo).一年度溶版消除《雙索下降率URR鎖）例數(shù).一年發(fā)好性貧也的糾正（血紅蛋白》110g/L）例數(shù).一年發(fā)鉆磷代謝（的礴乘積＜55mg2/d12）例數(shù).一年段縫發(fā)性甲狀分映功能亢進(jìn)匚如消甲狀旁腺索《iPTH）100-300ng/d