上海老年照護等級評價表

《評估表參數(shù)項目》《評估表參數(shù)項目》《評估報告》評估報告一：分值設(shè)定和照護等級劃分參數(shù)項目生活自理能力認知能力情緒行為視覺評估分值正?？?分輕度依賴口7分中度依賴口21分重度依賴口35分正?？?分輕度缺失口6分中度缺失口18分重度缺失口30分正?？?分輕度異?？?分中度異?？?分重度異常口5分正?？?分中度障礙口18分重度障礙口30分照護等級評分參考值評估分數(shù)總結(jié)0-7分正常1.評估總分8-21分輕度日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。2.照護等級正?？谳p度口中度口重度口22-35分中度日常生活自理能力較差，需要提供較大幫助。36分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提供很大幫助。結(jié)論備注

《評估報告》評估報告二：評估參數(shù)項目總結(jié)(1)生活自理能力程度等級□正?？谳p度口中度口重度評語(2)認知能力程度等級□正常口輕度口中度口重度評語(3)情緒行為程度等級□正?？谳p度口中度口重度評語(4)視覺程度等級□正?！?口中度 口重度評語(5)社會生活與環(huán)境居住狀況家庭支持社會參與居住環(huán)境

《評估報告》評估報告三：養(yǎng)老服務(wù)建議養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)項目需要提供服務(wù)程度及頻次送餐口是口否每日（）次進食口是口否喂食口飲水口切碎及攪拌口修飾及洗浴口是口否部分幫助口 完全幫助口穿（月兌）衣口是口否部分幫助口 完全幫助口如廁及排泄口是口否提醒口扶助口協(xié)助使用便器口更換尿布口移動口是口否協(xié)助：站立口行走口上下樓口使用步行器口壓瘡護理口是口否定時翻身口 清潔皮膚口用藥口是口否保管藥品口發(fā)放藥品口幫助服藥口物品整理口是口否每月（）次物品清潔消毒口是口否洗滌口是口否衣物口 被褥口每月 次尿布口打掃房間口是口否每周（ ）次陪診口是口否陪同就診口 幫助配藥口購物口是口否每周（）次康復(fù)保健口是口否每周（）次其他服務(wù)建議服務(wù)形式□社區(qū)居家養(yǎng)老□機構(gòu)養(yǎng)老原因：

《評估報告》評估報告三：養(yǎng)老服務(wù)建議（持續(xù)評估時填寫）照料等級□正常口輕度口中度口重度服務(wù)內(nèi)容是否繼續(xù)提供服務(wù)程度及頻次送餐口是口否每日（）次進食口是口否喂食口飲水口切碎及攪拌口修飾及洗浴口是口否部分幫助口 完全幫助口穿（月兌）衣口是口否部分幫助口 完全幫助口如廁及排泄口是口否提醒口扶助口協(xié)助使用便器口更換尿布口移動口是口否協(xié)助：站立口行走口上下樓口使用步行器口壓瘡護理口是口否定時翻身口 清潔皮膚口用藥口是口否保管藥品口發(fā)放藥品口幫助服藥口物品整理口是口否每月（）次物品清潔消毒口是口否洗滌口是口否衣物口 被褥口每月 次尿布口打掃房間口是口否每周（ ）次陪診口是口否陪同就診口 幫助配藥口購物口是口否每周（）次康復(fù)保健口是口否每周（）次其他服務(wù)建議更改服務(wù)形式口社區(qū)居家養(yǎng)老□機構(gòu)養(yǎng)老原因：

《評估報告》評估報告四：評估報告的確認評估表基本信息評估表號碼（ ）-（ ）-區(qū)縣號街鎮(zhèn)號完成日期年 月 日區(qū)縣/街鎮(zhèn)區(qū)縣： 編號：街鎮(zhèn)： 編號：⑴評估員確認完成評估員姓名確認完成首次評估口復(fù)核評估口持續(xù)評估口聯(lián)絡(luò)電話所屬單位評估員簽名 （蓋章）日期 年 月 日⑵督導(dǎo)員抽查督導(dǎo)員姓名抽查結(jié)論符合評估標準口建議再次評估口聯(lián)絡(luò)電話所屬單位督導(dǎo)員簽名 （蓋章）