CKD透析患者的營(yíng)養(yǎng)

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科袁偉杰寫在課前的話本課件系統(tǒng)介紹了CKD透析營(yíng)養(yǎng)狀況現(xiàn)狀、CKD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因與危害、CKD營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估以及CKD透析患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理，內(nèi)容緊密結(jié)合學(xué)科前沿進(jìn)展，引用大量臨床研究數(shù)據(jù)，生動(dòng)豐富，有助于學(xué)員對(duì)CKD透析患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐的掌握。X/ 蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)有哪些？思考一、概述（一）CKD透析現(xiàn)狀終末期腎臟疾病全球大約涉及到230多個(gè)國(guó)家63億人群，其中有122個(gè)國(guó)家可為慢性腎功能衰竭患者提供透析治療，但仍有110多個(gè)國(guó)家約5億人口沒有透析患者的資料記錄。我國(guó)慢性腎臟疾病并不少見，估計(jì)約為8千萬到1.3億人口，但透析患者的比例非常低，資料統(tǒng)計(jì)僅有10萬左右的人群可以接受透析治療，而我國(guó)每年新增終末期腎臟疾病10萬。因此，透析治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足日益增多的終末期腎臟疾病患者的治療需要。下圖為1999?2000年我國(guó)透析患者增長(zhǎng)情況。我國(guó)透析患者普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良。透析前約有60%?86%的患者有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，血液透析和腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率也比較高，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良的比例在腹膜透析占8%，見下圖。一在肝護(hù)舞也收錄靴.一在肝護(hù)舞也收錄靴.（二）營(yíng)養(yǎng)不良1.概念蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）:指蛋白攝入減少、飲食蛋白質(zhì)量低下、疾病狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)需求增加和營(yíng)養(yǎng)丟失所導(dǎo)致的體內(nèi)蛋白和能量不足等，因不能滿足代謝的需要而產(chǎn)生的異常病理生理現(xiàn)象。2.指標(biāo)

（1）血清白蛋白下降;（2）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清前白蛋白下降；（3）人體測(cè)量學(xué)和雙能X線吸收測(cè)量學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)體的蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備降低。工yCKD患者營(yíng)養(yǎng)不良可進(jìn)一步損害殘余腎功能，主要體現(xiàn)在哪些方面?思考二、營(yíng)養(yǎng)不良與慢性腎臟疾?。ㄒ唬〤KD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因（1）食物攝入嚴(yán)重不足；（2）高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)；（3）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析；（4）失血：胃腸出血、抽血、透析；（5）尿毒癥內(nèi)分泌紊亂：IGF-1抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)。（二）CKD進(jìn)展過程中營(yíng)養(yǎng)素的自發(fā)攝入量不同腎小球?yàn)V過率狀態(tài)之下營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)不良程度不同

GFR；60ml/min GFR=30ml/min，隨著腎臟疾病的進(jìn)展發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。右圖可見，腎小球?yàn)V過率為60ml/min和30ml/min時(shí)能量及蛋白攝入完全不同。腎小球?yàn)V過率低發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大。（三）CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的因素導(dǎo)致CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的因素主要是慢性炎癥和代謝性酸中毒。其機(jī)制為:（1）加速蛋白質(zhì)分解、抑制蛋白質(zhì)合成；（2）提高患者基礎(chǔ)代謝水平；（3）抑制胃酸分泌、抑制腸蠕動(dòng)、抑制中樞神經(jīng)食欲;

（4）促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素、直接抑制下丘腦食欲。CKD患者中的異常蛋白質(zhì)代謝導(dǎo)致許多異常，如含氮廢物的潴留、酸中毒、甲旁亢、胰島素敏感性降低等，引起尿毒癥癥狀，見下圖。內(nèi)源性步卜源性比白質(zhì)分解代謝?酸根酮酸尿素生成循必；C二?酸根酮酸尿素生成循必；C二0能獨(dú)COj5（四）營(yíng)養(yǎng)不良的危害營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步損害殘余腎功能，體現(xiàn)在：（1）營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降（RAS、激肽、前列腺素、腎上腺素等參與），進(jìn)一步使殘余腎功能降低。營(yíng)養(yǎng)不良可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促使一些激素參與影響腎功能。（2）晚期營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降。（3）腎功能下降或透析不充分又可加重營(yíng)養(yǎng)不良。有研究表明血清白蛋白每降低1g死亡相對(duì)危險(xiǎn)性增加40%。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳，心血管事件多發(fā)而嚴(yán)重，進(jìn)入透析后死亡率增高。（五）GFR和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點(diǎn)（1）PEM的發(fā)生和程度與GFR相關(guān)：GFR<60ml/（min?1.73cm2）時(shí)，

營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加;(2)蛋白質(zhì)和能量攝入與GFR相關(guān)：GFR<60ml/(min-1.73cm2)時(shí)，蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加；GFR越低，血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低。說明存在蛋白丟失或炎癥。白蛋白的理想目標(biāo)值是大于4.0g/dl；GFR越低，血清重碳酸鹽濃度越低，這標(biāo)志著酸中毒血癥的發(fā)生，還會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；GFR越低，血清總膽固醇越低，即使控制了炎癥和合并癥，血清膽固醇水平仍會(huì)下降；GFR越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低。(六)CKD營(yíng)養(yǎng)不良的判斷在6個(gè)月之內(nèi)，除去水腫的實(shí)際體重(％UBW)減少6%，或低于標(biāo)準(zhǔn)體重的90%；在沒有急性感染或炎癥的情況下，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)，血清白蛋白濃度減少0.3g/dl或更多，并且低于4.0g/dl；(3)SGA分?jǐn)?shù)下降。試述不同CKD治療共識(shí)對(duì)酮酸治療的看法。思考

三、CKD營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南（一）CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)狀況。.評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)慢性腎臟疾病患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的可能趨向時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)的指標(biāo)主要是蛋白質(zhì)狀況、脂肪儲(chǔ)備、機(jī)體組成、蛋白和能量的攝入。.蛋白質(zhì)能量狀態(tài)評(píng)估（1）沒有任何一種單一的方法能綜合反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；（2）蛋白質(zhì)能量攝入的記錄、內(nèi)臟蛋白質(zhì)存儲(chǔ)、肌肉體積、其他身體組成的測(cè)量值，僅各自反映能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不同方面；（3）多種方法相結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性。.非透析治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中華腎臟病學(xué)會(huì)所制定的《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》中，對(duì)于非透析治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估要包括下面3個(gè)方面：人體測(cè)量：包括體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等；生化指標(biāo)：包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等；主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）。2002年的NKF的K/DOQI對(duì)非透析治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估要求為：每1?3個(gè)月測(cè)定一次血清白蛋白、實(shí)際體重%、標(biāo)準(zhǔn)體重％或SGA；

(2)每3?4個(gè)月進(jìn)行一次飲食記錄和(或)nPNA測(cè)定;對(duì)于GFR<15ml/min的患者，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)更頻繁。目前也有一些新進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，包括：IL-6胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)；C反應(yīng)蛋白(CRP)；脂聯(lián)素(adiponectin)；Ghrelin(一種由胃壁上皮細(xì)胞和下丘腦分泌的多肽)。.成年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估對(duì)于成年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，目前采用兩個(gè)指標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)和外主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)。(1)腹膜蛋白丟失小于15g/d，應(yīng)采用下面公式：PNA(g/d)=10.76X(0.69XUNA+1.46)PNA(g/d)=15.1+[6.95XUNA(g/d)+透析液和尿中蛋白質(zhì)(g/d)](2)當(dāng)腹膜蛋白丟失大于15g/d時(shí)，PNA=蛋白質(zhì)代謝率+蛋白質(zhì)丟失。.飲食治療依從性的監(jiān)測(cè)在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，必須對(duì)患者治療依從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。(1)蛋白攝入量監(jiān)測(cè)：氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR),在氮平衡情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等；

(2)熱量攝入監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者3日飲食記錄，來計(jì)算患者實(shí)際攝入熱量。(二)營(yíng)養(yǎng)治療合理的營(yíng)養(yǎng)治療是防治CKD營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵，最主要的是采取低蛋白飲食的治療手段，可減少患者體內(nèi)無法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集，保持患者有一個(gè)良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。低蛋白飲食(LPD)是指每天蛋白質(zhì)攝入量為0.6?0.7g/(kg?d)，該范圍是保持正常機(jī)體平衡代謝的基本數(shù)值，既可以保持氮平衡，也可以維持亮氨酸代謝速率，同時(shí)通過代謝分析避免引起患者的營(yíng)養(yǎng)障礙。.臨床有效性驗(yàn)證MDRD研究MDRD研究是目前最大的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)CRF進(jìn)展的研究。255例患者的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，SVLPD對(duì)中度腎功能不全患者的小益處，但P<0.07。見下表。飲食GFR的下降(ml/m/y)“腎臟死亡”的相對(duì)危險(xiǎn)低蛋白4.4(3.7-5.1)0.93(0.65-1.33)極低蛋白+開同3.6(2.9-4.2)A-0.8MDRD研究二次分析(1999)提示，總蛋白攝入減少0.2g/(kg?d)可使GFR平均下降29%，使進(jìn)入ESRD的時(shí)間延遲(41%)；低蛋白飲食，而非酮酸補(bǔ)充本身，能夠延緩腎臟病的進(jìn)展。見下表。

飲食GFR的下降(ml/m/y)“腎臟死亡”相對(duì)危險(xiǎn)低蛋白(<0.2g/(kg?d))1.15(0.27to2.03)0.51(0.34-0.76)(2)延緩CKD進(jìn)展Pedrini等薈萃分析提示LPD能使進(jìn)入ESRD或死亡的危險(xiǎn)減少33%，認(rèn)為低蛋白飲食能有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進(jìn)展。INeINeetaJ.J7}RoEm^firlaf.{6)LocNNIi?lal.曬時(shí)伍由面.{91TpUl(3)推遲腎臟替代治療Walser等的一項(xiàng)回顧性研究對(duì)76個(gè)GFR<10ml/min患者以極低蛋白飲食。結(jié)果表明，這些患者腎臟存活的中位數(shù)為353天，晚期CRF患者予低蛋白飲食密切隨訪一年是安全的，見下圖。因此，LPD能有效延緩CRF進(jìn)展并延遲進(jìn)入RRT。(4)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)Aparicio等對(duì)239個(gè)晚期CRF患者予SVLPD治療，結(jié)果各組患者均能維持較好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，特別是在SVLPD組血清白蛋白明顯升高。見下圖。一■一■i低蛋白飲食能夠延緩患者腎臟病進(jìn)展重要原因是低蛋白飲食可改善各種代謝紊亂，尤其是配伍a酮酸，具體機(jī)制見下圖，包括：(1)酮酸有效抑制蛋白質(zhì)分解代謝，改善各種代謝紊亂。(2)酮酸在體內(nèi)可與過多的氮結(jié)合通過轉(zhuǎn)氨基作用形成相應(yīng)的氨基酸，從而阻斷此惡性循環(huán)。

(3)酮酸治療的益處包括2個(gè)方面：可以限制飲食氮的攝入和利用內(nèi)源性氨基,從而減少尿素的生成。下列哪項(xiàng)不是酮酸治療延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展的機(jī)制?A.抑制蛋白質(zhì)分解代謝B.與過多的氮結(jié)合C.維持亮氨酸代謝速率D.改善代謝紊亂I A.抑制蛋白質(zhì)分解代謝B.與過多的氮結(jié)合C.維持亮氨酸代謝速率D.改善代謝紊亂正確答案：C解析：酮酸可有效抑制蛋白質(zhì)分解代謝，改善各種代謝紊亂。酮酸在體內(nèi)可與過多的氮結(jié)合通過轉(zhuǎn)氨基作用形成相應(yīng)的氨基酸，從而阻斷此惡性循環(huán)。因此，低蛋白飲食結(jié)合酮酸治療可以限制飲食氮的攝入和利用內(nèi)源性氨基，從而減少尿素的生成。低蛋白飲食可既可以保持氮平衡，也可以維持亮氨酸代謝速率，同時(shí)通過代謝分析避免引起患者的營(yíng)養(yǎng)障礙。LPD腎臟保護(hù)益處（1）降低患者死亡率或延遲透析。（2）降低蛋白尿（減少蛋白尿是CKD治療的一個(gè)重要目標(biāo)）。（3）減輕腎單位負(fù)荷。（4）改善胰島素抵抗。（5）降低氧化應(yīng)激。（6）降低血清甲狀旁腺激素水平。（7）改善脂質(zhì)代謝。（8）與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用。CKD患者的蛋白攝入2005年中國(guó)《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》、2002年《K/DOQICKD臨床實(shí)踐指南》和2007年《EBPG營(yíng)養(yǎng)指南》一致認(rèn)為，CKD患者蛋白攝入量：①非透析患者:0.6?0.8g/（kg?d）；②維持性血液透析（MHD）患者：1.1?1.2g/（kg?d）；

③慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.2?1.3g/(kg?d)最新CKD蛋白攝入量推薦：2007年《EBPG的營(yíng)養(yǎng)指南》中強(qiáng)調(diào)，維持性血液透析：至少1.1g/(kg?d)；nPNA不低于1.0g/(kg-d)。2006國(guó)際腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療研討共識(shí)提出，慢性腹膜透析透析(CPD)：1.0g/(kg?d)。a酮酸可部分補(bǔ)充每日所需的氨基酸和鈣，見下表。成人需要里開同回補(bǔ)充里酮酸畫基酸mgZkgbw/dmg/60kgbwMCKA/AAfmg/片)mg/60kgbw/d(12片/山%(IOIWDGE)異亮氨隈19114053映61亮氨酸42252037.4104942顫氨酸24144073.287861本丙包酸十酩副酸33198090.5Tyr+Phe103653組氤酸14840黨45654賴豆酸3S22S07590040蛋氨酸十半胱氨酸1911405Met嵬455芮氨酸2012005363653色氨酸53002327693鈣100050600602006年《國(guó)際專家顧問委員會(huì)共識(shí)》提到，對(duì)于血液透析患者的酮酸療法有以下建議：(1)飲食蛋白攝入：1.2g/(kg?d)。(2)飲食能量攝入：?60歲，35kcal/(kg?d)；60歲，30?35kcal/(kg-d)。(3)酮酸(開同?)的推薦劑量：1片/5?8(kg?d)(4)酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者(透析不充分的患者除外)

2006墨西哥國(guó)際專家共識(shí)對(duì)血液透析患者能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充有以下建議:(1)飲食蛋白攝入：1.2g/kg體重/d。(2)飲食能量攝入：<60歲，35kcal/kg體重/d；>60歲，30?35kcal/kg體重/d。(3)酮酸推薦劑量：1片/5?8kg體重/d。CAPD患者中建議的蛋白攝入和氨基酸的補(bǔ)充：(1)飲食蛋白攝入：1.0g/kg體重/d。(2)飲食能量攝入：30?35kcal/kg體重/d。(3)酮酸：1片/5kg體重/d(0.1g/kg體重/d)。中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)。在《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》中，將慢性腎臟病分為透析前慢性腎臟病(非糖尿病腎病，糖尿病腎病)和維持性透析治療的慢性腎臟病(血液透析，腹膜透析)兩大類四種疾病，同時(shí)根據(jù)不同的腎功能水平(分期)制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療分案，具體方案為：(1)透析前慢性腎臟病(非糖尿病腎病)：CKD第1、2期宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/(kg?d)。CKD第3期起(GFR<60,推薦蛋白入量0.6g/kg?d,并可補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑0.12g/(kg-d)。GFR重度下降(<25ml/min),患者對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/(kg?d),并補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑0.20g/(kg?d)。熱量攝入需維持于30