上-外科學(xué)麻醉

麻醉Anesthesia外科學(xué)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科：許謳什么是麻醉？本節(jié)內(nèi)容什么是全麻？為什么麻醉？如何行全麻？第一節(jié)緒論

Anesthesia麻醉最基本任務(wù)在于消除手術(shù)所致的疼痛問題古代麻醉發(fā)展階段-麻醉的發(fā)現(xiàn)與萌芽近代麻醉發(fā)展階段-臨床麻醉學(xué)的形成現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展階段麻醉發(fā)展的三個階段罌粟、大麻、鴉片曼佗羅莨菪堿公元前、石器時代、古埃及、巴比倫、希臘、羅馬古代麻醉發(fā)展階段埃及金字塔曼佗羅花曼佗羅冷凍綁扎打擊公元前、石器時代、古埃及、巴比倫、希臘、羅馬古代麻醉發(fā)展階段放血壓頸酒精祖國醫(yī)學(xué)麻醉千年史公元200年，名醫(yī)華佗。麻沸散、麻肺散、麻肺湯皇帝內(nèi)經(jīng)中針灸理論孫思邈使用大麻鎮(zhèn)痛李時珍本草曼佗羅花戰(zhàn)國名醫(yī)扁鵲“毒酒”明代張景岳的蒙汗藥近代麻醉發(fā)展史1772年P(guān)ristley發(fā)現(xiàn)氧化亞氮(笑氣)1844年Wells將笑氣用于牙科手術(shù)麻醉1818年Faraday〔法拉第〕發(fā)現(xiàn)乙醚世界第一個使用乙醚麻醉者CrawfordWilliamsonlong1818年Faraday發(fā)現(xiàn)乙醚的麻醉作用1842年鄉(xiāng)村醫(yī)生Long用乙醚麻醉成功1846年牙醫(yī)Morton當(dāng)眾示范成功美國麻省總院乙醚麻醉演示從此揭開近現(xiàn)代麻醉的首頁WilianThomasMorton1847年Simpson〔詹姆斯·揚(yáng)·辛普森〕首次將氯仿用分娩鎮(zhèn)痛

1847年Simpson首次將氯仿用于分娩鎮(zhèn)痛1860年Nieman發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥可卡因50年代：氟烷、甲氧氟烷、氟醚、異氟醚60年代：七氟醚(Sevof)地氟醚(Desf)1846年10月16日先進(jìn)2008年9月23日

藥物方法科研技術(shù)現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展20世紀(jì)30年代形成臨床麻醉學(xué)。50年代后藥物、技術(shù)迅速發(fā)展。出現(xiàn)專職麻醉專業(yè)人員；麻醉工作范圍與領(lǐng)域擴(kuò)大（89衛(wèi)生部）麻醉學(xué)分支出亞學(xué)科（麻醉、止痛、監(jiān)測）現(xiàn)代麻醉學(xué)內(nèi)容臨床麻醉麻醉科1989臨床科室重癥監(jiān)測急救復(fù)蘇疼痛治療安全，無痛，手術(shù)方便，現(xiàn)代麻醉概念包括三個方面的內(nèi)容三者缺一不可，否則將不是合格麻醉。安全：是麻醉最關(guān)鍵的部分現(xiàn)代麻醉中，保證麻醉手術(shù)安全的措施包括各種監(jiān)測手段；必備急救儀器，復(fù)蘇設(shè)備，急救藥品等。無痛：是麻醉的基本要求麻醉效果是由多方面的因素決定的，不能為了無痛而過量使用麻醉藥，從而增加麻醉的風(fēng)險性。方便：適應(yīng)手術(shù)需要和為手術(shù)創(chuàng)造方便條件控制性降壓：人工低溫：體外循環(huán)：單肺通氣：減低死亡、降低難度、使不可能的手術(shù)安全可行。外科始于公元前14世紀(jì)，麻醉始于華佗公元200年由于麻醉的發(fā)展，才出現(xiàn)中國最早的外科學(xué)專著?，F(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代，1846年乙醚應(yīng)用，真正打開外科發(fā)展的大門，是外科進(jìn)展的基礎(chǔ)。麻醉與外科全麻是通過藥物，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身無痛；病人神志消失麻醉大體可分為兩類：局麻是利用局麻藥，作用外周神經(jīng)系統(tǒng)，暫時阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)病人神志清楚。手術(shù)時選擇什么麻醉，取決于手術(shù)方法，手術(shù)部位，病人情況，及麻醉者本身的技術(shù)特長，同樣的手術(shù)可以用不同的麻醉；同樣的麻醉也可用于不同的手術(shù)。局部麻醉:LocalAnesth表面：SurfaceAnesth局浸：Localinfiltration區(qū)域：Regionalblock神阻：Nerveblock臨床常用麻醉方法分類（表8-1）椎管內(nèi)阻滯：Intrathecalblock珠網(wǎng)膜下腔阻滯：Spinalblock硬膜外阻滯：Epiduralblock骶管阻滯：Caudalblock聯(lián)合腰硬：ComE/S全身麻醉:GeneralAnesth吸入：InhalationAnesth,靜脈：IntravenousAnesth復(fù)合麻醉：CombinedAnesth椎管+全麻：EA+GA靜吸復(fù)合：Inhal+Intraven一.麻醉前病情評估（圍術(shù)期潛在風(fēng)險）手術(shù)、創(chuàng)傷可引起生理功能應(yīng)激狀態(tài)。麻醉、藥物影響生理功能。外科疾病本身引起病生改變。麻醉風(fēng)險與手術(shù)大小并不一致。復(fù)雜手術(shù)可增加麻醉風(fēng)險。第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一.麻醉前病情評估（麻醉前訪視內(nèi)容）術(shù)前訪視：術(shù)前了解病情，病史、既往史、麻醉史、各項檢查、手術(shù)過程及要求。重點(diǎn)檢查：生命體征、心、肺、呼吸道、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)。估計危險因素，并存疾病影響，制定麻醉方案。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級分級與麻醉相關(guān)的循環(huán)驟停分析多發(fā)在III—IV級病人，成活率48%。I—II級，發(fā)生率25%，成活率70%。病情越重，循環(huán)驟停越多，死亡率越高二.麻醉前準(zhǔn)備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)：糾正貧血、血容量不足，Hb達(dá)80g/L以上改善營養(yǎng)狀態(tài)、水電紊亂，血清白蛋白30g/L以上改善心功能、手術(shù)當(dāng)天停用洋地黃，?-阻滯劑及降壓藥用到手術(shù)當(dāng)天控制高血壓，sp<180mmHg\dp<100mmHg，選擇降壓藥控制肺部感染，停止吸煙2周以上糖尿病控制血糖<8.3mmol/L,尿糖<++.尿酮體陰性急診手術(shù)例外，但風(fēng)險性明顯增加。（二）心理方面的準(zhǔn)備：訪視病人，消除顧慮、減少緊張（溝通）交代過程，取得信任、必要時配合藥物治療（三）胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)前禁食8-12小時、禁飲4小時小兒術(shù)前禁食（奶）4-8小時、禁水2-3小時急診飽胃，嚴(yán)格選擇麻醉方法，防止誤吸（四）設(shè)備、用品、藥品準(zhǔn)備任何手術(shù)，必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品麻醉前檢查各項準(zhǔn)備情況，麻醉期間必要的監(jiān)測。Bp,R,ECG,P,T,SpO2,ETCO2,MAP,CVP.術(shù)中用藥，必須核對后使用。三.麻醉前用藥（一）目的消除病人緊張、焦慮恐懼心情及遺忘作用提高痛域、緩解疼痛、配合麻醉操作。抑制呼吸道分泌、防止誤吸。消除手術(shù)及麻醉的迷走神經(jīng)不良反射，抑制交感神經(jīng)興奮，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定（二）藥物選擇全身麻醉：鎮(zhèn)靜+抗膽堿藥，減少分泌椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜為主，安定腹、盆腔手術(shù)抗迷走反射?？鼓憠A藥心臟病人，避免心率增快。莨菪，長托老、弱鎮(zhèn)靜減少，輕、壯、鎮(zhèn)靜增加麻醉前30—60分鐘肌肉注射（三）常用藥物第三節(jié)全身麻醉藥物經(jīng)呼吸道、靜脈、肌肉進(jìn)入體內(nèi)作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生抑制表現(xiàn)神志消失、全身無痛、遺忘、反射抑制及一定程度肌肉松弛。（一）吸入麻醉藥（二）靜脈麻醉藥（三）肌肉松弛藥（四）麻醉鎮(zhèn)痛藥一、全身麻醉藥（一）吸入麻醉藥-1（MAC)吸入麻醉藥物強(qiáng)度以最低肺泡有效濃度表示(minimumalvrolarconcentration,MAC).MAC反映麻醉藥的效能，MAC越小，效能越強(qiáng),MAC是指吸入麻醉藥在一個大氣壓下,與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不搖頭、四肢無運(yùn)動反應(yīng)時的最低肺泡濃度。（一）吸入麻醉藥-2(理化特性）吸入過程：呼吸道-肺泡-血液-腦組織。（氣-血-油）吸入麻藥強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)成正比（脂溶性）。系數(shù)高、強(qiáng)度大、MAC則越小。吸入麻藥可控性與血/氣分配系數(shù)相關(guān)。系數(shù)越低，在肺泡-血液-腦組織的分壓容易達(dá)平衡，中樞神經(jīng)內(nèi)濃度越易控制，誘導(dǎo)和蘇醒快。（一）吸入麻醉藥-3（影響因素）影響肺泡藥物濃度（FA)的因素：通氣效應(yīng)、濃度效應(yīng)、心輸出量CO、血/氣分配系數(shù)：代謝與毒性：吸入藥脂溶性大，主要經(jīng)呼吸排除，小部分代謝后經(jīng)腎排除。主要代謝場所在肝臟，細(xì)胞色素P450是重要的氧化代謝酶。代謝過程與代謝產(chǎn)物對肝腎有影響。代謝率越低，其毒性越小。常用吸入麻醉藥氧化亞氮：笑氣，毒性小、效能低（50-70%）安氟醚：效能強(qiáng)、對中樞、心臟有抑制。（0.5-2%）異氟醚：效能強(qiáng)、對腦，心抑制輕。（0.5-2%）

七氟醚：效能較強(qiáng)（1.5-2.5%）地氟醚：效能弱，毒性小，需要特殊揮發(fā)罐。（二）靜脈麻醉藥靜脈-血液-中樞，誘導(dǎo)快、無刺激、無污染。

常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉氯安酮依托咪酯咪達(dá)唑侖異丙酚常用劑量硫噴妥鈉：誘導(dǎo)4-6mg/kg;控制驚厥1-2mg/kg氯胺酮:誘導(dǎo)1-2mg/kgiv;5-10mg/kgim依托咪酯:誘導(dǎo)0.15-0.3mg/kg咪達(dá)唑侖:誘導(dǎo)0.1mg/kg異丙酚:誘導(dǎo)1.0-2.5mg/kg;維持6-10mg/kg.h門診手術(shù)2mg/kg.h（三）肌肉松弛藥作用機(jī)制：神經(jīng)-肌肉結(jié)合部，干擾神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。機(jī)制分類：去極化肌松藥；琥珀膽堿為代表非去極化肌松藥：筒箭毒堿為代表去極化肌松藥：使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；肌松前有肌束顫動；膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其肌松作用，反而增強(qiáng)。非去極化肌松藥：阻滯神經(jīng)-肌肉接頭部位，占據(jù)后膜Ach受體.肌松前無肌束顫動；膽堿酯酶抑制藥能拮抗其肌松作用。常用肌松藥筒箭毒堿琥珀膽堿：1-2mg/kgiv泮庫溴銨（攀龍):0.1-0.15mg/kg維庫溴銨（萬可松）:0.1-0.15mg/kg阿端/愛可松:0.6-1.2mg/kg阿曲庫銨（卡肌寧）:0.15-0.2mg/kg應(yīng)用肌松藥注意事項應(yīng)用肌松藥，必須行氣管插管，控制通氣肌松藥無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，不能單獨(dú)應(yīng)用琥珀膽堿引起血鉀高、眼壓高。禁用于燒傷、截癱、青光眼、顱高壓重癥肌無力，禁用非去極肌松藥哮喘禁用箭毒低溫、吸入麻藥增強(qiáng)延長肌松作用（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡:5-10mgim哌替定:50mg或1mg/kgim芬太尼:2-5ug/kg瑞芬太尼:0.025-1ug/kg.min舒芬太尼:0.25-0.5ug/kg二、麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)和應(yīng)用麻醉呼吸器回路系統(tǒng)蒸發(fā)器氣源：氧、空、笑氣三、氣管內(nèi)插管術(shù)endotrachaelintubation

保持呼吸道通暢，有效人工通氣吸入麻醉藥物急救、復(fù)蘇。（一）經(jīng)口腔明視插管Injurytotheteethortoothdislodged:BladeusedimproperlyActsoftly,correctlyNotusebladeasaleverontheteethteethepiglottis插管成功確認(rèn)壓胸，導(dǎo)管口有氣流通氣，雙側(cè)胸起伏，聽呼吸音導(dǎo)管，吸氣清亮、呼氣白霧自主呼吸，呼吸囊張縮監(jiān)測，ETCO2,顯示圖形（二）經(jīng)鼻腔盲探插管經(jīng)鼻腔盲探插管A.DifferentApproachtoAirwaymanagementEndotrachealIntubationLaryngealMaskAirwayFiber-opticLaryngoscopeLightedstylet(lightwand)Intubatorylaryngoscope(LMA)laryngoscopeFailureordifficultyoftrachealIntubation:Bodyweight-obesityRecedingmandibleHead&Neck&Jawmovement(distance)BuckteethretrudingCausationsDistancebetweenmandibleandthyroidnotchStiffNeckbackTrachealIntubationfordifficultairwayFiberopticlaryngoscopy

Lightedstylet(lightwand)

LaryngealMaskAirway

SpeciallaryngoscopeTechniques（三）氣管內(nèi)插管并發(fā)癥粗暴致牙損傷、口咽鼻黏膜損傷、下頜脫位淺麻嗆咳、屏氣、喉氣管痙攣、心率快、血壓高、迷走反射心率減慢、甚至心停。導(dǎo)管扭折氣道梗阻、過粗喉頭水腫導(dǎo)管太深入一側(cè)支氣管、缺氧、術(shù)后肺不張；導(dǎo)管過淺脫出。

TrachealmucosainjuryorischemiaHigh-pressureBallooncuffpressuretoomuchUselow-pressureendotrachealtubecuff四、全身麻醉實施（一）全身麻醉誘導(dǎo)(開始-插管）吸入誘導(dǎo)法：開放點(diǎn)滴法面罩吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法（二）全身麻醉維持吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合麻醉藥維持：全靜脈復(fù)合TIVA靜--吸復(fù)合（三）全身麻醉深度判斷以乙醚麻醉分期為代表,適應(yīng)其他全麻第一期（鎮(zhèn)痛期）：麻醉開始—意識消失，不宜手術(shù)第二期（興奮期）：皮層抑制—皮下興奮，禁手術(shù)

第三期（手術(shù)麻醉期）：皮下中樞抑制一級：實施一般手術(shù)二級：可進(jìn)行腹腔手術(shù)三級：可進(jìn)行刺激大的手術(shù)四級：應(yīng)減淺麻醉第四期（延髓麻醉期）：延髓中樞抑制，呼吸停、循環(huán)停全身麻醉全麻要求：意識喪失、遺忘、疼痛消失、反射抑制、肌肉松弛，血流動力無明顯抑制使用藥物：包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松術(shù)中知曉：無痛、無動，但知道術(shù)中一切。臨床判斷：血壓、呼吸、脈搏、眼征深度控制：調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松臨床常用麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)byanalysisofelectroencephalogramBispectralindex(Bis)BIS-Value85-100:NormalstateBIS-V