醫(yī)院講課貧血的診治

內容貧血的定義貧血的分類臨床表現診斷治療第一頁，共四十九頁。

貧血（Anemia)是指人體外周血紅細胞容量減少，即單位容積內血紅蛋白（HB）、紅細胞（RBC）和／或紅細胞比積（HCT)低于同性別、同年齡和地區(qū)的正常參考值下限貧血不是一種疾病明確病因很重要

定義第二頁，共四十九頁。

紅細胞（RBC）血紅蛋白（Hb)成年男性(4.0~5.5)×1012/L120~160g/L成年女性(3.5~5.0)×1012/L110~150g/L

新生兒(6.0~7.0)×1012/L170~200g/L

參考值第三頁，共四十九頁。成年男性：Hb＜120g/L成年女性：Hb＜110g/L妊娠時：Hb＜100g/L我國的貧血標準第四頁，共四十九頁。＊最能反映貧血本質的是Hb，因為紅細胞的主要功能是由血紅蛋白來執(zhí)行的＊判斷貧血時，注意“假陽性”及“假陰性”

結果都是相對的，與血容量有關。有脫水或血液濃縮時，HB相對升高，即使有貧血也難以發(fā)現；血容量增加或血液稀釋時，HB相對降低，可使正常人被誤診為貧血＊嬰幼兒、兒童、孕婦HB較正常人低＊高原地區(qū)居民：HB高判斷貧血注意第五頁，共四十九頁。貧血的分級程度Hb臨床癥狀輕度90~120g/L無中度60~90g/L較重活動重度30~60g/L輕微活動極重度<30g/L休息時有癥狀，常伴貧血性心臟病第六頁，共四十九頁。貧血的分類按紅細胞形態(tài)分類按骨髓增生程度分類根據病因和發(fā)病機理分類第七頁，共四十九頁。

按紅細胞形態(tài)分類類型ＭCV（fl)80~100ＭCHC(%32~35常見疾病大細胞性貧血＞100

32~35巨幼細胞貧血、MDS、肝病正常細胞性貧血

80~100

32~35溶血性貧血急性失血性貧血小細胞低色素性貧血單純小細胞性貧血＜80

＜80＜3232~35IDA、海洋性貧血MDS－RASCDA、風濕、肝病第八頁，共四十九頁。正細胞性貧血第九頁，共四十九頁。按骨髓增生程度分類類型常見疾病增生性貧血IDA、MDS、溶貧增生不良性貧血AA、純紅再障第十頁，共四十九頁。增生性不良性貧血增生性貧血第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。根據病因和發(fā)病機理分類一、紅細胞生成減少性貧血

1.造血干細胞異常所致貧血

AA2.造血調節(jié)異常所致貧血骨髓基質細胞受損所致貧血：骨髓壞死、MF造血調節(jié)因子異常所致貧血：腎性貧血、甲減、慢性病性貧血造血細胞凋亡亢進所致貧血：PNH、AA3.造血原料不足或利用障礙所致貧血：MA;IDA二、紅細胞破壞過多性貧血三、失血性貧血第十三頁，共四十九頁。

病因和發(fā)病機理分類病因及發(fā)病機理臨床疾病形態(tài)學1．紅細胞生成減少⑴HSC增生和分化異常AA、MDS正細胞性貧血⑵骨髓被異常組織浸潤白血病、MM、轉移癌正細胞性貧血⑶細胞成熟障礙MA、IDA、MDS－RAS大細胞性貧血小細胞性貧血2．紅細胞破壞過多⑴紅細胞內在缺陷紅細胞膜異常（PNH、遺傳性球形紅細胞增多癥）紅細胞酶缺陷（G－6－PD缺乏）血紅蛋白異常（Hb病、海洋性貧血）正細胞性貧血小細胞性貧血⑵紅細胞外在因素免疫性溶血性貧血機械性溶血性貧血正細胞性貧血3．失血急性失血后貧血慢性失血性貧血正細胞性貧血小細胞性貧血第十四頁，共四十九頁。※形態(tài)學簡單、對大、小細胞性貧血價值較大，但對正細胞性貧血無法分類※骨髓增生程度分類僅能將AA分出※病因分類僅適用于單病因，對于多種病因引起的則無法鑒別分類的優(yōu)缺點第十五頁，共四十九頁。貧血的臨床表現影響貧血臨床表現的因素一般表現呼吸、心血管系統(tǒng)表現中樞神經系統(tǒng)表現消化系統(tǒng)表現泌尿、生殖系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)血液與免疫系統(tǒng)及其他第十六頁，共四十九頁。貧血的病理生理學基礎是血液攜氧能力的下降影響貧血臨床表現的因素有：①貧血的程度②貧血的速度③機體對缺氧的適應和代償能力④機體的活動程度⑤重要臟器的功能情況

（一）影響貧血臨床表現的因素第十七頁，共四十九頁。

※最常見和最早期的表現是疲乏、困倦、軟弱無力

※皮膚粘膜蒼白是最主要的體征

※影響因素（膚色、溫度、水腫）

※嚴重貧血可有低熱（二）一般表現第十八頁，共四十九頁。

※癥狀：活動后心悸、氣短最常見；嚴重時心絞痛、呼吸困難

※體征：心率增快，心搏有力；部分心臟擴大，有雜音

※心電圖：ST降低，T波低平

※治療反應：貧血糾正后可恢復（三）呼吸、心血管系統(tǒng)表現第十九頁，共四十九頁。＊頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴眼花、嗜睡及注意力不集中＊嚴重時有暈厥＊VitB12缺乏時有感覺及運動異常（四）中樞神經系統(tǒng)表現第二十頁，共四十九頁。腹脹、納差、惡心、食欲減退IDA可有吞咽異物感、異食癖、反甲伴溶血時有黃疸或肝脾腫大巨幼細胞性貧血時有舌炎、舌乳頭萎縮（五）消化系統(tǒng)表現第二十一頁，共四十九頁。蛋白尿、夜尿增多水腫月經增多（六）泌尿生殖系統(tǒng)第二十二頁，共四十九頁。（七）內分泌系統(tǒng)孕婦分娩大出血致垂體缺血壞死（席漢）長期貧血致內分泌紊亂（甲狀腺、腎上腺、胰腺）第二十三頁，共四十九頁。（八）血液、免疫系統(tǒng)及其他引起貧血的血液病的表現紅細胞的免疫功能改變皮膚干燥、毛發(fā)干枯、反甲創(chuàng)口愈合慢第二十四頁，共四十九頁。明確是否貧血明確貧血的類型和程度最重要的－－明確病因診斷第二十五頁，共四十九頁。病史詢問體格檢查實驗室檢查診斷方法第二十六頁，共四十九頁。貧血的時間、速度、程度、并發(fā)癥、誘因治療反應情況飲食營養(yǎng)，生活習慣、環(huán)境中毒物及放射性物質接觸史失血、月經史家族史及慢性病情況（一）病史詢問第二十七頁，共四十九頁。貧血對各系統(tǒng)的表現

皮膚、粘膜顏色、胸骨壓痛、甲床變化及感覺異常等……貧血的伴隨表現出血、黃疸、肝、脾、淋巴結腫大

（二）體格檢查第二十八頁，共四十九頁。1.血液檢查2.骨髓檢查3.病因與發(fā)病機制檢查（三）實驗室檢查診斷貧血及其病因的主要依據第二十九頁，共四十九頁。1．血液分析

Hb、RBC最常用、最可靠據MCV、MCHC或MCH進行形態(tài)學分類2．網織紅細胞（Ret）了解骨髓紅系增生情況作為貧血療效判斷的指標3．外周血細胞形態(tài)檢查紅細胞形態(tài)學改變?yōu)樵\斷提供十分重要的依據血液檢查第三十頁，共四十九頁。＊小細胞、中心淡染區(qū)擴大－－－IDA＊巨幼紅細胞－－－巨幼細胞貧血＊球形紅細胞－－－遺傳性球形紅細胞增多癥＊靶形紅細胞－－－海洋性貧血＊淚滴樣紅細胞－－－MF＊緡錢狀排列紅細胞－－－MM形態(tài)學改變第三十一頁，共四十九頁。紅細胞大小異常第三十二頁，共四十九頁。紅細胞形態(tài)異常橢圓形紅細胞靶形紅細胞球形紅細胞正常紅細胞第三十三頁，共四十九頁。鐮形紅細胞畸形紅細胞口形紅細胞棘形紅細胞第三十四頁，共四十九頁。紅細胞形態(tài)不整淚滴形紅細胞紅細胞形態(tài)不整紅細胞緡錢狀排列第三十五頁，共四十九頁。染色反應異常第三十六頁，共四十九頁。紅細胞結構異常第三十七頁，共四十九頁。任何原因不明的貧血均應進行骨髓檢查，包括穿刺涂片、活檢印片及病理學檢查。必要時作組化染色、免疫學及染色體檢查骨髓檢查第三十八頁，共四十九頁。第三十九頁，共四十九頁。溶血可作有關溶血試驗

AIHA：抗人球蛋白試驗（Coombstest）

PNH：酸溶血試驗（Ham`stest）

遺傳性貧血：G-6PD、PKIDA：鐵染色MA：葉酸、維生素B12腎功衰竭：BUN、Cr甲減:T3、T4、TSH其他檢查如尿、糞、生化、放射學、內窺鏡檢查等病因與發(fā)病機制檢查第四十頁，共四十九頁。對癥治療：減輕貧血對機體的影響對因治療：針對貧血的發(fā)病機制

治療第四十一頁，共四十九頁。除去病因藥物治療輸血脾切除骨髓移植（BMT）治療措施第四十二頁，共四十九頁。除去病因

貧血治療的首要原則，病因不清除，僅對貧血作對癥治療，效果差，易復發(fā)，且對部分患者可掩蓋原發(fā)病，導致嚴重后果

第四十三頁，共四十九頁。

不同的貧血需用不同的藥物進行治療，沒有一種藥物對所有的貧血都有效果，盲目用藥會使病情復雜化，影響最終的治療效果藥物治療第四十四頁，共四十九頁。

．鐵劑：治療IDA

．葉酸、VitB12：巨幼細胞貧血．腎上腺皮質激素：AIHA，AA部分有效．VitB6：MDS－RAS

．雄激素：AA、CDA

．EPO：腎性貧血、惡性腫瘤引起的貧血常用的藥物第四十五頁，共四十九頁。貧血對癥治療的措施嚴格掌握適應癥（慢性貧血Hb<60g/L）傳播疾病，輸血反應，加重溶血主要用于大量失血及嚴重慢性失血對于溶血，一般不用輸血糾正貧血（因為會加重溶血）

輸血第四十六頁，共四十九頁。主要用于先天性、遺傳性貧血性疾病，如球形紅細胞增多癥等，亦可用于