醫(yī)院微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的留取及質(zhì)量保證

微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的留取及質(zhì)量保證2023/1/18第一頁，共二十七頁。臨床微生物室概論臨床微生物實(shí)驗(yàn)室：當(dāng)代的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的功能不僅是檢驗(yàn)的場所，更是與臨床感染疾病的流行病史結(jié)合、建立、分離、鑒定樣品中病原微生物的方法學(xué)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，開展本單位的耐藥檢測，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥和目標(biāo)用藥提供參考依據(jù)；結(jié)合臨床需要開展科學(xué)研究，不斷建立滿足臨床工作所需的現(xiàn)行有效的檢驗(yàn)項(xiàng)目，淘汰陳舊的、無用的或錯誤的微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目；追溯傳代源，降低醫(yī)院感染率的機(jī)構(gòu)。第二頁，共二十七頁。臨床微生物室的工作病原微生物檢測，明確診斷抗菌藥物敏感試驗(yàn)，協(xié)助治療，預(yù)后評估耐藥菌檢測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測院感偵查2023/1/18第三頁，共二十七頁。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室42023/1/18第四頁，共二十七頁。微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的留取及質(zhì)量保證微生物標(biāo)本的留取微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制2023/1/18第五頁，共二十七頁。正確的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果1、標(biāo)本的正確留取2、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的保證3、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的正確理解第六頁，共二十七頁。血標(biāo)本和骨髓標(biāo)本指征：寒戰(zhàn)、發(fā)熱或體溫過低、皮疹（粘膜出血）、肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛、神志昏迷或休克。當(dāng)患者高度考慮為血流感染，但外周血培養(yǎng)連續(xù)多次陰性時可以考慮做骨髓培養(yǎng)。時間：患者寒戰(zhàn)前、寒戰(zhàn)時、或寒戰(zhàn)后一小時內(nèi)采血；使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血液做培養(yǎng)（心內(nèi)膜炎除外）。采集：嚴(yán)格執(zhí)行“三步消毒法”乙醇擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；碘酊作用30s或碘伏作用90s以上，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑3cm以上；70%乙醇脫碘待干。70%乙醇擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60s后用無菌紗布或無菌棉簽清除殘余乙醇。用注射器穿刺采血后，直接注入血培養(yǎng)瓶，或嚴(yán)格按血培養(yǎng)瓶廠家推薦的方法采血，接種到血瓶后，輕輕顛倒混勻，防止血液凝固，成人采血5-10ml/瓶（成人）為最佳。嬰幼兒采血量為全血量的1%（1-2ml);骨髓采集量一般為1-2ml。如果不能立即送到微生物室，自動化儀器配套的血培養(yǎng)瓶可臨時室溫保存，切勿冷藏。第七頁，共二十七頁。院內(nèi)獲得性感染：入院48小時后，多由耐藥的微生物引起致病微生物：細(xì)菌（90％）、真菌、病毒、支原體、衣原體等ICU常見致病微生物：陽性球菌感染增加、真菌感染增多銅綠假單胞不動桿菌金葡菌真菌不同感染部位常見致病菌：尿路：大腸桿菌、腸球菌傷口：葡萄球菌、大腸桿菌呼吸系統(tǒng)；G-多見，近年球菌增多腹腔感染：多混有厭氧菌長期應(yīng)用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多見血流感染常見病原體2023/1/18第八頁，共二十七頁。陽性報告一級報告（初步報告）：報告臨床陽性并涂片二級報告（補(bǔ)充報告）：初步鑒定結(jié)果和直接藥敏三級報告（終報告）：菌種名稱和標(biāo)準(zhǔn)藥敏結(jié)果陰性報告“血培養(yǎng)經(jīng)xx天培養(yǎng)陰性”血培養(yǎng)報告2023/1/18第九頁，共二十七頁。PerformvenipuncturePlaceAdaptercapobtain8-10mlofbloodSkinPreparationORBottlePreparation2023/1/18第十頁，共二十七頁。全自動血培養(yǎng)檢測原理2023/1/18第十一頁，共二十七頁。2023/1/18第十二頁，共二十七頁。一套兩套三套采血份數(shù)Cockerill,CID2004研究表明：一套血培養(yǎng)選擇1個需氧瓶和1個厭氧瓶組合檢測出的葡萄球菌、腸桿菌科菌中某些菌和厭氧菌比一對需氧瓶多。2023/1/18第十三頁，共二十七頁。在發(fā)熱開始的24h內(nèi)進(jìn)行血培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。同時經(jīng)2個獨(dú)立部位抽取血標(biāo)本，此結(jié)果比單一部位的血培養(yǎng)更有臨床意義。除新生兒外，不建議只進(jìn)行單套血培養(yǎng)（II級）。48-96h后評估治療效果，再次血培養(yǎng)不能單取1套，必須同時抽取2套標(biāo)本（II級）。但對懷疑血管內(nèi)的感染，應(yīng)該間隔一段時間區(qū)不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷持續(xù)性菌血癥（II級）。成人：任何時候，絕對不能只送一瓶！指南中強(qiáng)調(diào)：血培養(yǎng)至少送2套CritCareMed2008Vol.36.No.4：CLSI指南：英國指南2023/1/18第十四頁，共二十七頁。導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染：診斷依據(jù)：導(dǎo)管培養(yǎng)、導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)為同一種菌。除感染癥狀外還要滿足以下某一條件：5cm導(dǎo)管尖端，半定量培養(yǎng)陽性（>15CFU），或者定量培養(yǎng)陽性（>100CFU)，同時從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；同時從CVCs、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，CVCs所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間比外周血早2小時以上。標(biāo)本送檢：1）、導(dǎo)管：用75%乙醇清潔導(dǎo)管周圍皮膚，無菌手續(xù)移動導(dǎo)管，剪取導(dǎo)管尖端5cm，直接置入無菌容器中，盡快送檢。2）、經(jīng)外周靜脈穿刺采血>=1套；從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜采血1套；二者采血的時間接近（建議<=5min)常見菌：凝固酶陰性葡萄球菌。如果僅導(dǎo)管血報陽則不能確定CRBSI，但為金葡或念珠菌時，且沒有其他任何部位感染癥狀時首先考慮CRBSI。第十五頁，共二十七頁。腦脊液指征：發(fā)熱等全身性感染癥狀；顱內(nèi)壓升高癥狀，小兒前囟飽滿等；腦膜刺激癥；神經(jīng)麻痹癥；腦脊液變化;新生兒和嬰兒發(fā)熱、抽搐或伴嘔吐等癥狀；一些腦膜疾病等。時間：懷疑腦膜炎時應(yīng)立即采集腦脊液，最好是應(yīng)用抗生素之前。注意事項(xiàng)：最好在抗生素治療之前；穿刺過程嚴(yán)格無菌操作防止污染；如果只采集一管，應(yīng)先送至細(xì)菌室；不需加抗凝劑或防腐劑；做腦脊液培養(yǎng)同時建議做血培養(yǎng)；禁止使用腦室引流液代替穿刺的腦脊液。送檢時應(yīng)保溫如檢查病毒，則應(yīng)將裝腦脊液管的容器放入冰塊中。第十六頁，共二十七頁。2023/1/18第十七頁，共二十七頁。胸腹水、膽汁指征：胸水：伴有胸痛、發(fā)熱、胸腔積液（根據(jù)抽出的液體的外觀分為混濁、乳糜性、血性和膿性）結(jié)核性、細(xì)菌性胸膜炎，真菌引起的胸腔積液，胸腔積膿。腹水：結(jié)核性腹膜炎、肝硬化腹水合并感染，胃腸穿孔，盆腔積液，腹壁膿腫。膽汁：腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌緊張、膽囊去深呼吸時有觸痛，即Murphy征陽性、中毒或休克，常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、尿少且黃。采集：手術(shù)中或B超介導(dǎo)下穿刺。（膽汁僅手術(shù)中留?。┳⒁馐马?xiàng)：無菌操作留取標(biāo)本；標(biāo)本量一般為5-10ml，不能用拭子蘸??；可在容器中加入少量滅菌肝素，或?qū)?biāo)本直接注入血培養(yǎng)瓶中。第十八頁，共二十七頁。2023/1/18第十九頁，共二十七頁。痰、肺泡灌洗液標(biāo)本肺泡灌洗液BAL：應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，采集肺泡表面襯液進(jìn)行微生物、免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)檢查的方法。用于下呼吸道疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后評估。指征：發(fā)熱、咳嗽、和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，時采集其他類型的下呼吸道標(biāo)本，例如纖支鏡灌洗液、纖支鏡刷出物、氣管穿刺痰、肺穿刺活檢物或吸出物送檢。時間和頻率：用用抗生素之前采集；最好清晨采集；建議一個檢驗(yàn)周期（4天）只送一次，不建議24小時多次送檢；懷疑分枝桿菌感染時，應(yīng)連續(xù)送檢三天清晨痰。采集方法：1.自然咳痰法，留取前清潔口腔，然后咳深部痰至戴蓋的無菌痰杯內(nèi)，蓋好蓋子盡快送檢。2.用纖支鏡或吸痰器吸痰或經(jīng)胸壁穿刺取痰等特殊方法取痰。常見菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡塔布蘭罕菌、肺炎克雷伯及其他一些條件致病菌。第二十頁，共二十七頁。2023/1/18第二十一頁，共二十七頁。鼻咽拭子標(biāo)本咽部存在多種細(xì)菌，在機(jī)體免疫力低下時，可以導(dǎo)致上呼吸道化膿性病變，如化膿性鏈球菌、隱秘桿菌等可導(dǎo)致化膿性咽峽炎和扁桃體炎。注意事項(xiàng)：應(yīng)用抗生素治療之前；標(biāo)本采集前數(shù)小時不能用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部；應(yīng)準(zhǔn)確采取病變部位，避免觸及舌、口粘膜，以防污染；采集扁桃體標(biāo)本時，應(yīng)采集扁桃體上化膿點(diǎn)。2023/1/18第二十二頁，共二十七頁。2023/1/18第二十三頁，共二十七頁。消化道標(biāo)本感染性腹瀉：由細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲及蠕蟲等，經(jīng)口腔進(jìn)入消化道后在一定條件下引起的腸粘膜炎癥，或吸收或分泌功能障礙導(dǎo)致排便次數(shù)增多，同時伴隨糞便性狀改變，腹脹、腹痛等在所有導(dǎo)致腹瀉的因素中只有細(xì)菌感染性腹瀉才需要做細(xì)菌培養(yǎng)。大便常規(guī)白細(xì)胞數(shù)>5/HP，水樣便，近期未使用抗生素?zé)o經(jīng)常腹瀉史，存在不潔食物食入可能。常見的腸道致病菌為：霍亂弧菌、沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、產(chǎn)毒素腸桿菌、金黃色葡萄球菌、難辨梭菌、空腸彎曲菌等。標(biāo)本留?。河脽o菌棉拭子挑取粘液膿血部分直接，或放在無菌杯內(nèi)送檢，不能使用有吸水性的容器。2023/1/18第二十四頁，共二十七頁。2023/1/18第二十五頁，共二十七頁。膿性標(biāo)本膿是組織炎癥過程中形成的濃稠或稀薄的滲出物，其