SEMI的再灌注策略

STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黃克鈞河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命治療開(kāi)始時(shí)間決定再灌注治療的獲益程度

溶栓治療就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間直接PCI

就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間（數(shù)據(jù)來(lái)自GRACE注冊(cè)研究）就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間(min)就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(min)6個(gè)月死亡率（%）6個(gè)月死亡率（%）一、院前急救

AMI癥狀的早期識(shí)別迅速呼叫120或其他醫(yī)療急救系統(tǒng)早期一般處理（吸氧、嗎啡、阿司匹林等）心跳驟停者早期心肺復(fù)蘇、高級(jí)生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化標(biāo)志物結(jié)果）STEMI癥狀發(fā)作呼叫120120派遣120急救12導(dǎo)心電圖如可能則行院前溶栓(最好≤30min)病人分檢無(wú)PCI條件院內(nèi)溶栓Door-to-needle≤30min院間轉(zhuǎn)運(yùn)PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目標(biāo)癥狀發(fā)作后5min120調(diào)度1min現(xiàn)場(chǎng)急救8min內(nèi)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)院前溶栓：急救-溶栓時(shí)間≤30min全部缺血時(shí)間：120min以?xún)?nèi)**黃金時(shí)間為最初60minSTEMI院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程入院前溶栓治療NS直接PCI入院前溶栓治療AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要終點(diǎn):死亡或再發(fā)心?；蜃渲?年時(shí)死亡入院前溶栓治療直接PCILog秩檢驗(yàn)：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓治療無(wú)再灌注措施USIC2000研究:≤3小時(shí)入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小時(shí)入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注冊(cè)研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小時(shí)再灌注>2小時(shí)時(shí)間（天）時(shí)間（天）累積死亡率累積死亡率二、再灌注治療策略的選擇及評(píng)價(jià)

PCIvs.溶栓直接PCI補(bǔ)救PCI易化PCI延遲PCILancet2003;361:13–2023RCTs薈萃分析結(jié)果（n=7739)

PCIvs.溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)行直接接PCIvs就地溶栓5RCTs*薈萃分析結(jié)結(jié)果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2試驗(yàn)30天死亡率比比較溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94––104發(fā)病早期（（≤3h)來(lái)院不適合介入入治療導(dǎo)管室占用用/無(wú)導(dǎo)管室血管入路困困難無(wú)法到達(dá)技技術(shù)熟練的的介入中心心介入治療會(huì)會(huì)有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)距離過(guò)過(guò)長(zhǎng)DoortoBalloon時(shí)間>90minPCI開(kāi)始時(shí)間比比溶栓延遲遲>1h技術(shù)熟練的的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥≥75例/年手術(shù)組直接接PCI經(jīng)驗(yàn)≥36例/年DoortoBalloon時(shí)間<90min高危STEMI心源性休克克Killip≥3級(jí)溶栓禁忌證證尤其是顱內(nèi)內(nèi)出血高危危者發(fā)病>3h來(lái)院診斷有疑問(wèn)問(wèn)首選溶栓首選PCI直接PCI（PrimaryPCI）定義AMI發(fā)病12h內(nèi)對(duì)IRA行PCI，未經(jīng)溶栓栓治療高危患者獲獲益明顯≥75歲OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就診時(shí)心功功能KillipⅡ～Ⅳ級(jí)前壁STEMI急性期僅擴(kuò)擴(kuò)張IRA血流動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)定者者需IABP支持心源性休克克者因挽救救生命需要要可同臺(tái)行行完全血運(yùn)運(yùn)重建急診植入支支架效果優(yōu)優(yōu)于單純PTCA補(bǔ)救PCI（RescuePCI）定義對(duì)溶栓治療療后仍未開(kāi)開(kāi)通的冠脈脈行PCI溶栓后45~60min如無(wú)冠脈開(kāi)開(kāi)通征象可可行補(bǔ)救PCI，旨在使IRA再通、挽救救心肌、改改善梗塞區(qū)區(qū)愈合RESCUE試驗(yàn)Circulation1994;90:2280-2284隨機(jī)對(duì)照試試驗(yàn)首次前壁心心梗且溶栓栓失敗病人人補(bǔ)救PTCA(n=78)Vs保守治療(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728無(wú)事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT試驗(yàn)英國(guó)多中心心隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)（n=427）AMI發(fā)病6h之內(nèi)溶栓，，溶栓90min后ST段下降<50%者分3組溶栓治治療療失失敗敗補(bǔ)救救PCI:可行!介入治治療療保守治治療療事件數(shù)數(shù)/樣本本量量00.511.522.53相對(duì)危危險(xiǎn)險(xiǎn)（（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012總體死亡/再發(fā)心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定義發(fā)病12h內(nèi)有計(jì)劃的PCI，且在PCI前行血栓解聚聚治療，以減減少就醫(yī)至直直接PCI之間時(shí)間的延延擱所帶來(lái)的的影響術(shù)前提高血管管開(kāi)通率有助助改善PCI成功率和臨床床療效為藥物治療和和PCI的協(xié)同提供橋橋梁，可能有有應(yīng)用前景早期試驗(yàn)（BRAVE、PACT）為陰性結(jié)果果大規(guī)模隨機(jī)對(duì)對(duì)照研究ASSENT-4的結(jié)果令人失失望ASSENT-4PCI研究90天隨訪(fǎng)結(jié)果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延遲PCI（DelayedPCI）Openarteryhypothesis與藥物治療相相比，延期PCI開(kāi)通已閉塞的的梗死動(dòng)脈可可使死亡、再再次心?；騃V級(jí)心衰復(fù)合終終點(diǎn)下降主要終點(diǎn):死亡、心?；騈YHAIV級(jí)心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)PCI支架治療n=1082藥物治療n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影顯示IRA完全閉塞(血流TIMI0~1級(jí))符合高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn):LVEF<50%,和/或供血區(qū)較大的主要?jiǎng)用}近端閉塞排除標(biāo)準(zhǔn):NYHAIII~IV級(jí)心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影顯示明顯的左主干或三支血管病變，自發(fā)性心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)嚴(yán)重缺血隨機(jī)分組基線(xiàn):22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪(fǎng)3年,平均LVEF48%治療藥物:阿司匹林,有適應(yīng)證者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂藥(禁忌證除外)OAT研究設(shè)計(jì)HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要終點(diǎn)死亡、MINYHAIV級(jí)HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心臟生化標(biāo)志志物死亡NYHAIV級(jí)心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要終點(diǎn)OAT研究者的結(jié)論論對(duì)病情穩(wěn)定、、存在高危因因素且IRA閉塞者，于心心梗后3~28天(中位數(shù)8天)行介入治療,平均隨訪(fǎng)3年的長(zhǎng)期療效效并不優(yōu)于藥藥物治療與藥物治療相相比，PCI組再梗死有增增加趨勢(shì)，可可能與血栓栓栓塞致心肌損損傷及PCI損傷側(cè)支循環(huán)環(huán)有關(guān)對(duì)于OAT試驗(yàn)人群，更更加積極的二二級(jí)預(yù)防治療療措施（不包包括再血管化化）仍然是首首要選擇如何看待OAT結(jié)果？OAT與既往研究相相比的優(yōu)點(diǎn)PCI組同樣進(jìn)行了了優(yōu)化藥物治治療，且兩聯(lián)聯(lián)抗血小板治治療比例遠(yuǎn)高高于藥物治療療組PCI組成功病例中中72%應(yīng)用了IIb/IIIa拮抗劑OAT的不足和局限限PCI組成功率(達(dá)到TIMI3級(jí)血流)僅82%僅8%接受藥物洗洗脫支架治治療未達(dá)到完全全再血管化化(18%多支病變,僅7%干預(yù)非IRA)各中心PCI技術(shù)水平差差異較大(平均每中心心入選不足足10例)藥物組30d內(nèi)和30d后分別有3%和6%的病人交叉叉至PCI組從AMI發(fā)病到隨機(jī)機(jī)(PCI)的中位數(shù)時(shí)時(shí)間為8天隨訪(fǎng)率低（（2年為66%，3年為44％）PCI時(shí)機(jī)選擇:AMI發(fā)病72h~14d行PCI可能增高術(shù)中無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn),延期PCI在14d后實(shí)施可能提高PCI成功率和長(zhǎng)期療效三、藥物輔輔助治療氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗劑肝素/低分子肝素素Xa因子抑制劑劑氯吡格雷在在STEMI中的應(yīng)用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷300mg+75mgqd冠脈造影(2-8days)隨機(jī)分組安慰劑試驗(yàn)用藥30天臨床隨訪(fǎng)訪(fǎng)兩組均開(kāi)放放服用維持量量CLARITYTIMI-28試驗(yàn)隨機(jī)、雙盲盲、安慰劑劑對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)3491pts,年齡18-75歲，STEMI<12hrs試驗(yàn)設(shè)計(jì)NEJM2005;352:1179~1189主要終點(diǎn):SCA證實(shí)血流TIMI0/1級(jí)或SCA前死亡/再梗死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)溶栓和和ASA治療+氯吡格雷可可增加梗死死相關(guān)動(dòng)脈脈開(kāi)通率NEJM2005;352:1179~1189終點(diǎn)事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28試驗(yàn)30天臨床聯(lián)合合終點(diǎn)事件件心性死亡、、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2試驗(yàn)Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)隨機(jī)化后天天數(shù)(d)死亡、MI、中風(fēng)氯吡格雷減減少AMI患者缺血復(fù)復(fù)發(fā)事件(28d)中國(guó)國(guó)1250家醫(yī)醫(yī)院院參參加加的的多多中中心心、、隨隨機(jī)機(jī)、、雙雙盲盲臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)N=45851Lancet2005;366:1607––21入院院前前應(yīng)應(yīng)用用氯氯吡吡格格雷雷當(dāng)無(wú)無(wú)條條件件提提前前使使用用時(shí)時(shí)或不不太太可可能能進(jìn)進(jìn)行行外外科科手手術(shù)術(shù)時(shí)時(shí)應(yīng)盡盡早早使用用高負(fù)負(fù)荷荷劑劑量量氯氯吡吡格格雷雷ADMIRAL研究究GPIIb/IIIa抑制制劑劑治治療療可行行!Montalescotetal.NEJM2001安慰劑abc累積事事件率率（%）020%10隨機(jī)化化后時(shí)時(shí)間（（天））死亡/心梗/緊急TVR支架+阿昔單單抗支架+安慰劑劑直接PCI溶栓治療阿昔單抗抗治療療對(duì)STEMI死亡率率的影影響DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔單單抗更好對(duì)照藥藥更好比數(shù)比比（95%CI）薈萃分分析：：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研究隨訪(fǎng)3年的結(jié)結(jié)果：：GPI治療組組死亡亡/心梗率率下降降死亡或或心肌肌梗死死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔單抗阿昔單抗安慰劑安慰劑P=0.008P=0.052無(wú)事件件生存存盡早應(yīng)應(yīng)用IIb/IIIa受體拮拮抗劑劑!RELAx-AMI隨機(jī)對(duì)對(duì)照研研究(%)PCI術(shù)前PCI術(shù)后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急診室室;MBG:心肌灌灌注顯顯影分分級(jí)RCT的薈萃萃分析析依依諾肝肝素在在STEMI治療中中的作作用(n=27000)再發(fā)心梗梗依諾肝素素更好好UFH更好N=2713130天死亡總體0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依諾肝素素更好好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h適合溶溶栓醫(yī)生選選擇溶溶栓劑劑(TNK,tPA,rPA,SK)依諾肝肝素<75y:30mgIVbolusSC1.0mg/kgq12h(住院期期)≥75y:NobolusSC0.75mg/kgq12h(住院期期8天)肌酐清清除率率<30:1.0mg/kgq24h雙盲ASA30天主要要療效效終點(diǎn)點(diǎn):死亡或或非致致死性性MI30天主要要安全全終點(diǎn)點(diǎn):TIMI主要出出血事事件UFH60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用藥時(shí)時(shí)間:至少48h由醫(yī)生生決定定是否否延長(zhǎng)長(zhǎng)TIMI25研究設(shè)設(shè)計(jì)(48個(gè)國(guó)家家,674個(gè)中心心,N=20479)NEnglJMed.2006;354:1477-88RRPvalue0.920.110.67<0.00010.74.0008%

8%

33%26%UFHENOXTIMI25研究30天療效效終點(diǎn)點(diǎn)UFHENOX%Events主要出出血(致死性性+非致死死性)顱內(nèi)出出血ARD0.7%RR1.53P<0.0001ARD0.1%RR1.27P=0.14非致死死主要要出血血ARD0.4%RR1.39P=0.014TIMI25研究30天安全全終點(diǎn)點(diǎn)對(duì)今后后再灌灌注治治療的的建議議盡可能能早期期實(shí)施施院前前溶栓栓和抗抗血小小板治治療–由120或社區(qū)區(qū)醫(yī)療療體系系完成成(需要時(shí)時(shí)到家家庭實(shí)實(shí)施)血小板板IIb/IIIa拮抗劑劑應(yīng)在在急診診PCI前早期期使用用（急急診室室）建立PCI準(zhǔn)入制制度–確保院院內(nèi)綠綠色通通道、、導(dǎo)管管室全全天侯侯備臺(tái)臺(tái)、縮縮短開(kāi)開(kāi)通時(shí)時(shí)間、、提高高成功功率和和降低低并發(fā)發(fā)癥發(fā)發(fā)生率率加強(qiáng)對(duì)對(duì)抗栓栓輔助助藥物物的評(píng)評(píng)估和和新藥藥開(kāi)發(fā)發(fā)優(yōu)化再再灌注注策略略（如如易化化PCI）ThankyouForyourattention9、靜夜四四無(wú)鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中中黃葉葉樹(shù)，，燈下下白頭頭人。。。23:06:0823:06:0823:061/4/202311:06:08PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。1月-2323:06:0823:06Jan-2304-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。23:06:0823:06:0823:06Wednesday,January4,202313、乍見(jiàn)見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，，相悲悲各問(wèn)問(wèn)年。。。1月-231月-2323:06:0823:06:08January4,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國(guó)國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青青山山。。。。04一一月月202311:06:08下下午午23:06:081月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2023/1/423:06:0823:06:0804January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線(xiàn)線(xiàn)向前。。11:06:08下午午11:06下下午23:06:081月-239、沒(méi)有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功?。?。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒(méi)有有。。。23:06:0823:06:0823:061/4/202311:06:08PM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。1月月-2323:06:0823:06Jan-2304-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿(mǎn)滿(mǎn)，，留留一一份份不不足足，，可可得得無(wú)無(wú)限限完完美美。。。。23:06:0823:06:0823:06Wednesday,January4,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。1月-231月-2323:06:0823:06:08January4,202314、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。04一一月月202311:06:08下下午午23:06:081月月-2315、楚塞三湘接接，荊門(mén)九派派通。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、少年十五五二十時(shí)，，步行奪得得胡馬騎。。。2023/1/423:06:0923:06:0904January20